Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências

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Medicina ambulatorial aborda o cuidado de problemas comuns de saúde no âmbito da atenção primária, buscando praticidade e embasamento científico.Esta 4ª edição ampliou o escopo dos assuntos abordados, visando maior resolutividade e maior incorporação do conceito de qualidade em APS a partir de seus atributos de acesso, integralidade, longitudinalidade e coordenação dos cuidados, levando em consideração também a presença e o impacto crescente das multimorbidades.Escrito por um mix de médicos de família e comunidade e peritos de especialidades correlatas, segue tendência internacional e, pela primeira vez, para cada conduta terapêutica ou preventiva, é apresentado o nível de evidência que a apoia segundo o sistema GRADE, acompanhado por tabela online que explicita o preenchimento dos critérios utilizados na sua graduação.

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Capítulo 1 - Condições de Saúde da População Brasileira

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Medicina Ambulatorial

CAPÍTULO 1

Condições de Saúde da

População Brasileira

Bruce B. Duncan

Maria Inês Schmidt

Cesar G. Victora

Jarbas Barbosa

Especialmente a partir da criação do Sistema Único de Saúde

(SUS) e da adoção da Estratégia Saúde da Família, a mortalidade infantil caiu de forma impressionante. De 1980 a 2007, o coeficiente de mortalidade infantil reduziu-se de 83 por

1.000 nascidos vivos para 16 por 1.000.9

O censo de 2010 identificou 191 milhões de brasileiros, dos quais 48% se autodeclararam de cor ou raça branca, 43% parda, 8% negra, 1% amarela e 0,4% indígena.1 Estima-se que 20% dos brasileiros com 15 anos ou mais sejam analfabetos funcionais (<4 anos formais de escola, incluindo 9% de analfabetos).2 O produto interno bruto (PIB) per capita em

2011 era de R$21.252.3 O coeficiente Gini (zero significando distribuição de renda perfeitamente igual e um, o máximo de desigualdade)4 em 2012 era de 0,53,1 caindo de seu pico de 0,64 em 1991,5 o que reflete uma redução importante no abismo entre ricos e pobres brasileiros nas últimas duas décadas.4,6 Contudo, muito ainda precisa ser feito. Por exemplo, dados de 2007 estimam que os 20% mais ricos detinham

 

Capítulo 2 - O Sistema de Saúde no Brasil

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Medicina Ambulatorial

Pesquisa_Nacional_por_Amostra_de_Domicilios_anual/2011/

Sintese_Indicadores/sintese_pnad2011.pdf.

6. Neri MC, editor. De volta ao país do futuro: projeções, crise europeia e a nova classe média. Rio de Janeiro: FGV/CPS; 2012.

9. Maranhão AG, Vasconcelos AM, Porto D, França E. Mortalidade infantil no Brasil: tendências, componentes e causas de morte no período de 2000 a 2010. Saúde Brasil 2011: uma análise da situação de saúde e a vigilância da saúde da mulher. Brasília:

Ministério da Saúde; 2012. p. 163-82.

10. Victora CG, Aquino EML, do Carmo Leal M, Monteiro CA,

Barros FC, Szwarcwald CL. Maternal and child health in Brazil: progress and challenges. Lancet. 2011;377(9780):1863-76.

12. Barreto ML, Teixeira MG, Bastos FI, Ximenes RAA, Barata RB, Rodrigues LC. Successes and failures in the control of infectious diseases in Brazil: social and environmental context, policies, interventions, and research needs. Lancet.

 

Capítulo 3 - A Organização de Serviços de Atenção Primária à Saúde

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Seção I  >   Atenção Primária à Saúde no Brasil

[capturado em 26 ago. 2011]. Disponível em: http://portal. mec.gov.br/cne/arquivos/pdf/CES04.pdf.

18. Brasil. Ministério da Saúde. Ministério da Educação. Organização Pan-Americana da Saúde. Pró-Saúde: Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde

[Internet]. Brasília: MS; 2011 [capturado em 01 ago. 2011].

Disponível em: http://www.prosaude.org/.

19. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria Interministerial nº 1.802, de 26 de agosto de 2008 [Internet]. Brasília: MS; 2008 [capturado em 01 ago. 2011]. Disponível em: http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/portariainterm1802260808.pdf#_ blank.

Capítulo 3

A Organização de

Serviços de Atenção

Primária à Saúde

Silvia Takeda

Um sistema de saúde com forte referencial na atenção primária à saúde é mais efetivo, é mais satisfatório para a população, tem menores custos e é mais equitativo – mesmo em contextos de grande iniquidade social.

 

Capítulo 4 - Estratégia Saúde da Família

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Medicina Ambulatorial

2011]. Disponível em: http://www.bvs-sp.fsp.usp.br/tecom/ docs/1998/tan001.pdf.

41. World Health Organization. WHO guide to identifying the economic consequences of disease and injury [Internet]. Geneva: WHO; 2009 [capturado em 24 dez. 2011]. Disponível em: http://www.who.int/choice/publications/d_economic_ impact_guide.pdf.

45. Campbell SM, Roland MO, Buetow SA. Defining quality of care. Soc Sci Med. 2000;51(11):1611-25.

46. Takeda S, Talbot Y. Avaliar, uma responsabilidade. Ciênc

Saúde Coletiva. 2006;11(3):564-76.

49. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Atenção Básica. Monitoramento na atenção básica de saúde: roteiros para reflexão e ação [Internet].

Brasília: MS; 2004 [capturado em 15 ago. 2011]. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/roteiro_para_reflexao.pdf.

51. Starfield B. Uma estrutura para a medição da atenção primária [Internet]. In: UNESCO. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília:

 

Capítulo 5 - Prática da Medicina Ambulatorial Baseada em Evidências

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Medicina Ambulatorial

CAPÍTULO 5

Prática da Medicina

Ambulatorial Baseada em Evidências

Bruce B. Duncan

Maria Inês Schmidt

Maicon Falavigna

Médico e paciente se defrontam hoje com múltiplas opções diagnósticas, terapêuticas e preventivas as quais requerem escolha criteriosa que maximize benefício e minimize risco. Para tanto, foram desenvolvidos princípios, regras e informações de apoio à decisão clínica, sob o prisma do que vem sendo referido como medicina baseada em evidências (MBE),1 amplamente aplicáveis às outras áreas clínicas da saúde.

Medicina baseada em evidências é o uso consciente, explícito e judicioso das melhores evidências atuais disponíveis para a tomada de decisões acerca do cuidado com os pacientes.2

Isso exige ir além da fisiopatologia da doença e da experiência clínica (pessoal ou do serviço) ou da opinião de peritos (professores, palestrantes de congressos, autores de capítulos de livros-texto bem conceituados). Não exclui, portanto, a experiência e o conhecimento clínico, mas preconiza que estejam associados a evidências de investigações clínicas que expressam benefícios, riscos e custos.

 

Capítulo 6 - Aplicando Evidências em Decisões Clínicas: Conceitos Básicos de Epidemiologia Clínica

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Medicina Ambulatorial

31. Norheim O. Healthcare rationing-are additional criteria needed for assessing evidence based clinical practice guidelines?

BMJ. 1999;319(7222):1426-9.

32. Gray JAM. Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions. London: Churchill Livingstone; 2002.

33. Heller R. Evidence for population health. Oxford: Oxford

University Press; 2005.

34. Glasziou P, Haynes B. The paths from research to improved health outcomes. Evid Based Nurs. 2005;8(2):36-8.

35. Cook D, Wall R, Foy R, Akl E, Guyatt G, Schunemann H, et al. Changing behavior to apply best evidence in practice. In:

Guyatt G, Rennie D, Meade M, Cook D. Users’ guides to the medical literature: a manual for evidence-based clinical practice. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 721-42.

36. NHS Scotland. Educational Resources Clinical Governance

[Internet]. Edinburgh: NHS Scotland; 2007 [capturado em 08 ago. 2011]. Disponível em: http://www.clinicalgovernance. scot.nhs.uk/.

 

Capítulo 7 - Antropologia e Atenção Primária à Saúde

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Medicina Ambulatorial

2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes [Internet]. Edinburgh: SIGN; 2011 [capturado em 08 ago. 2011]. Disponível em: http://www.sign.ac.uk/guidelines/ fulltext/116/index.html.

3. Sussman EJ, Tsiaris WG, Soper KA. Diagnosis of diabetic eye disease. JAMA. 1982;247(23):3231-4.

4. McGee S. Simplifying likelihood ratios. J Gen Intern Med.

2002;17(8):646-9.

5. Diabetes Trials Unit: The Oxford Centre for Diabetes Endocrinology and Metabolism. UKPDS risk engine [Internet].

Oxford: Diabetes Trials Unit; 2010 [capturado em 04 ago.

2011]. Disponível em: http://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/.

6. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)

Group. Lancet. 1998;352(9131):854-65.

7. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).

 

Capítulo 8 - Método Clínico Centrado na Pessoa

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Seção II > Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saúde

Como vimos antes, a cultura não é homogênea e está em constante transformação. A solução para que o sistema de atenção à saúde vença esse desafio e acompanhe adequadamente essas mudanças é complexa e deve mobilizar os centros formadores de recursos humanos, os profissionais e os gestores de serviços de saúde de forma permanente e em consonância com as necessidades percebidas.

Para tanto, é necessário então manter uma postura em relação aos usuários despida de preconceitos e não etnocêntrica. De outra parte, passa a ser fundamental conhecer as comunidades onde os serviços estão inseridos, entendendo a sua dinâmica, as suas crenças e seus valores. Isso é possível mediante uma abordagem “etnográfica”, ou seja, um aporte que possibilite conhecer profundamente a realidade local e perceber o significado do adoecimento e suas consequências para o indivíduo e para o seu grupo social. Além disso, será mais fácil entender o que orienta a busca e a relação a ser estabelecida com os recursos de cura disponíveis.17

 

Capítulo 9 - Abordagem da Morte e do Luto

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Seção II > Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saúde

13. Fortin AH 6th. Communication skills to improve patient satisfaction and quality of care. Ethn Dis. 2002;12(4):S3-58-61.

17. Loh A, Simon D, Wills CE, Kriston L, Niebling W, Härter M.

The effects of a shared decision-making intervention in primary care of depression: a cluster-randomized controlled trial.

Patient Educ Couns. 2007;67(3):324-32.

18. Fossey J, Ballard C, Juszczak E, James I, Alder N, Jacoby R, et al. Effect of enhanced psychosocial care on antipsychotic use in nursing home residents with severe dementia: cluster randomised trial. BMJ. 2006;332(7544):756-61.

19. Stewart M, Brown JB, Donner A, McWhinney IR, Oates J,

Weston WW, et al. The impact of patient-centered care on outcomes. J Fam Pract. 2000;49(9):796-804.

22. Hall JA, Roter DL, Katz NR. Meta-analysis of correlates of provider behavior in medical encounters. Med Care.

1988;26(7):657-75.

 

Capítulo 10 - Abordagem Familiar

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Medicina Ambulatorial

4. Parkes CM. Luto, estudos sobre a perda na vida adulta. São

Paulo: Summus; 1998.

23. Charlton R, Dolman E. Bereavement: a protocol for primary care. Br J Gen Pract. 1995;45(397):427-30.

5. Main J. Improving management of bereavement in general practice based on a survey of recently bereaved subjects in a single general practice. Br J Gen Pract. 2000;50(460):863-6.

24. Callister LC. Perinatal loss: a family perspective. J Perinat

Neonatal Nurs. 2006;20(3):227-34; quiz 235-6.

6. Borins M. Grief and loss: an approach for family physicians.

In: Watson WJ, McCaffery M, editors. Working with families: case-based modules on common problems in family medicine.

Toronto: University of Toronto; 2003.

7. Weissman MM, Markowitz JK, Lerman JL. Psicoterapia interpessoal: guia prático do terapeuta. Porto Alegre: Artmed; 2009.

8. Huygen FJ, Van den Hoogen HJ, Van Eijk JT, Smits AJ. Death and dying: a longitudinal study of their medical impact on the family. Families, Systems & Health. 1989;7(4):374-84.

 

Capítulo 11 - Educação em Saúde e Intervenções Comunitárias

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Medicina Ambulatorial

Somadas às dificuldades próprias da tarefa, há ainda as particularidades das instituições de saúde e também a frequente limitação de recursos. Há situações em que o médico fica “entre a espada e a parede” quando o paciente precisa e o sistema de saúde não oferece o serviço ou vai demorar muito para poder ter acesso a ele. Essas tensões diárias que o profissional vive precisam ser compartilhadas na equipe para não se tornarem tóxicas para cada pessoa. Idealmente, as equipes devem ter reuniões pelo menos semanais para discutir casos difíceis e suas reações pessoais a eles em um ambiente de compreensão e apoio.

16. Falceto OG, Giugliani ERJ, Fernandes CLC. Influence of parental mental health on early termination of breast-feeding: a case-control study. J Am Board Fam Pract. 2004;17(3):17383.

17. Sluzki C. A rede social na prática sistêmica. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1997.

18. Falceto OG. Terapia de família. In: Cordioli AV. Psicoterapias: abordagens atuais. Porto Alegre: Artmed; 1998. p. 171-85.

 

Capítulo 12 - O Diagnóstico Clínico: Estratégia e Táticas

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Seção II > Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saúde

A ênfase dada neste capítulo à educação popular e suas possibilidades de diálogo com a APS está fundamentada no crescente interesse dos profissionais de saúde por esta temática que se evidencia na participação crescente em encontros, oficinas e minicursos com enfoque na educação popular durante alguns dos principais eventos da Saúde Coletiva no

Brasil. Um exemplo é a participação ativa dos profissionais nas atividades das Tendas Paulo Freire, organizadas por coletivos que atuam em defesa da educação popular, como a

Rede de Educação Popular em Saúde, a Articulação Nacional de Extensão Popular em Saúde e a Articulação Nacional de Movimentos e Práticas de Educação Popular em Saúde em parceria com a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa do Ministério da Saúde.

Esses coletivos vêm realizando, desde 2003, movimentos de aproximação com esta secretaria, resultando em uma proposta de institucionalização dessas práticas que está em vias de efetivação com a construção da Política Nacional de Educação Popular em Saúde (PNEPS SUS), a partir da criação do Comitê Nacional de Educação Popular em Saúde

 

Capítulo 13 - A Consulta Ambulatorial

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vida a eficácia do repouso em leito.) O prognóstico costuma ser excelente, tanto assim que cerca de 85% dos pacientes voltam ao trabalho no decorrer do primeiro mês.

A etapa complementar consiste na observação do paciente, com uma “demora permitida” de seis semanas. Aqueles cujos sintomas persistirem além desse prazo – ou se agravarem – deverão ser reavaliados (esta é a mais recente estratégia recomendada pelos especialistas, e a ela nada temos que acrescentar).

As estratégias e táticas apresentadas neste capítulo nada têm de revolucionárias; na verdade, obedecem ao mais elementar bom-senso. Foram testadas durante vinte anos sem dar motivos de arrependimento. Podemos recomendá-las sem qualquer restrição, mesmo porque transformam o atendimento ambulatorial, temido por suas dificuldades, suas incertezas e, principalmente, por causa dos dilemas de conduta, em uma atividade capaz de fazer a satisfação de pacientes e profissionais.

Referências

 

Capítulo 14 - A Atenção às Condições Crônicas

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Medicina Ambulatorial

se plano de ação estejam claras as responsabilidades de cada um dos participantes, incluindo, como reforçado no início do capítulo, as responsabilidades do próprio paciente, com

ênfase no fortalecimento de sua autonomia.

CONCLUSÃO DA CONSULTA

O paciente deve ser informado, mesmo que não verbalmente, de que a consulta está no fim, para que tenha a oportunidade de formular algumas questões finais e para avaliar se o motivo da consulta foi efetivamente entendido. Muitas vezes, é nesse momento que surge a frase “Por falar nisso, doutor, já que estou aqui...”. Essa é uma maneira de expressar motivos importantes de consulta, talvez até mesmo o motivo principal.

Como já foi mencionado, muitas vezes não é possível completar a consulta em uma só oportunidade. Com exceção das situações urgentes ou agudas, pedir ao paciente que retorne evita apressar a conclusão da consulta e fornece tempo para que médico e paciente possam refletir sobre questões despertadas durante o encontro. Além disso, a conclusão da consulta pode ser o momento adequado para que fiquem claras as próximas etapas e o que se pode esperar das futuras visitas.

 

Capítulo 15 - Prescrição de Medicamentos e Adesão aos Tratamentos

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Medicina Ambulatorial

9. Chaves SR, Costa RT, Dias RB, Nonato SM, Abrão NJ. Modelo de implantação e operação do modelo cuidador da Unimed

Federação Minas em núcleos de atenção à saúde. In: Inovação e prática no gerenciamento de condições crônicas: implantando o modelo cuidador da Federação das Unimeds de Minas

Gerais. Belo Horizonte: UnimedMG; 2010.

10. Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte:

ESP-MG; 2009.

11. Mackway-Jones K, Marsden J, Windle J; Manchester Triage

Group. Emergency triage. 2nd ed. Malden: Blackwell; 2006.

12. RAND Corporation. Improving chronic illness care evaluation (ICICE) [Internet]. Santa Monica: RAND Corporation;

2010 [capturado em 15 nov. 2010]. Disponível em: http:// www.rand.org/health/projects/icice.html.

13. Fleming B, Silver A, Ocepek-Welikson K, Keller D. The relationship between organizational systems and clinical quality in diabetes care. Am J Manag Care. 2004;10(12):

 

Capítulo 16 - Registros Médicos, Certificados e Atestados

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Seção II > Ferramentas para a Prática Clínica na Atenção Primária à Saúde

study in Fortaleza, Ceará State, Brazil. Cad Saude Publica.

2007;23(4):927-37.

3. Paim J, Travassos C, Almeida C, Bahia L, Macinko J. The

Brazilian health system: history, advances, and challenges.

Lancet. 2011;377(9779):1778-97.

5. Béria JU, Damiani MF, dos Santos IS, Lombardi C. Physicians’ prescribing behaviour for diarrhoea in children: an ethnoepidemiological study in Southern Brazil. Soc Sci Med.

1998;47(3):341-6.

6. World Health Organization. WHO model lists of essential medicines [Internet]. Geneva: WHO; 2011 [capturado em 26 jul. 2011]. Disponível em: http://www.who.int/medicines/ publications/essentialmedicines/en/index.html.

7. Victora CG. Statistical malpractice in drug promotion: a case-study from Brazil. Soc Sci Med. 1982;16(6):707-9.

9. Rumel D, Nishioka S de A, Santos AAM dos. Drug interchangeability: clinical approach and consumer’s point of view. Rev

 

Capítulo 17 - Prontuário Eletrônico e Sistemas de Informação em Saúde para Atenção Primária à Saúde

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Medicina Ambulatorial

MS; 2001 [capturado em 06 dez. 2011]. Disponível em: http:// www.unirio.br/hugg/arquivos/declaracao_obitos%20.pdf.

3. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM no 1.851/2008

[Internet]. Brasília: CFM; 2008 [capturado em 06 dez. 2011].

Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/

CFM/2008/1851_2008.htm.

4. Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. Prontuário médico do paciente: guia para uso prático [Internet]. Brasília: CRM DF; 2006 [capturado em 06 dez. 2011]. Disponível em: http://www.crmdf.org.br/sistemas/biblioteca/files/7.pdf.

CAPÍTULO 17

Prontuário Eletrônico e Sistemas de

Informação em Saúde para Atenção Primária

à Saúde

Paulo Vinícius Nascimento Fontanive

Carlos André Aita Schmitz

Erno Harzheim

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO, SISTEMAS

DE INFORMAÇÃO E REGISTROS

ELETRÔNICOS EM SAÚDE

O termo Tecnologias da Informação e Comunicação (TIC) foi utilizado pela primeira vez em 19971 com a adição de Comunicação ao já estabelecido termo Tecnologias da Informação

 

Capítulo 18 - Agentes Comunitários de Saúde

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Medicina Ambulatorial

9. Santos MRD. Sistema de registro eletrônico de saúde baseado na norma ISO 13606: aplicações na Secretaria de Estado de

Saúde de Minas Gerais [tese]. Belo Horizonte: Universidade

Federal de Minas Gerais; 2011.

10. Brasil. Ministério da Saúde. A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde. Brasília: MS; 2009.

11. O prontuário eletrônico do paciente na assistência: informação e conhecimento médico. São Paulo: HF Marin; 2003.

12. Leão BF, Costa CGA da, Silva ML da, Galvão SC, editores. Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em

Saúde (S-RES): versão 3.3: certificação 2009 [Internet]. [S.l.]:

Sociedade Brasileira de Informática em Saúde; 2009 [capturado em 05 jul. 2012]. Disponível em: http://www.sbis.org.br/certificacao/Manual_Certificacao_SBIS-CFM_2009_v3-3.pdf.

13. International Organization for Standardization. ISO/TS

18308:2011: health informatics: requirements for an electronic health record architecture [Internet]. Geneva: ISO; 2011

 

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