Endodontia Passo a Passo: Evidências Clínicas

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Ao propor novas formas de fazer, Endodontia passo a passo: evidências clínicas foi elaborado de modo a propiciar um aprendizado simples e objetivo a partir dos conceitos básicos que norteiam a Endodontia e, ao mesmo tempo, orientar, passo a passo, todo o sequenciamento técnico dos procedimentos endodônticos. Com base na experiência clínica dos autores, somada à análise consistente e sintética da literatura, são apresentados os fundamentos biológicos e dos procedimentos clínicos em Endodontia, os procedimentos clínicos para o preparo e obturação de canais radiculares com patência e ampliação do forame apical, estudos longitudinais na saúde e, por fim, casos clínicos com controles radiográficos.

 

21 capítulos

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Capítulo 1 - Etiopatogenia das alterações pulpares e periapicais

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1

Etiopatogenia das alterações pulpares e periapicais

ALEXANDRE A. ZAIA

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Um dos problemas que o profissional da área odontológica encontra na Endodontia

é a dificuldade em fechar um correto diagnóstico das alterações pulpares e periapicais. Diferentemente de outras especialidades da Odontologia, na Endodontia, o profissional não tem uma visão direta das áreas comprometidas. O fato de não poder visualizar diretamente as alterações que ocorrem nesses tecidos dificulta o entendimento dos eventos que acontecem, desde a iniciação de um processo inflamatório, sua evolução e sua correlação com os sintomas clínicos.

Apesar dessa dificuldade, é importante entender que o problema mais comum que ocorre na polpa e no periápice é a inflamação, que não deve ser considerada uma doença, mas um mecanismo de defesa do tecido conjuntivo contra microrganismos e seus subprodutos que alcançam o tecido pulpar, em geral, por um processo de cárie. Essa relação entre a inflamação pulpar e bactérias está bem definida desde que

 

Capítulo 2 - Microbiologia aplicada

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Microbiologia aplicada

BRENDA P. F. A. GOMES

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Em condições normais, o esmalte dental é a principal barreira natural que impede que os microrganismos presentes na cavidade oral afetem a dentina e ingressem na cavidade pulpar. A cárie dental é o principal fator de contaminação do canal radicular, e os túbulos dentinários são as vias de acesso de toxinas e bactérias para a cavidade pulpar.

Em princípio, após a necrose pulpar, nas infecções primárias, todas as espécies de microrganismos existentes na cavidade oral podem colonizar o espaço pulpar, mas alguns fatores interferem na seleção das espécies no interior dos canais radiculares. A grande maioria dessa microbiota é composta por bactérias, embora vírus, fungos, leveduras e archaea também possam ser encontrados nos canais radiculares.

Os microrganismos no canal radicular com polpa necrosada encontram um ambiente apropriado para sua proliferação. Alguns fatores favorecem essa proliferação: ausência de células de defesa, temperatura ideal, nutrição, teor de oxigênio e CO2.

 

Capítulo 3 - Reparação apical e periapical

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Reparação apical e periapical

OSLEI PAES DE ALMEIDA

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A reparação é o restabelecimento da normalidade de uma área tecidual destruída, podendo ser semelhante à arquitetura original (regeneração) ou o simples preenchimento por tecido fibroso (cicatrização). No seu sentido mais estrito, a regeneração ocorre no ser humano apenas nas primeiras seis semanas de vida fetal, mas é aceito que a regeneração também ocorra no período pós-natal e que dependa de fatores locais como extensão da lesão e tecido envolvido. Talvez seja mais simples considerar que, na maioria das vezes, a reparação envolva, simultaneamente, fenômenos de regeneração e de cicatrização em proporções variáveis, e um dos dois termos é usado quando há evidente predomínio de um desses processos.

O termo reparação parece ser mais adequado para tecido ósseo, polpa, periodonto e periápice. Para compreender melhor tal nomenclatura, deve-se recordar que os principais conceitos de inflamação e reparação foram estabelecidos a partir de feridas da pele e, posteriormente, extrapolados para outros órgãos – portanto, nem sempre se aplicam perfeitamente.

 

Capítulo 4 - Anamnese

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Anamnese

EDUARDO DIAS DE ANDRADE

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A anamnese (do grego ana = trazer de novo e mnesis = memória) é um pré-requisito básico da consulta inicial por parte do endodontista. É quando são obtidas informações úteis que servirão não somente para o diagnóstico, mas também para se estabelecer o perfil geral de saúde do paciente.

Quando houver relato de alguma intercorrência desagradável, ocorrida em tratamentos odontológicos anteriores, o problema deve ser cuidadosamente investigado.

Da mesma forma, indivíduos portadores de doenças sistêmicas devem ser questionados sobre o controle atual da doença e complicações recentes, como abordado mais adiante neste mesmo capítulo. Na maioria das vezes, tais sujeitos utilizam medicamentos de uso contínuo, alguns deles com potencial de interagir com outros fármacos comumente empregados na clínica odontológica, o que pode provocar reações indesejáveis.1

Na anamnese também se identificam pacientes com história de alergia a materiais ou substâncias com potencial alergênico, empregadas rotineiramente em Endodontia (p. ex., látex, amido de milho modificado, hipoclorito de sódio, etc.), evitando-se a exposição a esses agentes.2,3

 

Capítulo 5 - Diagnóstico em endodontia

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Diagnóstico em endodontia

LUIZ VALDRIGHI E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O assunto diagnóstico é vasto, por vezes um verdadeiro desafio, pois o domínio de suas variáveis requer do profissional enorme dedicação. Qualquer procedimento clínico, por mais simples que seja, deve ser fundamentado por critérios amplamente amparados pelo conhecimento científico. Este capítulo descreve, de forma breve, um protocolo de diagnóstico, direcionado especificamente à Endodontia e suas repercussões clínicas. Os procedimentos semiológicos e o exame clínico são concentrados objetivamente no dente, basicamente pela avaliação do histórico e pela aplicação dos testes de estimulação e respostas. Embora excluídas deste capítulo, vale destacar a importância da avaliação integral do sistema mastigatório, bem como a investigação de condições sistêmicas primárias. A identificação de alguma dessas condições implica a tomada dos cuidados pertinentes. Se necessário, o paciente deve obter a devida autorização médica previamente aos procedimentos odontológicos.

 

Capítulo 6 - Morfologia dental aplicada ao preparo endodôntico

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Morfologia dental aplicada ao preparo endodôntico

FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO

A Endodontia clínica vive hoje uma fase de previsibilidade de resultados. Na Endodontia clínica ou se ganha ou se perde. Nos dias de hoje é possível, com os conceitos atuais, determinarmos para que direção aponta o tratamento executado. Existem manobras necessárias e fundamentais que levam o tratamento ao caminho do sucesso, a isso chamamos domínio da anatomia. Três pontos são fundamentais para a previsibilidade do tratamento: 1) localização do canal, 2) negociação do canal e 3) localização do forame. Essas manobras, aparentemente fáceis, não são executadas em 100% dos casos. A omissão de uma dessas fases pode até, em alguns casos, não determinar o insucesso do tratamento, mas a previsibilidade estará comprometida. O sucesso dessas manobras está ligado diretamente ao grande duelo entre o endodontista e a anatomia. Mais uma vez vemos a arte do clínico diante dessa difícil tarefa de driblar a anatomia.

 

Capítulo 7 - Classificação e planejamento do tratamento endodôntico

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Classificação e planejamento do tratamento endodôntico

LUIZ VALDRIGHI E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A Endodontia, assim como todas as áreas clínicas, depende não apenas do conhecimento básico teórico da biologia e dos fundamentos técnicos, mas da execução de um difícil procedimento clínico que exige um treinamento psicomotor que vai desde a manipulação de dentes extraídos em laboratório até a execução de tratamentos em pacientes.

A curva de aprendizado para a formação de um endodontista é longa e depende de um treinamento intensivo, que pode ser obtido em cursos de aperfeiçoamento, especialização, estágios ou residências clínicas, com professores com probidade clínica comprovada.

COMO EVITAR FALHAS E IATROGENIAS

As principais falhas iatrogênicas que acontecem na Endodontia ocorrem devido à falta de um planejamento clínico adequado, negligência ou desatenção durante o tratamento e, principalmente, devido à falta de um critério para seleção dos casos clínicos de acordo com o grau de experiência do dentista. Essa seleção depende de critérios que devem ser observados na avaliação clínica e radiográfica.

 

Capítulo 8 - Abertura coronária

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Abertura coronária

FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A cavidade de acesso endodôntico é um componente essencial da tríade endodôntica (abertura coronária, preparo dos canais e obturação) em que se baseia toda a preparação e subsequente obturação dos canais radiculares. É, provavelmente, a fase mais esquecida da terapia endodôntica. O desconhecimento da anatomia coronária dificulta e conduz a erros na abertura de acesso e resulta em uma grande frustração para o clínico, uma vez que os resultados imediatos dificultam os procedimentos posteriores de preparo e obturação.

A forma de contorno da abertura de acesso deve ser feita nos locais de melhor acesso à câmara pulpar (p. ex., sulcos e depressões anatômicas da coroa dental). Não existem aberturas de acesso conservadoras ou minimamente invasivas. A localização do desenho da abertura deve respeitar as estruturas anatômicas mais nobres da anatomia coronária. São as estruturas que dão resistência à coroa dental, como as cristas marginais, as cúspides, a borda incisal e o cíngulo.

 

Capítulo 9 - Anestesia em endodontia

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Anestesia em endodontia

MARIA CRISTINA VOLPATO, JOSÉ RANALI,

FRANCISCO CARLOS GROPPO E EDUARDO DIAS DE ANDRADE

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A anestesia local não costuma ser um procedimento complicado em Odontologia.

Entretanto, dentes com sintomatologia dolorosa, especialmente na mandíbula, podem demandar um esforço considerável para se obter anestesia eficaz.

A obtenção de anestesia compatível para a realização do tratamento odontológico requer conhecimento do arsenal terapêutico disponível, bem como das técnicas mais apropriadas para cada situação. Com essa finalidade, segue-se uma breve descrição das soluções anestésicas disponíveis para uso odontológico no Brasil e das técnicas anestésicas mais adequadas para uso em Endodontia. Como este livro é direcionado à Endodontia como especialidade, presume-se que haja conhecimento prévio das noções básicas sobre os componentes da solução anestésica, assim como das técnicas anestésicas mais utilizadas em Odontologia.

 

Capítulo 10 - Isolamento absoluto em endodontia

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Isolamento absoluto em endodontia

PATRICK BALTIERI

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A necessidade de trabalhar em campo livre de umidade e contaminação é imperativa para o sucesso da terapia endodôntica. Para isso, se faz necessária a adequada instalação do isolamento absoluto. Esse dispositivo foi proposto pelo dentista nova-iorquino Sanford Christie Barnum, em 1864, para a confecção de restaurações dentárias por meio da condensação de ouro coesivo, que exigia um campo de trabalho livre de umidade. Com o desenvolvimento da odontologia, a colocação de um lençol de borracha ao redor dos dentes teve sua real importância demonstrada, tornando-se indispensável em praticamente todos os procedimentos odontológicos, sobretudo para as restaurações adesivas e a Endodontia.

O isolamento absoluto bem-instalado torna os procedimentos endodônticos mais convenientes para o endodontista e confortáveis para o paciente, apresentando os seguintes benefícios:

• Facilita e aumenta a eficiência do procedimento clínico.

 

Capítulo 11 - Substâncias químicas auxiliares e irrigação

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Substâncias químicas auxiliares e irrigação

MARCELLE LOUISE SPOSITO BOURREAU,

ANTÔNIO RUBENS GONÇALVES NUNES E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO

CONSIDERAÇÕES GERAIS

As substâncias químicas auxiliares e a irrigação dos canais radiculares têm sido uma importante área de interesse na Endodontia, e as razões para isso são claras: o sucesso no tratamento endodôntico é baseado na erradicação de bactérias do sistema de canais radiculares. Apesar da longa tradição em pesquisa na irrigação, ainda existem muitos desafios a serem superados, e não há nenhuma substância química que, sozinha, seja capaz de garantir um sistema de canais radiculares completamente livre de bactérias, sobremaneira nas proximidades do forame apical, área mais diretamente envolvida na iniciação e na manutenção da inflamação apical.

O desafio da Endodontia está relacionado não apenas com a dificuldade de limpar essa parte do canal por meio da instrumentação e da irrigação, mas sobretudo com a segurança, uma vez que, com as novas diretrizes já consolidadas da Endodontia (que preconiza a patência e limpeza do forame apical), o risco de extravasamento de substâncias químicas agressivas para o periápice é maior, podendo causar processos inflamatórios indesejáveis naquela região.

 

Capítulo 12 - Limite apical, patência e ampliação do forame

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Limite apical, patência e ampliação do forame

FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO

CONSIDERAÇÕES GERAIS

O conceito de que o preparo e a obturação do canal radicular devam ser realizados no limite cemento-dentina-canal (CDC) é corrente. Esse princípio, apresentado e aceito como referência no início da década de 1930,1 tem sido consensual, sendo praticamente estabelecido como uma referência clínica clássica, ainda que tenha sido consagrado por razões morfológicas, visto que não existe uma descontinuidade estrutural entre o tecido conjuntivo pulpar e o tecido conjuntivo periapical.

Entretanto, de acordo com a evolução dos estudos, esse conceito tem sido permanentemente controverso, afinal, o limite de preparo e obturação dos canais radiculares restritos ao limite CDC (1 mm aquém do forame) como tradicionalmente concebido implica uma imediata questão: como garantir a limpeza do restante do canal apical contendo restos de tecido infectado?

Vale raciocinar que, se as alterações periapicais estão associadas à presença de microrganismos e tecido necrótico no interior dos canais radiculares e nas proximidades do forame apical, não existem razões histológicas, fisiológicas ou patológicas para que o processo da limpeza e remoção se limite a um ponto no interior do canal, na medida em que o seu término se localiza no forame apical.

 

Capítulo 13 - Restauração coronária e radicular em endodontia

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Restauração coronária e radicular em endodontia

FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO, RAFAEL ROCHA PACHECO

E ANA CAROLINA ROCHA LIMA CAIADO

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A restauração de dentes sem vitalidade é um dos maiores desafios para o dentista, pois requer conhecimento conjunto de Endodontia, Periodontia e Dentística. O clínico deve escolher uma técnica reabilitadora de acordo com a quantidade de tecido dentário saudável remanescente, além de considerar os desafios funcionais e estéticos da restauração. Antes mesmo da realização do tratamento endodôntico, é importante prever os passos clínicos restauradores necessários para que o dente possa novamente ser colocado em função. Uma restauração coronária bem-realizada pode significativamente aumentar a taxa de sobrevivência de um dente endodonticamente tratado.1,2

A resistência de um dente é diretamente proporcional à quantidade de tecido dentário saudável remanescente.3,4 É a inter-relação estrutural e física entre um tecido duro (esmalte) e um mais resiliente (dentina) que proporciona à estrutura dental a habilidade de absorver e dissipar as tensões provenientes da ação fisiológica da mas5 tigação e da variação térmica a que o dente é submetido durante toda a vida. Quando essa relação é perdida, é preciso devolver a resistência da estrutura dentária usando materiais que possam, biomecanicamente, substituir os tecidos dentários perdidos.

 

Capítulo 14 - Protocolos farmacológicos para procedimentos eletivos e urgências endodônticas

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Protocolos farmacológicos para procedimentos eletivos e urgências endodônticas

EDUARDO DIAS DE ANDRADE, PAULA SAMPAIO DE MELLO

E ANA PAULA GUERREIRO BENTES

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Nos dias de hoje, o tratamento endodôntico realizado por meio de técnicas convencionais tem uma taxa de sucesso em torno de 90 a 95% dos casos, em função das técnicas de preparo e obturação, da incorporação de avanços tecnológicos já consolidados e do grau de experiência do profissional. De forma simplista, a terapia consiste na descontaminação e modelagem do sistema de canais radiculares, seu preenchimento com um material obturador, seguido de um período de acompanhamento clínico que finda com o processo de reparo da lesão. Os 5 a 10% dos casos de insucesso endodôntico podem ainda ser resolvidos com o auxílio de cirurgias perirradiculares.

Na prática da Endodontia, há dois tipos de procedimentos: os eletivos, em pacientes assintomáticos, que permitem o pré-agendamento das consultas, e as urgências, quando invariavelmente os pacientes são sintomáticos, exigindo pronto atendimento.

 

Capítulo 15 - Sistemas de instrumentação mecanizada

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Sistemas de instrumentação mecanizada

NILTON VIVACQUA GOMES

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Toda técnica empregada para executar um determinado procedimento precisa ser exaustivamente treinada antes de sua utilização e, independentemente das variações, deve ser sempre baseada em importantes princípios para que se alcance o sucesso esperado.

A escolha de um instrumento ou equipamento deve atender de forma eficiente a demanda de cada caso, além de ser de fácil utilização e ter baixo custo, se possível.

A exploração e ampliação prévia dos condutos com limas especiais, tipo VDW

C-Pilot (recomendadas ao invés da tipo K convencional), bem como das embocaduras, com a LA Axxess (SybronEndo), por exemplo, facilita muito o processo de instrumentação e também estende a vida útil das limas.

Uma fase muito importante é a irrigação, que deve ser feita a cada troca de lima ou a cada duas limas, dependendo do desgaste dentinário provocado. Isso deve ser feito de maneira abundante, antes do próximo instrumento, lembrando que os mesmos devem ter suas espiras limpas antes da reutilização, caso ela seja necessária.

 

Capítulo 16 - Microscopia operatória em endodontia

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Microscopia operatória em endodontia

FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO E PATRICK BALTIERI

CONSIDERAÇÕES GERAIS

A introdução do microscópio operatório na Endodontia modificou os protocolos clínicos até então utilizados. É considerado uma ferramenta essencial, e seu uso é uma condição sine qua non para que os resultados dos tratamentos sejam previsíveis em sucesso e longevidade.

As primeiras publicações sugerindo o uso de microscópio operatório na Endodontia foram de Selden,1,2 que descreveu o papel do microscópio operatório na Endodontia e o uso do microscópio em canais radiculares calcificados.

Em 1992, Gary Carr publicou um importante trabalho no Journal of the California Dental Association, em que descreveu, com muitos detalhes, as inúmeras aplicações do microscópio operatório na Endodontia.3 A partir dessa publicação, houve um importante avanço no uso da microscopia operatória na Odontologia, especialmente nas áreas da Endodontia e da Periodontia.

 

Capítulo 17 - Tratamento de dentes com rizogênese incompleta: revitalização ou apicificação

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Tratamento de dentes com rizogênese incompleta: revitalização ou apicificação

ADRIANA DE JESUS SOARES, ALEXANDRE A. ZAIA, CAIO CEZAR RANDI FERRAZ,

JOSÉ FLÁVIO A. ALMEIDA E FRANCISCO JOSÉ DE SOUZA FILHO

CONSIDERAÇÕES GERAIS ACERCA DA REVITALIZAÇÃO ΈREVASCULARIZAÇÃOΉ

O sucesso do tratamento de dentes necrosados com ápice aberto tem sido um desafio na Endodontia devido à dificuldade na obtenção da limpeza adequada e na obturação do canal radicular. O desenvolvimento das paredes do canal é interrompido após a necrose pulpar, e a estrutura da raiz permanece fina e frágil, o que a torna suscetível a fraturas.

Historicamente, o tratamento de escolha para o dente imaturo com necrose pulpar consiste em sucessivas trocas de hidróxido de cálcio, as quais induzem a formação de uma barreira de tecido duro apical. Essa abordagem costuma ser bem-sucedida, embora possua algumas desvantagens, tais como as várias sessões de tratamento, que possibilitam a recontaminação do canal durante o longo período de tratamento. Além disso, as paredes do canal permanecem frágeis, o que aumenta o risco de fratura.

 

Capítulo 18 - Avaliação dos resultados dos tratamentos de canais radiculares

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Avaliação dos resultados dos tratamentos de canais radiculares

LUIZ VALDRIGHI E PATRICK BALTIERI

CONSIDERAÇÕES GERAIS

Em qualquer setor da saúde, o controle dos resultados clínicos é um valioso instrumento de avaliação das estratégias utilizadas, além de permitir o arquivamento de dados fundamentais para a evolução de diversos níveis de estudos. O trabalho de avaliar e tabular resultados clínicos segue diretrizes estabelecidas de acordo com as áreas específicas – em Endodontia os critérios normativos para a detecção do sucesso e do insucesso no tratamento são baseados em aspectos clínicos, radiográficos e histológicos.

Em geral, pressupõe-se que as decisões clínicas sejam fundamentadas no rigor do processo diagnóstico e na prática de procedimentos embasados por critérios técnicos claramente estabelecidos. Nos tratamentos de canais radiculares, vale salientar que o cumprimento de tais premissas permite assegurar uma previsibilidade de sucesso em torno de 95%. Por outro lado, o modelo convencional de avaliação de sucesso de qualquer tratamento tem como referência o clássico “ausência de sinais e sintomas”. Dessa forma, é aceito que, em Endodontia, o sucesso dos tratamentos tem como parâmetro a ausência de doença nas regiões perirradicular e periapical, conforto e normalidade funcional do dente tratado e avaliação clínica e radiográfica com controle mínimo de um ano. O processo de avaliação dessas condições é chamado de proservação* – a proservação clínica e radiográfica dos tratamentos realizados faz parte da rotina da Endodontia.

 

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