Esquizofrenia: Teoria e clínica

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Destacados autores brasileiros apresentam, neste livro, uma visão científica e clínica da esquizofrenia. Em linguagem acessível e amplamente apoiado em pesquisas atuais, este livro aborda desde o histórico da esquizofrenia, passando pelos dados epidemiológicos, a neurobiologia, o diagnóstico, a ocorrência na infância e na adolescência, até os tratamentos disponíveis, tanto farmacológicos como psicoterápicos, entre outros temas.

22 capítulos

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Capítulo 1 - Histórico do conceito de esquizofrenia

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1

Histórico do conceito de esquizofrenia

Alexandre Martins Valença

Antonio Egidio Nardi

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é um transtorno psicótico grave e, em alguns períodos da história médica, foi o símbolo máximo do diagnós­ tico em psiquiatria. Permanece até hoje como um grande desafio clínico e científico. Não existe um sintoma patognomônico ou curso uniforme para todos os pacientes, e a resposta ao tratamento pode variar enormemente. Além disso, diferentes fatores etiológicos, bioquímicos e psicossociais foram associados ao surgimento desse transtorno.1

O interesse pela esquizofrenia no curso do tempo confunde-se com a própria história da psiquiatria. Retratos literários, tais como o da loucura de Oreste, na Oresteia, de Ésquilo (Aeschylus – 525 a.C. a 456 a.C.), ou os murmúrios do Pobre Tom, no Rei Lear, de William Shakespeare (1564-1616), deixam claro que as psicoses graves são reconhecidas até mesmo pelos leigos há muitos séculos. Descrições mais técnicas aparecem em livros como Discoveries of Witchcraft (Descobertas da bruxaria, publicado em 1584), de

 

Capítulo 2 - Epidemiologia e custos da esquizofrenia

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Epidemiologia e custos da esquizofrenia

Alexandre Andrade Loch

Yuan-Pang Wang

INTRODUÇÃO

O termo “esquizofrenia” existe há mais de

100 anos, tendo sido cunhado primeiramente por Eugen Bleuler, em 1908, ao se referir a casos de psicose chamados anteriormente de “demência precoce”.1 Essas

“demências”, por sua vez, foram descritas por Bénédict Augustin Morel em 1852 (démence précoce),2 mas o termo se popularizou no fim do século XIX e início do século XX com Emil Kraepelin, que publicou, posteriormente, seu Dementia Praecox, em cluíam

1919.3 As demências precoces in­ um grupo de quadros que envolviam sintomas psicóticos e evolução caracterizada por um declínio cognitivo progressivo. Feuchtersleben acreditava também, por exemplo, em uma mudança completa da personalidade, paralelamente aos sintomas psicóticos. Daí a utilização do conceito de “demência” e a caracterização da doença como o protótipo das psicoses. No entanto, a mudança da nomenclatura para “esquizofrenia” visava abarcar também casos de psicose nos quais não havia necessariamente uma progressão para síndromes demenciais. Não obstante, no que se refere ao período ainda anterior à utilização do termo “demência precoce”, há um grande debate na literatura sobre se realmente esses casos de psicose existiam

 

Capítulo 3 - Psicopatologia e diagnóstico da esquizofrenia

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Psicopatologia e diagnóstico da esquizofrenia

Elie Cheniaux

ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS

DA ESQUIZOFRENIA

É bastante extensa a lista de alterações psicopatológicas associadas à esquizofrenia. Essas mudanças envolvem praticamente todas as funções psíquicas, mas nenhuma delas é, hoje, considerada específica, exclusiva desse transtorno mental.

Do ponto de visto fenomenológico, os pacientes que recebem esse diagnóstico formam um grupo bastante heterogêneo.1

No entanto, com base nas descrições clássicas de Kraepelin,2 Bleuler3 e Kurt Schneider,4 entre outros autores, alguns sintomas são apontados como especialmente comuns na esquizofrenia.

Para fins didáticos, os sintomas da esquizofrenia podem ser divididos em dois grupos: positivos e negativos. Os positivos representam fenômenos que, em uma situação de normalidade, deveriam estar ausentes; são alterações qualitativas em relação ao normal. Eles podem ser subdivididos em dois tipos: psicóticos e de desorganização. Os sintomas negativos, por sua vez, caracterizam-se por uma redução na expressão de funções mentais; são alterações quantitativas, para menos, em relação ao normal.1

 

Capítulo 4 - Neurobiologia da esquizofrenia

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Neurobiologia da esquizofrenia

Marina Dalla Barba Londero

Raffael Massuda

Clarissa Severino Gama

INTRODUÇÃO

A neurobiologia da esquizofrenia passou a ser explorada a partir da descoberta dos efeitos antipsicóticos da clorpromazina, servindo como base para a teoria dopaminérgica. Posteriormente, a caracterização de três grupos de sintomas cardinais deu início à investigação sobre o envolvimento de outros neurotransmissores na fisiopatologia desse transtorno. Esses grupos são definidos da seguinte forma: a) positivos, como delírios e alucinações; b) negativos, como embotamento afeti-

vo, anedonia e falta de motivação;

c) cognitivos, como respostas emocionais

inadequadas.

TEORIA DOPAMINÉRGICA E DOPAMINA

A dopamina foi o principal neurotransmissor estudado na fisiopatologia da esquizofrenia. A hipótese dopaminérgica nasceu após a demonstração de que drogas antipsicóticas alteram o nível de catecolaminas no cérebro.1 Foi reforçada após a descoberta de que a eficácia e a potência dos antipsicóticos eram diretamente relacionadas à capacidade desses fár-

 

Capítulo 5 - Modelos animais de esquizofrenia

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Modelos animais de esquizofrenia

Josiane Budni

Alexandra Ioppi Zugno

João Quevedo

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é um dos transtornos psiquiátricos mais graves, acometendo cerca de 1% da população mundial. Apesar do crescente consenso de que a esquizofrenia é um transtorno neural, suas etiologia, neuropatologia, fisiopatologia, psicofarmacologia e genética ainda não estão bem estabelecidas. Esses aspectos são muito explorados em humanos, mas a pesquisa básica em animais representa uma promissora ferramenta para estudar a base neurobiológica do distúrbio neural e comportamental relevante para a esquizofrenia, bem como para avaliar novas terapias adjuvantes ao seu tratamento.1 Neste capítulo, abordaremos diferentes tipos de modelos animais amplamente utilizados na pesquisa básica: modelos por intervenção farmacológica, modelos genéticos, modelo induzido por lesão e modelos induzidos por alteração neurodesenvolvimental.

Partindo de uma visão pré-clínica, em que vários fatores podem induzir em animais fenótipo comportamental similar à esquizofrenia em humanos, confirma-se a hipótese de que essa doença en-

 

Capítulo 6 - Genética e esquizofrenia

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Genética e esquizofrenia

Homero Vallada

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é provavelmente a doença mais estudada em psiquiatria, sendo analisada sob as mais variadas perspectivas e abordagens. Apesar do grande número de publicações científicas e de importantes avanços alcançados, esse transtorno continua desafiando e fascinando pesquisadores e clínicos. Entre os pontos mais bem estabelecidos na compreensão dessa doença está a comprovação da participação genética em sua etiopatogenia. Este capítulo tem como objetivo apresentar e discutir os métodos utilizados e os principais resultados obtidos nas investigações genéticas em esquizofrenia.

INVESTIGAÇÕES GENÉTICAS –

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Quando se pretende investigar o componente genético de transtornos psiquiátricos, uma das dificuldades centrais é a caracterização precisa do fenótipo. Dá-se o nome de fenótipo àquelas características observáveis em um indivíduo que se pretende relacionar a uma determinada constituição genética. Nos estudos genéticos de manifestações comportamentais, emocionais e/ou mentais, a delimitação

 

Capítulo 7 - Neuroimagem na esquizofrenia

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Neuroimagem na esquizofrenia

Marcus V. Zanetti

Maurício Henriques Serpa

Geraldo F. Busatto

INTRODUÇÃO

Nas últimas três décadas, o conhecimento sobre as bases fisiopatológicas dos transtornos mentais evoluiu de maneira exponencial. Um dos principais métodos que contribuiu para tal avanço foi a neuro­ imagem, que permite o estudo da estrutura e do funcionamento cerebrais no indivíduo vivo.

O emprego de técnicas de imagem cerebral na avaliação de grupos de pacientes com esquizofrenia demonstrou que tal condição associa-se a diferenças na organização estrutural e no funcionamento cerebrais em comparação a voluntários saudáveis, corroborando a hipótese que enxerga essa patologia como um transtorno do neurodesenvolvimento cerebral e validando a teoria dopaminérgica para explicar os sintomas positivos da doença. Tais descobertas despertaram, também, uma corrida em busca de marcadores biológicos de diagnóstico, prognóstico e resposta ao tratamento, com o intuito de desenvolver ferramentas de auxílio à prática clínica psiquiátrica. No entanto, apesar do enorme corpo de conhecimento gerado pela pesquisa em psiquiatria nas últimas décadas, há ainda muitas questões em aberto, como será discutido

 

Capítulo 8 - Esquizofrenia: contribuições da neuropsicologia

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8

Esquizofrenia: contribuições da neuropsicologia

Juliana Nassau Fernandes

Marina Saraiva Garcia

Karine da Silva Figueiredo

Antônio Geraldo da Silva

Leandro F. Malloy-Diniz

INTRODUÇÃO

Alterações cognitivas são descritas desde as primeiras tentativas de caracterização clínica da esquizofrenia. Emil Kraepelin (1856-1926) pioneiro na descrição fenomenológica do transtorno, destacou na dementia praecox a ocorrência de deterioração cognitiva como um de seus aspectos definidores.1

Se, por um lado, os prejuízos neuropsicológicos são considerados aspecto central ao longo do curso da doença, por outro, a literatura demonstra a existência de uma grande variação em relação ao perfil cognitivo dos indivíduos­acometidos pela esquizofrenia.1,2 Fatores como subtipo do transtorno, idade de início das manifestações e quantidade de episódios agudos, entre outros, contribuem para tal heterogeneidade clínica. Além disso, outra questão que requer mais esclarecimento é até que ponto as manifestações cognitivas na esquizofrenia são características de um quadro de declínio global; existem módulos cognitivos prejudicados de maneira mais pronunciada?

 

Capítulo 9 - Primeiro episódio psicótico

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Primeiro episódio psicótico

Marina Dyskant Mochcovitch

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, tem-se observado o surgimento de programas ao redor do mundo objetivando a intervenção precoce na psicose. O primeiro episódio psicótico (PEP) é sempre um desafio para os médicos e um acontecimento, muitas vezes, traumático para pacientes e familiares.1 Há evidências crescentes de que o diagnóstico e o tratamento precoces podem melhorar de forma significativa o prognóstico da doença.2

Por definição, o PEP caracteriza-se por um período de ao menos uma semana com presença de um ou mais dos sintomas a seguir: delírios, alucinações, desor­ ganização do pensamento, alteração importante da psicomotricidade e comportamento desorganizado ou bizarro associado a prejuízo de funcionamento. O episódio deve ser inédito, e não pode ter havido remissão do quadro desde o início dos sintomas.1,3

No momento da avaliação inicial, uma vasta gama de hipóteses diagnósticas pode ser levantada para justificar o quadro clínico, incluindo doenças psiquiátricas, neurológicas, outras condições médicas gerais ou, ainda, uso de substâncias psicoa­ tivas.3 São também diversos os transtor-

 

Capítulo 10 - Comorbidades da esquizofrenia: o papel do sistema do ativador do plasminogênio

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Comorbidades da esquizofrenia: o papel do sistema do ativador do plasminogênio

Silvia Hoirisch-Clapauch

Antonio Egidio Nardi

INTRODUÇÃO

Além do suicídio, uma série de comorbidades contribui para o aumento da taxa de mortalidade em pessoas com esquizofrenia, que é 2 a 3 vezes maior que a da população em geral.1

Várias dessas comorbidades relacionam-se à fisiopatologia do transtorno mental, e outras tantas resultam do tratamento. Este capítulo discutirá aquelas cuja prevalência em pacientes que não receberam tratamento é maior do que na população em geral. Muitas delas, incluindo doenças cardiovasculares, problemas metabólicos, tabagismo e uso de drogas, aumentam a taxa de mortalidade. Outras, como as doenças autoimunes, a síndrome de ovário policístico e a disfunção sexual, não elevam necessariamente a taxa de mortalidade, mas afetam a qualidade de vida. Há, ainda, os problemas obstétricos, prevalentes em gestações anteriores ao diagnóstico do transtorno mental ou em gestações em que a paciente não usou psicotrópicos. Esses problemas podem ou não aumentar o risco de morte materna, mas elevam de modo significativo a morbimortalidade fetal e neonatal.

 

Capítulo 11 - Comorbidades psiquiátricas na esquizofrenia

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Comorbidades psiquiátricas na esquizofrenia

Thalita Gabínio

Thaysse Ricci

André B. Veras

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é uma patologia grave, com ampla variedade de aspectos que caracterizam seu curso. Esses aspectos essenciais são um misto de sinais e sintomas característicos, classificados como positivos ou negativos. Tais sintomas são passíveis de grandes oscilações, podendo apenas caracterizar temporariamente uma crise como também permanecer, se intensificar ou se agravar ao longo do tempo, ou mesmo configurar uma comorbidade.

Essa ligação esquizofrenia-comorbidade pode ser considerada uma discussão histórica na psiquiatria diante da tênue linha que distingue neurose e psicose, assunto que até na atualidade é objeto de questionamentos e reflexões. As controvérsias sobre se uma apresentação sintomática é decorrente de uma neurose acompanhada em seu agravamento por sintomas psicóticos ou se, na verdade, se trata de uma psicose estrutural que contém aspectos mais neuróticos no funcionamento mental resultam em uma frequente dúvida diagnóstica.

 

Capítulo 12 - Tratamento farmacológico da esquizofrenia: antipsicóticosde primeira geração

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Tratamento farmacológico da esquizofrenia:­ antipsicóticos de primeira geração

Fabiano Rosa Agostinho

Sergio Tamai

Antônio Geraldo da Silva

Itiro Shirakawa

INTRODUÇÃO

Historicamente, Delay e Denicker1 foram os primeiros a descrever, em 1952, a ação antipsicótica da clorpromazina. Eles observaram que substâncias com propriedades anti-histamínicas, quando utilizadas em pacientes com esquizofrenia, causavam

“neurolepsia”, uma forma de lentificação ou ausência de movimentos motores, assim como indiferença comportamental.2

Esses fármacos foram, portanto, denominados “neurolépticos” típicos, convencionais ou de primeira geração (APGs).3,4

Vinte anos depois, verificou-se que a ação antipsicótica da clorpromazina ocorria pelo antagonismo aos receptores

D2 pós-sinápticos no sistema mesolímbico.5 A hiperatividade dessa via foi considerada a responsável pelos delírios, pelas alucinações, pelas alterações do comportamento, pelas alterações nas associações do pensamento e pela agitação psicomotora. Deu-se o nome de “positivos” a esse conjunto de sintomas.6

 

Capítulo 13 - Tratamento farmacológico da esquizofrenia: antipsicóticos de segunda geração

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Tratamento farmacológico da esquizofrenia: antipsicóticos de segunda geração

Fabiano Rosa Agostinho

Sergio Tamai

Itiro Shirakawa

Antônio Geraldo da Silva

INTRODUÇÃO

Os antipsicóticos de segunda geração

(ASGs) tiveram seu início marcado com a descoberta da clozapina, na década de

1970, nos Estados Unidos. Devido ao risco de agranulocitose e ao fato de a indicação para seu uso não estar bem documentada na época, a clozapina foi retirada do mercado. Um estudo realizado por

John Kane e colaboradores1 demonstrou a superioridade dessa substância no tratamento de pacientes resistentes a outros antipsicóticos (APs). Dessa forma, a clozapina foi reintroduzida 20 anos após sua descoberta,2 com indicação restrita a pacientes refratários.

PSICOFARMACOLOGIA DOS ASGs

Os ASGs caracterizam-se pelo antagonismo aos receptores D2 e da serotonina (5HT2).3 Também foram chamados de atípicos, em razão de sua ação nos sintomas negativos e de apresentarem poucos sintomas extrapiramidais (SEPs).3,4 Entre essa classe heterogênea de medicamentos, existem diferentes perfis de segurança, tolerabilidade e propriedades farmacológicas, envolvendo, sobretudo, o antagonismo a 5HT2A5 (Tab. 13.1). Esses

 

Capítulo 14 - Tratamento farmacológico da esquizofrenia: antipsicóticos de terceira geração

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Tratamento farmacológico da esquizofrenia: antipsicóticos de terceira geração

Sergio Tamai

Itiro Shirakawa

Fabiano Rosa Agostinho

Antônio Geraldo da Silva

INTRODUÇÃO

Mesmo com o surgimento, nas últimas décadas, dos antipsicóticos de segunda geração (ASGs), não se verificou uma melhora significativa na eficácia e na adesão ao tratamento da esquizofrenia. Dessa forma, a morbidade decorrente do transtorno continua elevada, sendo difícil­a reinserção social dos pacientes.1

Tal fato direcionou vários pesquisadores a aprofundar o estudo da fisiopatologia da doen­ça na busca de outros mecanismos de ação e no desenvolvimento de novos antipsicóticos.2 Além do envolvimento das vias dopaminérgicas, as vias glutamatérgicas3 vêm sendo atualmente implicadas na fisiopatologia da esquizofrenia4 e da depressão.5

NOVAS DESCOBERTAS: O

PAPEL DO GLUTAMATO

A fenciclidina e a quetamina, ambas anta­ gonistas do receptor glutamatérgico N-metil-D-aspartato (NMDA), produzem um quadro psicótico em humanos saudáveis muito semelhante ao da esquizofrenia, reproduzindo os sintomas cognitivos, o isolamento social e o prejuízo na função executi-

 

Capítulo 15 - Tratamentos biológicos não farmacológicos para esquizofrenia

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Tratamentos biológicos não farmacológicos para esquizofrenia

Sergio Eduardo de Carvalho Machado

Flávia Paes

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é um transtorno psiquiátrico comum e crônico, caracterizado por alterações da sensopercepção. Causa principalmente delírios, alucinações e desorganização neuropsicológica complexa, sobretudo das funções executivas, levando a dificuldades para manter condutas motivadas e direcionadas a objetivos, além de disfunção social e embotamento afetivo significativos.1

Tratamentos psicofarmacológicos atualmente aprovados para a esquizofrenia costumam ser eficazes para os sintomas positivos, mas pouco ou nenhum efeito na disfunção cognitiva é observado.2 Isso é particularmente preocupante, porque o desempenho cognitivo é um fator determinante de resultado em longo prazo de mortalidade no transtorno.3

A disfunção cognitiva na doença mostra uma prevalência elevada e é relativamente estável ao longo do tempo e independente de sintomas psicóticos.4 Além disso, a disfunção cognitiva está presente em parentes saudáveis de pacientes com esquizofrenia, e anormalidades estruturais e funcionais cerebrais têm sido consistentemente observadas em pacientes com o transtorno, sendo sugeridas como possíveis biomarcadores da doença.5

 

Capítulo 16 - Terapia cognitiva para esquizofrenia

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Terapia cognitiva para esquizofrenia

Eliza Barretto

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é uma das doenças psíquicas nas quais a base do tratamento é o suporte medicamentoso. Os antipsicóticos são as substâncias de escolha, mas, apesar do grande avanço farmacológico nessa classe de medicamentos, uma estatística incômoda aponta a necessidade de outras abordagens.

Hoje, sabemos que de 25 a 40% dos pacientes com esquizofrenia permanecem sintomáticos apesar do tratamento adequado – chamamos esse grupo de “pacientes com esquizofrenia refratária”, e é justamente nessa população que se tem concentrado o maior número de estudos em psicoterapia.

Entre as várias linhas psicoterápicas, a terapia cognitivo-comportamental

(TCC) tem-se destacado, sendo a técnica mais investigada, com inúmeros ensaios clínicos randomizados, revisões sistemáticas e metanálises (estudos que trazem o maior nível de evidência). Turner e colaboradores1 publicaram uma nova metanálise com o tema “psicoterapia para esquizofrenia”, cujo objetivo foi melhorar a compreensão sobre qual seria a terapia mais eficaz para esses pacientes e para quais sintomas em particular. A TCC mostrou, novamente, os resultados mais

 

Capítulo 17 - Abordagens psicossociais em esquizofrenia

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Abordagens psicossociais em esquizofrenia

Marilene Zimmer

Paulo Belmonte-de-Abreu

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é uma doença que afeta todas as etnias, classes econômicas e sociais e ambos os sexos. É a terceira causa principal de incapacidade nos jovens adultos em todo o mundo, com prevalência na população ao redor de 1%.1 Destes, menos de metade tem acesso a cuidados adequados.2

O tratamento de pessoas com o diagnóstico de esquizofrenia vai muito além do controle dos sintomas, sendo que somente uma minoria dos pacientes tem acesso a um tratamento psicológico e psicossocial efetivo. Esse fato levanta a questão de aumento de ações de formação nesse tipo de intervenção, para maior extensão de cuidados em esquizofrenia.

Embora os novos antipsicóticos venham favorecendo um novo padrão de cuidados, permitindo, em longo prazo, melhor adesão e engajamento no tratamento farmacológico, bem como diminuição do índice de recaídas, para muitos indiví­duos, ainda é necessário o uso de abordagens comportamentais, psicossociais, de reorientação e de aprendizagem

 

Capítulo 18 - Comportamento suicida na esquizofrenia

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Comportamento suicida na esquizofrenia

Verônica de Medeiros Alves

Cintia Bastos Ferreira

Ana Paula Nogueira de Magalhães

INTRODUÇÃO

A esquizofrenia é uma doença crônica que afeta cerca de 1% da população mundial.1 Ocorre relativamente cedo, em geral no fim da adolescência ou no início da idade adulta, e a maioria dos pacientes apresenta manifestações dos sintomas ao longo da vida.2

Trata-se de um transtorno mental caracterizado pela presença de sintomas psicóticos e perturbadores. O paciente com esquizofrenia pode apresentar problemas de comportamento social, percepção de mundo, raciocínio lógico, produtividade, concentração, entre outros. Os surtos, frequentemente, são acompanhados de delírios, alucinações e confusão mental, que podem ser agravados, caso o indivíduo afetado não receba tratamento adequado.3 A remissão dos sintomas delirantes, quando o sujeito começa a sair do surto, normalmente vem acompanhada por um quadro depressivo, que, entre outros aspectos, pode ser um fator de risco para o comportamento suicida.4

 

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