Fundamentos do Diagnóstico Psiquiátrico

Autor(es): Allen Frances
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“O DSM-5 sofre a infeliz combinação de ambições excessivamente elevadas e de uma metodologia frouxa. Sua esperança otimista era criar um avanço revolucionário na psiquiatria; em vez disso, o triste resultado é um manual que não é nem seguro nem cientificamente correto [...] A menos que esses diagnósticos sejam usados com moderação, milhões de pessoas essencialmente normais serão mal diagnosticadas e sujeitas a tratamentos potencialmente danosos e estigma desnecessário.” Allen FrancesNinguém melhor do que Allen Frances, por sua liderança em edições anteriores do DSM e seu ceticismo saudável sobre o excesso de diagnósticos e o uso excessivo de medicamentos, para conduzir a discussão sobre como chegar aos diagnósticos psiquiátricos corretos evitando as armadilhas comuns nessa área!

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Capítulo 1 - Como Usar este Livro

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CAPÍTULO 1

� Como Usar este Livro

Este livro é um guia conciso e acessível a diagnósticos e códigos mais precisos. Ele inclui:

• Uma ou mais perguntas de rastreamento para cada transtorno. (Note que nem todos os transtornos mentais que constam no DSM-5 serão tratados neste livro; omiti alguns que não parecem úteis.)

• Descrições prototípicas desses transtornos mentais, em vez de conjuntos de critérios complexos e difíceis, que costumam ser ignorados.

• Os diagnósticos diferenciais mais importantes que devem ser descartados para cada transtorno.

• Dicas de diagnósticos – tudo o que aprendi ao longo de 40 anos atendendo pacientes, supervisionando residentes e preparando o DSM-III, o

DSM-III-R e o DSM-IV.

• Os códigos da CID-9-MC necessários para cada transtorno e os códigos da CID-10-MC sempre que possível.

• Cuidados para reduzir o excesso de diagnósticos e a influência de “modismos” diagnósticos.

• Cuidados quanto a aspectos questionáveis do DSM-5.

 

Capítulo 2 - Transtornos Diagnosticados Geralmente na Infância e na Adolescência

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CAPÍTULO 2

� Transtornos Diagnosticados

Geralmente na Infância e na Adolescência

NESTE CAPÍTULO:

� Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade

� CUIDADO! TDAH e Idade

� Transtorno da Conduta e Transtorno de Oposição Desafiante

• Transtorno da Conduta

• Transtorno de Oposição Desafiante

• Transtorno do Comportamento Disruptivo Não Especificado

� Transtorno do Espectro Autista

� Transtorno de Ansiedade de Separação

� Transtorno do Desenvolvimento Intelectual

� Transtorno Específico da Aprendizagem

� Transtornos Alimentares

• Pica

• Transtorno de Ruminação

� Transtornos da Eliminação

• Encoprese

• Enurese

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03/09/14 13:37

18 � Fundamentos do Diagnóstico Psiquiátrico

� TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE

314.01 / F90.1

314.00 / F90.0

314.01 / F90.2

314.9 / F90.9

Transtorno de Déficit de Atenção/

 

Capítulo 3 - Transtornos Depressivos

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CAPÍTULO 3

� Transtornos Depressivos

NESTE CAPÍTULO:

� Transtorno Depressivo Maior

� CUIDADO: Luto versus Transtorno Depressivo Maior

� Transtorno Depressivo Persistente (Distimia)

� Transtorno Disfórico Pré-menstrual

� Transtorno Depressivo Induzido por Substância

� Transtorno Depressivo Devido a Outra Condição Médica

(Indique a Condição Médica não Psiquiátrica)

� Transtorno Depressivo Não Especificado

� Transtorno do Humor Não Especificado

� CUIDADO: Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor

� TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR

Se Episódio Único:

296.21 / F32.0

296.22 / F32.1

296.23 / F32.2

Frances_03.indd 36

Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único,

Leve

Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único,

Moderado

Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único,

Grave, Sem Características Psicóticas

03/09/14 14:45

Transtornos Depressivos � 37

 

Capítulo 4 - Transtornos Bipolares

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CAPÍTULO 4

� Transtornos Bipolares

NESTE CAPÍTULO:

� Transtorno Bipolar Tipo I

� CUIDADO: O Modismo do Transtorno Bipolar Infantil

� Transtorno Bipolar Tipo II

� Transtorno Ciclotímico

� Transtorno Bipolar Induzido por Substância

� Transtorno Bipolar Devido a Outra Condição Médica

(Indique a Condição Médica)

� Transtorno Bipolar Não Especificado

� Transtorno do Humor Não Especificado

� 296.XX TRANSTORNO BIPOLAR TIPO I

Códigos do Quarto Dígito:

.0x Transtorno Bipolar Tipo I, Episódio

.40 Transtorno Bipolar Tipo I, Episódio

Recente Hipomaníaco

.4x Transtorno Bipolar Tipo I, Episódio

Recente Maníaco

.5x Transtorno Bipolar Tipo I, Episódio

Recente Depressivo

.6x Transtorno Bipolar Tipo I, Episódio

Recente Misto

.7

Transtorno Bipolar Tipo I, Episódio

Recente Não Especificado

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Maníaco Único

Atual ou Mais

 

Capítulo 5 - Transtornos de Ansiedade

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CAPÍTULO 5

� Transtornos de Ansiedade

NESTE CAPÍTULO:

� Transtorno de Pânico

� Agorafobia

� Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

� Fobia Específica

� Transtorno de Ansiedade Generalizada

� CUIDADO: Diagnóstico Excessivo de Transtorno de Ansiedade

Generalizada

� Transtorno de Ansiedade Devido a Outra Condição Médica

(Indique a Condição Médica)

� Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância

� Transtorno de Ansiedade Não Especificado

� TRANSTORNO DE PÂNICO

300.21 / F40.01 Transtorno de Pânico com Agorafobia

300.01 / F41.0 Transtorno de Pânico sem Agorafobia

Pergunta de Rastreamento

“Você já teve um ataque de pânico?”

Protótipo Diagnóstico

O Transtorno de Pânico é como estar em uma jaula com um tigre, exceto que não há tigre algum. De repente, e aparentemente sem motivo, a pessoa

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03/09/14 13:40

62 � Fundamentos do Diagnóstico Psiquiátrico

 

Capítulo 6 - Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtornos Relacionados

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CAPÍTULO 6

� Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtornos Relacionados

NESTE CAPÍTULO:

� Transtorno Obsessivo-compulsivo

� Transtorno Dismórfico Corporal

� Transtorno de Acumulação

� Transtornos de Tique

� Tricotilomania (Transtorno de Arrancar o Cabelo)

� Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtorno Relacionado Induzido por

Substância

� Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtorno Relacionado Devido a

Outra Condição Médica (Indique a Condição Médica)

� Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtorno Relacionado Não

Especificado

� 300.3 / F42

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO

Perguntas de Rastreamento

Para obsessões: “Você tem pensamentos estranhos que não consegue tirar da cabeça?”

Para compulsões: “Existem rituais que você não consegue evitar de repetir muitas vezes?”

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03/09/14 14:51

Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtornos Relacionados � 77

 

Capítulo 7 - Transtornos Relacionados a Trauma e a Estressores

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CAPÍTULO 7

� Transtornos Relacionados a

Trauma e a Estressores

NESTE CAPÍTULO:

� Transtorno de Estresse Pós-traumático

� CUIDADO: O Guardião do Estressor

� Transtorno de Estresse Agudo

� Transtorno Relacionado a Trauma e a Estressores Não Especificado

� Transtorno de Adaptação

� 309.81 / F43.10 TRANSTORNO DE ESTRESSE

PÓS-TRAUMÁTICO

Pergunta de Rastreamento

“Você passou por um acontecimento traumático que continua lhe assombrando com memórias terríveis, flashbacks ou pesadelos?”

Protótipo Diagnóstico

O Transtorno de Estresse Pós-traumático (TEPT) aplica-se apenas se alguém sofreu um trauma terrível (p. ex., testemunhar ou ser ameaçado de morte violenta, sofrer lesões graves ou ser estuprado). É uma triste constatação que os estressores mais prováveis de causar TEPT são aqueles infligidos deliberadamente por outros seres humanos (p. ex., combate, estupro, tortura, agressão). Outras catástrofes que se qualificam incluem acidentes, furacões, terremotos, incêndios e alagamentos. Os sintomas mais característicos de

 

Capítulo 8 - Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos

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CAPÍTULO 8

� Espectro da Esquizofrenia e

Outros Transtornos Psicóticos

NESTE CAPÍTULO:

� Esquizofrenia

� Transtorno Esquizofreniforme

� Transtorno Esquizoafetivo

� Transtorno Delirante

� Transtorno Psicótico Compartilhado (Folie à Deux)

� Transtorno Psicótico Breve

� Transtorno Psicótico Induzido por Substância

� Transtorno Psicótico Devido a Outra Condição Médica (Indique a

Condição Médica)

� Transtorno Catatônico Devido a Outra Condição Médica (Indique a

Condição Médica)

� Transtorno Psicótico Não Especificado

� CUIDADO: Síndrome de Psicose Atenuada

� 295.90 / F20.9

ESQUIZOFRENIA

Pergunta de Rastreamento

“Você ouve vozes, acredita que as pessoas lhe querem mal ou perde o contato com a realidade?”

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Espectro da Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos � 95

Protótipo Diagnóstico

Não há, de fato, um protótipo uniforme para a Esquizofrenia, porque ela se apresenta de forma muito variável e coincide com vários outros transtornos. O padrão de sintomas consiste em uma combinação de “sintomas psicóticos” (p. ex., delírios e alucinações), “desorganização” (p. ex., pensamentos transtornados e comportamento bizarro) e “sintomas negativos” (p. ex., pobreza na vida emocional, na motivação, no pensamento e nos relacionamentos). Nenhum dos vários sintomas que definem a Esquizofrenia é específico dela; eles todos ocorrem em muitos outros transtornos mentais que podem ser confundidos com ela. Ademais, nenhum dos sintomas que definem a Esquizofrenia é patognomônico dela e nem sempre está presente nela. Há alguns pacientes que apresentam o quadro clínico completo, mas a maioria mostra apenas peças variadas.

 

Capítulo 9 - Transtornos Relacionados a Substâncias e Comportamentos Aditivos

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CAPÍTULO 9

� Transtornos Relacionados

a Substâncias e

Comportamentos Aditivos

NESTE CAPÍTULO:

� CUIDADO: Abuso de Substância e Dependência de Substância

� Dependência de Substância

� Abuso de Substância

� Intoxicação por Substância

� Abstinência de Substância

� Transtornos Mentais Induzidos por Substância

� CUIDADO: Transtorno do Jogo e Outros Comportamentos Aditivos

CUIDADO:

Abuso de Substância e

Dependência de Substância

O DSM-5 combinou categorias separadas anteriormente, de Abuso de Substância e Dependência de Substância, em uma só: Transtorno por Uso de Substância.

Pessoas com Abuso de Substância no DSM-IV foram, portanto, reclassificadas de modo a serem incluídas na mesma categoria das pessoas que podem estar numa fase adiantada de dependência.

O DSM-5 extraiu sua lógica para a combinação de Dependência de Substância e Abuso de Substância de uma análise estatística que sugeria que não há grande divisão entre elas. Esse é um argumento não convincente, mesmo com base em pesquisas, e não faz sentido algum, conceitual ou clinicamente. Nenhum dos transtornos mentais do DSM-5 tem um limite claro com seu vizinho mais próximo.

 

Capítulo 10 - Transtornos Neurocognitivos

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CAPÍTULO 10

� Transtornos Neurocognitivos

NESTE CAPÍTULO:

� Delirium

• Delirium Devido a Outra Condição Médica

(Indique a Condição Médica)

• Se Induzido por Álcool

• Se Induzido por Qualquer Outra Substância

(Indique a Substância)

• Delirium Não Especificado

� Transtorno Neurocognitivo Maior (Demência)

• Demência Vascular

• Demência Devida a Outra Condição Médica

(Indique a Condição Médica)

• Se Induzida por Álcool

• Se Induzida por Qualquer Outra Substância

(Indique a Substância)

� Transtorno Neurocognitivo Leve

� CUIDADO: Transtorno Neurocognitivo Leve

� Transtorno Neurocognitivo Não Especificado

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03/09/14 14:47

Transtornos Neurocognitivos � 121

� DELIRIUM

293.0 / F05

Delirium Devido a Outra Condição Médica

(Indique a Condição Médica)

Defina o diagnóstico específico de acordo com a condição médica específica

 

Capítulo 11 - Transtornos da Personalidade

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CAPÍTULO 11

� Transtornos da Personalidade

NESTE CAPÍTULO:

� Transtorno da Personalidade Borderline

� Transtorno da Personalidade Antissocial

� Transtorno da Personalidade Narcisista

� Transtorno da Personalidade Histriônica

� Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva

� Transtorno da Personalidade Evitativa

� Transtorno da Personalidade Dependente

� Transtorno da Personalidade Paranoide

� Transtorno da Personalidade Esquizoide

� Transtorno da Personalidade Esquizotípica

� Mudança de Personalidade Devido a Outra Condição Médica

(Indique a Condição Médica)

� Transtorno da Personalidade Não Especificado

� CUIDADO: Evitando o Uso Forense de Transtorno da

Personalidade Não Especificado

� CUIDADO: Dimensões da Personalidade na Seção 3 do DSM-5

Pergunta de Rastreamento para Qualquer

Transtorno da Personalidade

“Você tem um estilo de fazer as coisas e de se relacionar com as pessoas que sempre o envolve no mesmo tipo de confusão?”

 

Capítulo 12 - Transtornos do Controle de Impulsos

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CAPÍTULO 12

� Transtornos do Controle de Impulsos

NESTE CAPÍTULO:

� Transtorno do Jogo

� CUIDADO: O Conceito de Comportamentos Aditivos

� Transtorno Explosivo Intermitente

� CUIDADO: Diagnóstico de Transtorno Explosivo Intermitente

� Piromania

� Cleptomania

� Transtorno do Controle de Impulsos Não Especificado

� CUIDADO: Evitando o Uso Forense do Transtorno do Controle de

Impulsos Não Especificado

� 312.31 / F63.0

TRANSTORNO DO JOGO

Pergunta de Rastreamento

“Com que frequência você joga?”

Protótipo Diagnóstico

O jogo controla a pessoa, em vez de o contrário. Ela não consegue ficar satisfeita e precisa aumentar as apostas e os riscos para sentir renovada emoção (há desenvolvimento de “tolerância”). Por causa dos sintomas de

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03/09/14 14:01

Transtornos do Controle de Impulsos � 139

abstinência, irritabilidade, inquietação, ansiedade e tristeza (“abstinência”), o jogador não pode esperar para ter mais ação.

 

Capítulo 13 - Transtornos Alimentares

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CAPÍTULO 13

� Transtornos Alimentares

NESTE CAPÍTULO:

� Anorexia Nervosa

� Bulimia Nervosa

� Transtorno de Compulsão Alimentar

� CUIDADO: Transtorno de Compulsão Alimentar

� Transtorno Alimentar Não Especificado

� CUIDADO: Transtorno Alimentar Restritivo/Evitativo

� 307.1 / F50.00

ANOREXIA NERVOSA

Pergunta de Rastreamento

“Você se sente gorda, apesar de outras pessoas a acharem muito magra?”

Protótipo Diagnóstico

Ela pesa muito menos do que deveria, mas ainda se sente desproporcionalmente gorda. Morre de medo de engordar ainda mais se não tiver muito cuidado e contar cada caloria. Recusa-se a manter um peso corporal seguro, empregando estratégias variadas, como dieta rígida, exercício excessivo e purgação com vômito e laxantes. A perda de peso é extrema, fazendo-a parecer mais uma vítima de um campo de concentração, e frequentemente pondo em risco sua saúde. Mulheres param de menstruar. A vida praticamente se reduz à preocupação constante com a imagem corporal e com esforços frenéticos para evitar qualquer coisa que ajude a ganhar um peso bastante necessário.

 

Capítulo 14 - Transtornos do Sono-Vigília

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CAPÍTULO 14

� Transtornos do Sono-Vigília

NESTE CAPÍTULO:

� Transtorno de Insônia

� Transtornos do Sono-Vigília do Ritmo Circadiano

� Transtorno de Hipersonolência

� Apneia do Sono Não Especificada

� Transtornos de Despertar do Sono Não REM

� Transtorno do Pesadelo

� Transtorno Comportamental do Sono REM

� Transtorno do Sono-Vigília Induzido por Substância

� Insônia Devida a Outra Condição Médica (Indique a Condição Médica)

� Hipersonia Devida a Outra Condição Médica

(Indique a Condição Médica)

� Insônia Não Especificada

� Hipersonia Não Especificada

� Transtorno do Sono-Vigília Não Especificado

� 307.42 / F51.01 TRANSTORNO DE INSÔNIA

Pergunta de Rastreamento

“Você tem problemas para dormir?”

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150 � Fundamentos do Diagnóstico Psiquiátrico

Protótipo Diagnóstico

A pessoa não consegue obter uma quantidade satisfatória de sono. Ela pode ter problemas para pegar no sono ou pode acordar muito cedo, bem como ter o sono cortado no meio da noite, despertando muitas vezes ou se mexendo e se virando com frequência. No dia seguinte, a pessoa está irritável, cansada e sonolenta, além de não conseguir pensar com clareza. O trabalho e os relacionamentos ficam prejudicados. A pessoa teme a hora de dormir e fica cada vez mais convencida de que jamais terá outra boa noite de sono.

 

Capítulo 15 - Questões Sexuais e de Gênero

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CAPÍTULO 15

� Questões Sexuais e de Gênero

NESTE CAPÍTULO:

� Disforia de Gênero

� CUIDADO: Disforia de Gênero

� Disfunções Sexuais

• Transtorno do Desejo Sexual Masculino Hipoativo

• Transtorno Erétil

• Ejaculação Precoce

• Ejaculação Retardada

• Transtorno do Interesse/Excitação Sexual Feminino

• Transtorno do Orgasmo Feminino

• Transtorno da Dor Gênito-pélvica/Penetração

• Disfunção Sexual Induzida por Substância

• Disfunção Sexual Devida a Outra Condição Médica

(Indique a Condição Médica)

• Disfunção Sexual Não Especificada

� Transtornos Parafílicos

• Transtorno Pedofílico

• Transtorno Exibicionista

• Transtorno Voyeurista

• Transtorno Frotteurista

• Transtorno do Sadismo Sexual

• Transtorno do Masoquismo Sexual

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03/09/14 14:03

160 � Fundamentos do Diagnóstico Psiquiátrico

• Transtorno Fetichista

• Transtorno Transvéstico

 

Capítulo 16 - Transtornos Relacionados a Sintomas Físicos

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CAPÍTULO 16

� Transtornos Relacionados a

Sintomas Físicos

NESTE CAPÍTULO:

� Transtorno de Sintomas Somáticos

� CUIDADO: Evite Diagnosticar em Excesso o Transtorno de Sintomas

Somáticos do DSM-5

� Transtorno Conversivo (Transtorno de Sintomas Neurológicos Funcionais)

� Fatores Psicológicos que Afetam Outras Condições Médicas

� Transtorno Factício

� 300.82 / F45.1

TRANSTORNO DE SINTOMAS SOMÁTICOS

O DSM-5 criou a categoria composta Transtorno de Sintomas Somáticos

(que agora engloba o que, no DSM-IV, era conhecido como Transtorno de

Somatização, Hipocondria, Transtorno da Dor e Transtorno Somatoforme

Indiferenciado) para instâncias em que a preocupação quanto a sintomas físicos atinge o nível de sofrimento ou comprometimento clinicamente significativos. Essa nova categoria é ridiculamente abrangente, e eu recomendo que ela seja usada apenas quando for claramente necessária (veja o quadro de Cuidado neste capítulo).

 

Capítulo 17 - Transtornos Dissociativos

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CAPÍTULO 17

� Transtornos Dissociativos

NESTE CAPÍTULO:

� CUIDADO: Transtornos Dissociativos – Alerta de Modismo

� Transtorno Dissociativo de Identidade

(Transtorno de Múltiplas Personalidades)

� CUIDADO: Transtorno Dissociativo de Identidade

(Transtorno de Múltiplas Personalidades)

� Amnésia Dissociativa

� CUIDADO: Amnésia Dissociativa

� Transtorno de Despersonalização/Desrealização

� Transtorno Dissociativo Não Especificado

CUIDADO: Transtornos Dissociativos –

Alerta de Modismo

A história da psiquiatria está cheia de modismos recorrentes de Transtornos Dissociativos, os quais assumem diferentes formas. Neste capítulo, apresento alerta contra dois deles: o Transtorno Dissociativo de Identidade (conhecido até a publicação do DSM-IV como Transtorno de Múltiplas Personalidades, ou TMP) e a

Amnésia Dissociativa (memórias reprimidas e recuperadas).

Modismos em diagnósticos psiquiátricos começam com uma ideia empolgante; depois, um grupo de terapeutas carismáticos e ingênuos a promove; e um conjunto cada vez maior de pacientes teatrais e sugestionáveis a dramatizam e a espalham.

 

Capítulo 18 - Códigos para Condições que Podem ser o Foco da Atenção Clínica, mas que Não São Transtornos Mentais

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CAPÍTULO 18

� Códigos para Condições que

Podem ser o Foco da Atenção

Clínica, mas que Não São

Transtornos Mentais

� CONVITE: FAVOR USAR ESTES CÓDIGOS

COM MAIS FREQUÊNCIA

Seções separadas do DSM-5 incluem diversas situações comuns que explicitamente não são transtornos mentais, mas que, apesar disso, requerem as habilidades especiais dos profissionais da saúde mental. (De fato, o DSM-5 expandiu consideravelmente o número de condições nessas seções ao incluir muitos problemas que costumavam ser tratados no Eixo IV do DSM-IV. Aqui, eu me concentro nas que eram originalmente tratadas em “Outras Condições que Podem ser Foco da Atenção Clínica” no DSM-IV – e, em muitos casos, utilizo seus nomes originais do DSM-IV.) Haveria menos excesso de diagnósticos na psiquiatria (e o mundo, portanto, seria um lugar melhor) se os códigos dessa seção fossem usados com mais frequência, e os códigos para os diversos transtornos mentais fossem usados com menos frequência. Esses códigos são muito pouco utilizados, em grande parte porque as companhias de seguro costumam relutar em fazer seu reembolso – uma política que não só é clinicamente prejudicial como também míope em termos financeiros. Quando se atribui um diagnóstico desnecessário, ele ganha vida própria e provavelmente aumentará a utilização dos serviços de saúde por aquela pessoa. Seria mais barato e eficiente cobrir automaticamente episódios breves de serviços para esses problemas. Também é muito melhor fazer as pessoas que têm problemas de vida esperados receberem um aconselhamento breve, que ensine a lidar com esses problemas específicos, do que carregá-las de diagnósticos equivocados, confusos e potencialmente prejudiciais.

 

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