Medicina Interna na Prática Clínica

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Escrita por especialistas de diferentes instituições brasileiras, esta obra reflete, nos seus mais de 120 capítulos, a realidade da medicina interna nacional. O conteúdo é dividido por seções, em capítulos que apresentam uma doença com um caso clínico comentado e discussão estruturada de definição, epidemiologia, patogênese, sinais e sintomas, diagnóstico e tratamento. Ilustrações claras e objetivas, tabelas, esquemas e quadros com aplicações práticas e relevantes para a conduta clínica complementam o texto e tornam esta obra útil a estudantes, residentes e mesmo para médicos experientes que buscam atualização na área.Medicina Interna na Prática Clínica reúne em uma única fonte as principais informações da prática clínica com conhecimentos de ciências básicas, abrangendo, entre outros, tópicos de cardiologia, dermatologia, endocrinologia, gastrenterologia, hematologia, infectologia, nefrologia, neurologia, oncologia, pneumologia, psiquiatria e reumatologia

128 capítulos

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2. Síndrome coronariana aguda

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Síndrome coronariana aguda

Guilherme Heiden Teló

Mariana Vargas Furtado

CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, 68 anos, hipertenso, obeso e dislipidêmico, procura atendimento de emergência devido a quadro de dor torácica de forte intensidade, com irradiação para membro superior esquerdo e mandíbula, iniciada há cerca de 2 horas e associada à sudorese profusa e à náusea. Ao realizar exame físico, verifica-se que o paciente está ansioso, taquicárdico e hipertenso.

Ele afirma não apresentar outras comorbidades, quadros prévios semelhantes, e o restante do exame físico é normal.

A abordagem inicial de um paciente que se apresenta no serviço de emergência com dor torácica é dirigida para confirmar ou não o diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA), identificar outras causas potencialmente fatais, como dissecção de aorta, pericardite, embolia pulmonar, bem como reconhecer indivíduos com mais chances de desenvolver complicações cardiovasculares relacionadas à isquemia.

 

3. Doença arterial coronariana crônica

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Doença arterial coronariana crônica

Jordana de Fraga Guimarães

Mariana Vargas Furtado

CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, 60 anos, apresenta dor retroesternal em aperto, desencadeada por esforço físico moderado, com duração de 10 a 15 minutos, e alívio com repouso. É fumante desde os 15 anos e hipertenso em tratamento irregular há mais de seis anos. Ao realizar exame físico, verificou-se pressão arterial de 150/90 mmHg; frequência cardíaca de 80 bpm; peso de 90 kg; altura de 1,70 m; índice de massa corporal (IMC) de 31 kg/m2. Exame de sistemas com presença de B4 na ausculta cardíaca, sem outros achados. O paciente traz eletrocardiograma de repouso normal, realizado há 20 dias.

DEFINIÇÃO

A cardiopatia isquêmica (CI) é definida como doença arterial coronariana (DAC) relacionada à aterosclerose, com obstrução do fluxo sanguíneo, resultando em uma diminuição da distribuição de oxigênio para o miocárdio.

Ela pode ser causada também por espasmo coronário, alteração da reserva vasodilatadora coronária ou por trombose e apresenta diferentes espectros de doença de acordo com o grau de obstrução e a natureza aguda ou crônica.

 

4. Hipertensão arterial sistêmica

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Hipertensão arterial sistêmica

Pedro Piccaro Oliveira

Eduardo Gehling Bertoldi

CASO CLÍNICO

Uma paciente do sexo feminino, 46 anos, dona de casa, procura o serviço de emergência devido à cefaleia frontocciptal de forte intensidade. Ela afirma não sentir febre ou calafrios. Também que não vai ao médico há seis anos e que, em sua última consulta, orientaram-na a retornar para que fosse feito um acompanhamento de sua pressão, porém, a paciente não seguiu a orientação por não sentir sintoma algum. Ela afirma que o único medicamento de que faz uso é o anticoncepcional oral, sem orientação médica (usa o mesmo medicamento que a irmã). Relata que o pai faleceu aos

54 anos por acidente vascular cerebral e que sua mãe teve um infarto do miocárdio aos 56 anos, sendo ambos hipertensos. Ao realizar exame físico, verificou-se que a paciente é obesa, afebril e eupneica. Constatou-se também frequência cardíaca de 85 bpm; pressão arterial de 180/100 mmHg. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuído, sem ruídos adventícios; aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 3 tempos por B4; A2 hiperfonética, sem sopros; abdome: indolor, depressível, sem massas palpáveis. No exame neurológico, não há sinal de comprometimento focal ou sinais meníngeos.

 

5. Insufi ciência cardíaca

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Insuficiência cardíaca

Letícia Fleck Wirth

Priscila Raupp da Rosa

Andréia Biolo

Luis Beck da Silva

CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, 67 anos, busca atendimento ambulatorial; queixando-se de dispneia aos esforços no último ano, com piora progressiva. Ele relata que, há uma semana, acorda durante a noite devido à falta de ar e tosse, que aliviam ao sentar-se na cama. Desde então, o paciente dorme com cinco travesseiros. Queixa-se também de edema de membros inferiores e sensação de pés frios nos últimos seis meses. Afirma sentir muita sede, porém urina pouco e predominantemente durante a noite. Ele relata ter hipertensão arterial sistêmica há cerca de 20 anos, com início do tratamento há quatro anos, quando apresentou infarto do miocárdio. Ao realizar exame, verifica-se que o paciente apresenta dispneia, mucosas hipocoradas, taquicardia, pressão arterial 160/90 mmHg, ictus palpável no 6o espaço intercostal E, na linha axilar anterior, ritmo irregular, presença de B3, sopro sistólico regurgitativo grau 3 na região apical, turgência jugular a 45o e refluxo hepatojugular. Ao realizar ausculta pulmonar, constata-se murmúrio vesicular abolido em um terço inferior do campo pulmonar direito e crepitantes bilaterais. Extremidades frias e edema de membros inferiores 2+/4.

 

6. Miocardiopatias

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Miocardiopatias

Andréia Biolo

Jordana de Fraga Guimarães

CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, 33 anos, procura atendimento ambulatorial queixando-se de dispneia e desconforto precordial. Relata que há dois a três anos apresenta dificuldade progressiva para realização das suas atividades diárias devido à falta de fôlego e à fadiga. O desconforto torácico não está relacionado aos esforços. Nos últimos meses, é frequente a ocorrência de edema de membros inferiores no

fim do dia. Ao realizar exame, o paciente evidencia crepitantes finos discretos em campos pulmonares inferiores; ictus propulsivo no quinto espaço intercostal com a linha axilar anterior, B1 hipofonéticas, sopro pansistólico 2+/6 em área de ventrículo esquerdo e com irradiação para a axila; fígado palpável no rebordo intercostal direito de contornos regulares; membros inferiores com pulsos palpáveis, simétricos, edema de 2+/4. Afirma não ser tabagista, nem alcoolista e não apresentar outras doenças.

 

7. Valvopatias

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Valvopatias

Juliana Gil Thomé

Andréia Biolo

CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, 60 anos, branco, ex-tabagista, apresenta, há cerca de seis meses, dispneia e angina na realização de moderados esforços. Ao realizar exame físico, constatou-se: pressão arterial de 100/80 mmHg, frequência cardíaca de 88 bpm, pulso de baixa amplitude e ascensão lenta, ausculta cardíaca com ritmo regular, 2 tempos, sopro mesossistólico 3+/6 em borda esternal direita superior com irradiação para carótidas, ausculta pulmonar sem alterações, extremidades bem perfundidas e sem edema.

ESTENOSE AÓRTICA

 Epidemiologia

 Definição

A estenose aórtica é uma valvopatia prevalente, ocorrendo em 3% da população acima de 65 anos.

A estenose aórtica é a abertura incompleta da valva aórtica, gerando dificuldade para saída do fluxo sanguíneo do ventrículo esquerdo (VE) durante a sístole (Fig. 7.1). A obstrução da via de saída do VE localiza-se em geral na valva aórtica (estenose aórtica), mas também pode ser supravalvar, subvalvar ou ocasionada por miocardiopatia hipertrófica.

 

8. Endocardite infecciosa

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Endocardite infecciosa

Sergio Henrique Prezzi

Guilherme Heiden Teló

CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, 62 anos, com história clínica de troca valvar aórtica há seis meses, procura atendimento médico por sentir mal-estar e ter febre alta há cinco dias. Ele afirma não apresentar sintomas respiratórios, geniturinários ou gastrintestinais. Ao realizar exame, verificou-se estado geral regular: taquicadia (frequência cardíaca: 110 bpm); temperatura axial de 39,2oC; aparelho cardiovascular: ritmo regular, bulhas normofonéticas, 2 tempos, sopro diastólico em base; aparelho respiratório: murmúrio vesicular normal, sem ruídos adventícios; abdome: depressível, indolor, ruídos hidroaéreos aumentados; extremidades: bem perfundidas, sem edema. Na investigação inicial, constatou-se: hemograma evidenciando leucocitose com desvio à esquerda, velocidade de sedimentação globular

(VSG) e proteína C-reativa elevados, eletrocardiograma e raio X de tórax normais. Foram solicitados exames culturais e ecocardiograma transtorácico para elucidação do caso clínico.

 

9. Doença vascular periférica

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Doença vascular periférica

Marco Aurélio Grüdtner

Adamastor H. Pereira

CASO CLÍNICO

Uma paciente do sexo feminino, 76 anos, tabagista e hipertensa, procura auxílio médico devido a desconforto na panturrilha esquerda durante a deambulação, iniciado há cerca de um ano, que alivia após repouso. A paciente relata piora nas últimas semanas, limitando suas atividades diárias, inclusive com episódios de dor noturna. Ao realizar exame clínico, verificou-se que apresenta ausência de pulsos no membro inferior esquerdo, com enchimento capilar lento, unhas hipertróficas e discreta diminuição da temperatura em relação à extremidade contralateral. A paciente ainda apresenta pulsos periféricos no membro inferior direito de 2/2+ e índice de pressão sistólica tornozelo-braço (ITB) de

0,6 à esquerda e de 1,0 à direita. Investigação complementar com ultrassonografia Doppler apontou ausência de fluxo na artéria ilíaca externa esquerda e ondas monofásicas de baixa amplitude no segmento femoropoplíteo e nas artérias da perna à esquerda. Foi indicada arteriografia (Fig. 9.1) seguida de angioplastia transluminal percutânea com implante de stent na artéria ilíaca externa esquerda.

 

10. Aneurismas de aorta

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Aneurismas da aorta

Adamastor H. Pereira

Alexandre Araujo Pereira

CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, 75 anos, branco, com história de hipertensão arterial sistêmica, tabagismo ativo e infarto agudo do miocárdio (IAM) há cerca de cinco anos, procurou o ambulatório de cirurgia vascular após receber o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal (AAA) em um exame realizado devido a dor epigástrica inespecífica. O paciente nega qualquer sintoma no momento. Ao realizar exame, verifica-se: sinais vitais estáveis e massa pulsátil na região epigástrica, sem outros achados significativos. Ao realizar investigação complementar, constata-se: hemograma sem particularidades, ecocardiograma com fração de ejeção (FE): 23%, espirometria evidenciando VEF1: 33% do previsto, creatinina: 1,8 mg/dL e tomografia de abdome (Fig. 10.1) com AAA de 5,1 cm de diâmetro e 6,1 cm de comprimento.

DEFINIÇÃO

O aneurisma é definido como uma dilatação focal de uma artéria, apresentando aumento de mais de 50% em relação ao diâmetro normal do vaso. Quando esse aumento não alcança 50% do diâmetro original, trata-se de ectasia. Arteriomegalia, por sua vez, é um alargamento difuso, não focal, de uma artéria, com aumento do diâmetro superando 50% do esperado. Como o diâmetro-padrão de uma artéria pode variar conforme gênero, idade e compleição física, pode-se considerar o diâmetro proximal à dilatação como normal e utilizá-lo para comparação. Visando uma padronização, utiliza-se o valor de 2 cm como a média do diâmetro da aorta abdominal, sendo esta considerada, portanto, aneurismática quando atinge mais de 3 cm.

 

11. Dissecção da aorta

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11

Dissecção da aorta

Adamastor H. Pereira

Alexandre Araujo Pereira

CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, 70 anos, tem hipertensão arterial sistêmica com controle irregular. O paciente procurou emergência com queixa de dor torácica com irradiação interescapular. Ele afirma não ter sentido dor semelhante anteriormente. Ao realizar exame, verifi cou-se: temperatura axial de 36,2oC; frequência cardíaca de 110 bpm e frequência respiratória de 20 rpm; aparelho respiratório: murmúrio vesicular uniformemente distribuído, sem ruídos adventícios; abdome: depressível, indolor, ruídos hidroaéreos aumentados. Na investigação complementar, apresentou raio X do tórax com alargamento do mediastino, hemograma e função renal normais. A tomografia de tórax indicou dissecção, iniciando após a artéria subclávia esquerda e estendendo-se até os ramos viscerais da aorta abdominal (Fig. 11.1).

DEFINIÇÃO

O procedimento de dissecção de aorta (DA) deve ser entendido dentro de um conceito mais amplo denominado síndrome aórtica aguda (SAA). Esta compreende um grupo de três entidades clínicas que têm relação entre si: o hematoma intramural, a úlcera penetrante e a dissecção clássica.

 

12. Anatomia e fisiologia da pele

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Anatomia e fisiologia da pele

Patricia Paludo

DEFINIÇÃO

EPIDERME

A pele é o maior órgão do corpo humano. Reveste o organismo preservando a homeostasia do meio interno.

As funções da pele são as seguintes:

A epiderme constitui-se em um epitélio escamoso estratificado queratinizado composto por queratinócitos, melanócitos, células de Langerhans e células de Merkel.

Proteção contra agentes externos (físicos, químicos, mecânicos e biológicos)

Termorregulação

Resposta imunológica

Controle hemodinâmico

Sensorial

Produção e excreção de metabólitos

Endócrino

A pele é constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme (Fig. 12.1).

 Epitélios de revestimento

Os epitélios podem ser classificados como de revestimento e glandular. O epitélio de revestimento reveste a superfície externa e as cavidades do corpo. É formado por células unidas entre si e dispostas sobre a membrana basal.

 

13. Câncer de pele

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13

Câncer de pele

Patricia Paludo

Cintia Rito

Olga M. O. Harris

CASO CLÍNICO

A) Uma paciente do sexo feminino, 50 anos, pele branca, olhos azuis, agricultora, apresenta lesão papulosa, translúcida, com áreas pigmentadas, telangiectasias e bordas peroladas na região cervical esquerda, medindo aproximadamente 1 x 1 cm. Verificou-se que sua face apresenta envelhecimento cutâneo significativo, não esperado para a idade (Fig. 13.1).

B) Um paciente do sexo masculino, com 65 anos, branco, natural do Rio Grande do Norte e de profissão militar, apresenta lesão na mão direita, com quatro anos de evolução, vegetante, ulcerada, com aproximadamente 5 cm de diâmetro, associada a acentuado dano cutâneo actínico (Fig. 13.2).

C) Um paciente do sexo masculino, com 34 anos, natural do Rio de Janeiro, branco, olhos azuis, exerce a profissão de bancário e apresenta história de veraneio em praia durante toda a infância e a adolescência. Ele é portador de grande quantidade de nevos e apresenta lesão em fl anco com tempo de evolução desconhecido. Ao realizar exame dermatológico (Fig. 13.3), verificou-se placa assimétrica, com bordas irregulares e múltiplas cores, medindo 5 x 3 cm nos seus maiores eixos. O paciente relata que um irmão é portador de múltiplos nevos e que teve história de melanoma.

 

14. Manifestações cutâneas de doenças renais

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Manifestações cutâneas de doenças renais

Daniel Fernandes Melo

CASO CLÍNICO

Uma paciente do sexo feminino, 55 anos, branca, hipertensa, diabética e portadora de insuficiência renal crônica em tratamento com hemodiálise há 10 anos, chega ao ambulatório de dermatologia queixando-se de coceira no corpo, descamação nas pernas, queda de cabelo, boca seca e caroços duros no corpo. Ela relata já ter sido internada por trombose venosa associada à descompensação do quadro clínico. Ao realizar exame, verificou-se que a paciente apresenta xerodermia difusa predominante nos membros superiores e inferiores, bem como sinais evidentes de escoriações, causadas devido a trauma por pruridermia, poupando somente as áreas não alcançadas pelas mãos.

Palidez cutaneomucosa foi constatada à análise das conjuntivas, palmas e plantas a despeito de uma hiperpigmentação amarelada tegumentar generalizada. O couro cabeludo apresenta áreas de alopecia com rarefação difusa com pelos finos, secos e quebradiços, e a cavidade oral tem dentes em mau estado de conservação, xerostomia e macroglossia discreta com sinais de indentação nas faces laterais da língua. As unhas, de modo curioso e característico, apresentam duas colorações bem demarcadas, representando uma condição conhecida como unha meio a meio. Também há, nos membros superiores, nódulos endurecidos de coloração brancacenta com diversos tamanhos e profundidades, compatíveis com calcinose cutânea, além de uma fina descamação esbranquiçada na glabela, sugerindo fase inicial de neve urêmica.

 

15. Manifestações dermatológicas em endocrinopatias

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15

Manifestações dermatológicas em endocrinopatias

Paola Vizcaichipi Sanchotene

Paula Periquito Cosenza

CASO CLÍNICO

Uma paciente do sexo feminino, 28 anos, parda, veio à consulta desejando clarear a pele das regiões das axilas e da virilha. Ela relatou apresentar os locais escurecidos há aproximadamente dois anos e relacionava o fato à depilação por tração realizada com cera quente. Afirmou não ter sintomas locais. Relatou também ter engordado 10 kg nos últimos cinco anos, após duas gestações. Referiu ter feito tratamento para engravidar durante cinco anos, pois apresentava cistos de ovários, e ter ficado diabética durante a gestação do último filho, há cinco anos. Afirmou que, após o parto, não continuou em acompanhamento por pensar estar curada. Ao realizar exame, verificou-se que a paciente apresentou hiperpigmentação de aspecto aveludado nas regiões cervical, axilares e da virilha, além de obesidade (índice de massa corporal [IMC]: 32 kg/m2) (Fig. 15.1), hirsutismo e pelos de distribuição tipicamente masculina na face e no tórax. Sua pressão arterial era de 170/104 mmHg. Na análise de exames complementares, verificou-se colesterol total de 320 mg/dL, HDL de 32 mg/dL, triglicerídeos de 300 mg/dL, glicemia de jejum de 164 mg/dL, exame de urina (EAS) com glicosúria sem cetonúria ou proteinúria e relação LH/FSH de 2,5.

 

16. Alterações dermatológicas e doenças hepáticas

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Alterações dermatológicas e doenças hepáticas

Fabiane Cosendey

Fábio Sirufo

Alex Eiras Cosendey

Juliana Paulos de Rezende

CASO CLÍNICO

Uma paciente do sexo masculino, 58 anos, procurou o serviço médico acompanhado de um familiar por apresentar, há cerca de um ano, aumento progressivo da circunferência abdominal associado, há dois dias, à alteração do ciclo sono-vigília, melena e hematêmese. Ele afirma não apresentar outras comorbidades, não ter feito cirurgias, nem transfusão sanguínea. Também nega estabelecer relações extraconjugais, ser tabagista e usar drogas ilícitas. O paciente consome quatro garrafas de cerveja por dia há 30 anos.

Ao realizar exame, apresentou-se desorientado, desidratado (+/+4), com pressão arterial de 110/80 mmHg, frequência cardíaca de 90 bpm, frequência respiratória de 20 rpm e temperatura axilar de

37ºC. Em relação ao restante da análise, o paciente apresentou os seguintes aspectos: cabeça e pescoço: hipocorado (++/4), ictérico (+++/4), ausência de linfonodos palpáveis, parótida com aumento de tamanho, pulsos carotídeos normais, turgência jugular a 45o; aparelho respiratório: atimpânico, murmúrio vesicular diminuído em bases, sem ruídos adventícios; aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 2T, com bulhas normofonéticas, sem sopro; abdome: peristalse presente, timpânico, traube maciço, fígado não palpável, macicez de decúbito, sinal de piparote positivo, indolor à palpação superficial e profunda; neurológico: fl apping; membros inferiores: edema mole com cacifo

 

17. Alterações dermatológicas e Aids

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17

Alterações dermatológicas e Aids

Taiane Sawada

Eduardo Sprinz

CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, 37 anos, branco, procurou o serviço de emergência por estar sentindo dor abdominal há uma semana. Relatou também dois episódios de evacuação com fezes pretas de odor muito fétido. O paciente, sabidamente portador do vírus da imunodeficiência humana (HIV), havia iniciado terapia antirretroviral há cinco meses. Na ocasião do diagnóstico de Aids, apresentou contagem de CD4 igual a 47 células/mm3. Ao realizar exame clínico, o paciente apresentou-se levemente pálido, taquicárdico e com diversas placas eritematovioláceas no tórax e no membro superior direito (Fig. 17.1). Entre os resultados dos exames laboratoriais, destacaram-se hematócrito de 31,9% e hemoglobina de 10,5 g/dL. Foi realizada biópsia cutânea e, devido à suspeita de sangramento no trato gastrintestinal, o paciente foi encaminhado para endoscopia digestiva alta.

INTRODUÇÃO

Desde os primeiros relatos de infecção por HIV, o envolvimento cutâneo é considerado um estigma da doença, além de um desafio em seu diagnóstico e tratamento.

 

18. Manifestações dermatológicas do lúpus eritematoso sistêmico

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18

Manifestações dermatológicas do lúpus eritematoso sistêmico

Ana Luisa Bittencourt Sampaio Jeunon Vargas

CASOS CLÍNICOS

A) Uma paciente do sexo feminino, 40 anos, procura auxílio no serviço de emergência por apresentar dor torácica e dispneia. Ela relata também cansaço progressivo com início há cerca de seis meses, e artralgias, afetando principalmente os joelhos, os punhos e as articulações metacarpofalângicas.

Na realização do exame físico, apresenta-se descorada, hidratada, taquidispneica, com eritema simétrico nas pálpebras e regiões malares (Fig.18.1 A e B). Constata-se também frequência cardíaca de 100 bpm; frequência respiratória de 30 irpm; aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, sopro sistólico (2+/6) pancardíaco; aparelho respiratório: murmúrio vesicular reduzido bilateral, leve atrito pleural; abdome fl ácido, peristáltico, indolor. Em relação a membros, verifica-se pulsos periféricos preservados, edema mole, compressível (com cacifo) 1+/4 simétrico, acometendo pés e terço distal das pernas. Na cavidade oral, observa-se lesão ulcerada de 0,3 cm no palato. A partir da análise do hemograma, evidencia-se anemia normocítica e normocrômica, leucopenia (leucócitos: 3.500/mm3) e trombocitopenia (plaquetas: 100.000/mm3). Na telerradiografia de tórax da paciente, há hipotransparência na base direita, apagamento do seio costofrênico direito, sem desvio contralateral do mediastino (Fig. 18.2).

 

19. Alterações dermatológicas e síndromes paraneoplásicas

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19

Alterações dermatológicas e síndromes paraneoplásicas

Luna Azulay-Abulafia

Larissa Hanauer de Moura

CASO CLÍNICO

Um paciente do sexo masculino, 24 anos, pardo, estudante, relatou aumento de gânglios, dolorosos

à palpação, na região inguinal esquerda. Também observou vermelhidão nos olhos e lesões na boca, que, em aproximadamente um mês, acometeram toda a cavidade oral e os lábios. Alguns dias depois, notou feridas indolores na glande que, gradativamente, aumentaram de tamanho.

Ao realizar exame físico, observou-se que o paciente está emagrecido e o seu estado geral é regular.

Em relação ao exame dermatológico, foi possível constatar presença de eritema conjuntival bilateralmente, lesões erosadas na mucosa bucal, no dorso da língua, nos lábios, na glande, no ânus, além de lesões tipo eritema multiforme na região palmar (Figs. 19.1 e 19.2).

O paciente foi internado para investigação diagnóstica. Foram realizados radiografia de tórax, biópsia de duas lesões: uma da pele e outra da mucosa bucal e imunofluorescência indireta.

 

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