Anamnese e Exame Físico: Avaliação Diagnóstica de Enfermagem no Adulto - 3.ed.

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Organizada pela profa. Alba Lucia Bottura Leite de Barros, esta nova edição teve seus capítulos cuidadosamente atualizados por seus autores, refletindo a evolução científica e técnica do tema. Além disso, um novo capítulo foi acrescentado – Avaliação de Imagem – devido a sua importância na avaliação diagnóstica.

21 capítulos

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Capítulo 1. Bases teórico-metodológicas para a coleta de dados de enfermagem

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Bases teórico-metodológicas para a coleta de dados de enfermagem

Mariana Fernandes de Souza // Alba Lucia Bottura Leite de Barros //

Jeanne Liliane Marlene Michel // Maria Miriam Lima da Nóbrega //

Marcela Zanatta Ganzarolli

A realidade, a circunstância em que vivemos, precisa ser por nós interpretada. Temos a necessidade de atribuir-lhe significados para poder interagir com ela. Sem interpretação, compreensão ou explicação, não saberíamos como abordá-la ao exercer nossas atividades. Essa compreensão ou explicação

é feita pela elaboração de modelos e teorias, os quais organizam a nossa percepção e interpretação do mundo.

A enfermagem, como qualquer profissão, sempre estruturou princípios, valores e normas para guiar sua ação. A proposta mais antiga dessa organização foi feita por F­ lorence

Nightingale, há mais de um século. A partir de 1950, iniciou-se o movimento de organização formal de modelos conceituais e teorias de enfermagem. Discussões acerca das diferenças entre modelo conceitual e teoria e questionamentos sobre a produção dessas teorias (na área da enfermagem) começam a aparecer na literatura na década de 1970.

 

Capítulo 2. Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico

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Avaliação clínica e técnicas instrumentais para o exame físico

Alba Lucia Bottura Leite de Barros //

Jeanne Liliane Marlene Michel //

Rita Simone Lopes Moreira // Juliana de Lima Lopes

A enfermagem é uma ciência e uma arte, segundo o conceito consagrado por Horta,1 tendo o objetivo de:

[...] assistir ao ser humano (indivíduo, família e comunidade) no atendimento de suas necessidades básicas, de torná-lo independente dessa assistência, quando possível, pelo ensino do autocuidado; de recuperar, manter e promover a saúde em colaboração com outros profissionais.

Trata-se de uma arte milenar e, como ciência, vem estabelecendo, neste último século, as suas bases de conhecimento por meio do desenvolvimento das teorias e dos modelos teóricos utilizados junto a pacientes em situações específicas, a partir do método de trabalho denominado processo de enfermagem.

O enfermeiro, em seu cotidiano, utiliza processos mentais que muitas vezes não se restringem a raciocínios lógicos e racionais. Com frequência, é o inconsciente que provêm os meios a partir dos quais se tiram as conclusões a respeito do paciente, ainda que sem uma conexão direta com fatos relatados ou observados. Incluem-se, portanto, dados de natureza psicossocial, cultural ou outros que se considerem importantes. Sendo assim, torna-se difícil ter uma ideia exata quanto à influência de tais dados sobre suas decisões diagnósticas.

 

Capítulo 3. Considerações éticas gerais para o cuidado de enfermagem do paciente na clínica

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Considerações

éticas gerais para o cuidado de enfermagem do paciente na clínica

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Dorisdaia Carvalho de Humerez

Ética profissional é o conjunto de normas éticas que formam a consciência do profissional e representam imperativos de sua conduta.

Ethos, para Boff,1,2 significa um conjunto de princípios que regem transculturalmente o comportamento humano, a fim de que seja de fato humano, no sentido de ser consciente, livre e responsável.

A ética pode ser entendida como um conjunto de regras, princípios ou maneiras de pensar que guiam ou que chamam para si a autoridade de guiar as ações de um grupo em particular (moralidade), ou como o estudo sistemático da argumentação sobre como devemos agir (filosofia moral).

A ética profissional refere-se aos padrões de conduta moral, isto é, padrões de comportamento relativos ao paciente, ao chefe e aos colegas de trabalho. Ter boa capacidade de discernimento significa saber o que é certo e o que é errado, e como agir para se chegar a um equilíbrio. A ética visa facilitar a realização das pessoas, ou seja, permitir que o ser humano chegue a realizar-se a si mesmo como tal, isto é, como pessoa.

 

Capítulo 4. Entrevista

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Entrevista

Tânia A. Moreira Domingues //

Maria Clara Cassuli Matheus // Ana Cristina de Sá //

Rita Narriman Silva de Oliveira Boery // Maria Júlia Paes da Silva

Chegou o momento... entrevistar o paciente!

Será a entrevista um instrumento de investigação para coletar informações ou uma forma de estabelecer um relacionamento? Afinal, são dois estranhos frente a frente, trocando impressões, comunicando-se de alguma forma. A ênfase dada à entrevista realizada pelo enfermeiro tem como objetivo estabelecer contato, ou seja, desenvolver um relacionamento caracterizado pela confiança mútua, além de levantar dados importantes que irão nortear a assis­tência.

Neste capítulo, quando nos referirmos à entrevista, descrevemos aquilo que chamamos de entrevista compreensiva.

Para nós, enfermeiros, é esse estilo de entrevista que propicia a compreensão de como a pessoa é, de como ela encara o processo saúde-doença, quais são suas perspectivas em relação ao cuidado e como pode participar do plano de cuidados que será estabelecido pelo enfermeiro.

 

Capítulo 5. Avaliação das condições emocionais e mentais do paciente na clínica

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Avaliação das condições emocionais e mentais do paciente na clínica

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Dorisdaia Carvalho de Humerez //

Maria de Belém Gomes Cavalcante // João Fernando Marcolan

Para o enfermeiro assistencial, a prioridade é o atendimento ao paciente, para que tudo possa ser oferecido a ele com maior qualidade. Ao realizar o cuidado, o trabalhador opera um núcleo tecnológico no seu processo de trabalho, composto por grande quantidade de instrumentos (denominado Trabalho Morto) e mediado por relações interpessoais

(Trabalho Vivo em ato). Os dois formam o cuidado, o qual chamamos de Composição Técnica do Trabalho. Significa a produção da saúde, com base no relacional (tecnologias leves), centrado nas necessidades dos usuários.

Nossas observações têm levado à conclusão de que, para além dos instrumentos e do conhecimento técnico, há um outro aspecto, o das relações interpessoais, que tem se verificado como fundamental para a produção do cuidado. Partimos do pressuposto de que o trabalho em saúde é sempre relacional.

 

Capítulo 6. Exame físico geral

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Exame físico geral

Rosali Isabel Barduchi Ohl // Jeanne Liliane Marlene Michel //

Rita Simone Lopes Moreira // Alba Lucia Bottura Leite de Barros // Juliana de Lima Lopes

Compreendemos por exame físico o uso de instrumentos e técnicas propedêuticas com a intenção de realizar o levantamento das condições globais do paciente, tanto físicas como psicológicas, no sentido de buscar informações significativas para a enfermagem, capazes de subsidiar a assistência a ser prestada ao paciente. Em conjunto com a entrevista, o exame físico, compõe a coleta de dados, parte fundamental do processo de enfermagem.

A execução do exame físico em geral frequentemente representa o primeiro momento de contato físico com o paciente. As preocupações do aluno/enfermeiro em relação à sua competência, bem como a manifestação de sentimentos como medo, ansiedade e insegurança, podem interferir diretamente na sua execução, ocasionando frustrações e receios diante do paciente. Por essa razão, tais questões devem ser consideradas.

 

Capítulo 7. Exame neurológico

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Exame neurológico

Solange Diccini // Iveth Yamaguchi Whitaker //

Eliane de Araujo Cintra

O exame neurológico é complexo e extenso, fato que, às vezes, dificulta sua realização. No entanto, ele é parte indispensável do aprendizado do aluno de enfermagem, pois, em situações pertinentes, um exame neurológico detalhado e cuidadoso traz informações relevantes para a assistência de enfermagem.

O objetivo da avaliação neurológica conduzida pelo enfermeiro compreende a realização do exame neurológico inicial na admissão do paciente, a identificação de disfunções no sistema nervoso, a determinação dos efeitos dessas disfunções na vida diária do indivíduo e a detecção de situações de risco de vida. A frequência de realização desse exame dependerá das condições de admissão e da estabilidade do paciente.

Cada item do exame neurológico é importante na identificação do diagnóstico de enfermagem. Neste capítulo, será abordado, basicamente, o exame neurológico do paciente adulto, uma vez que a semiologia da criança tem suas particularidades no enfoque atual do estudo da neurologia. Para uma adequada avaliação neurológica, é importante que o exame seja feito após a entrevista, aspecto já abordado no Capítulo 4. Os dados coletados poderão nortear a ênfase em pontos relevantes e necessários para o exame neurológico. Ressalta-se a importância de um exame neurológico bem feito, com conhecimento e aplicação de técnicas corretas de pesquisa dos sinais clínicos.

 

Capítulo 8. Exame da cabeça e do pescoço

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Exame da cabeça e do pescoço

Alba Lucia Bottura Leite de Barros // Juliana de Lima Lopes //

Heloísa Cristina Quatrini Carvalho Passos Guimarães //

Selma R. Axcar Salotti // Glaci R. R. M. Franco

A cabeça centraliza os órgãos dos sentidos, os quais são de fundamental importância para o indivíduo proteger-se das ameaças externas mediante a visão, a audição, o olfato e o paladar.

Para a realização do exame físico da cabeça e do pescoço, o profissional deve iniciar, de preferência, pela cabeça, utilizando os métodos propedêuticos para examinar as principais estruturas dessa região, bem como instrumentos específicos para a avaliação e a mensuração das respectivas funções. O paciente, quando possível, deve ser colocado sentado. Para realizar o exame, o enfermeiro deverá utilizar as técnicas de inspeção e palpação. Contudo, a observação durante todo o procedimento é de fundamental importância para detectar sinais e sintomas que possam passar despercebidos e que, muitas vezes, são manifestações características de alguma doença. O exame detalhado dos órgãos dessa região é da alçada de especialistas. Neste capítulo, apresentamos uma abordagem geral de cada estrutura.

 

Capítulo 9. Exame do aparelho circulatório

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Exame do aparelho circulatório

Alba Lucia Bottura Leite de Barros // Rita Simone Lopes Moreira //

Heloísa Cristina Quatrini Carvalho Passos Guimarães // Juliana de Lima

Lopes // Jeanne Liliane Marlene Michel e Marcela Zanatta Ganzarolli

A principal função do aparelho cardiovascular é levar aos tecidos sangue oxigenado e nutrientes, além dos hormônios, e transportar o sangue com dióxido de carbono (CO2) e metabólitos, para que seja novamente depurado e iniciado o processo de arterialização. Esse sistema é composto pelo coração e pelos vasos, que formam a grande e a pequena circulação.

Os sinais e sintomas das doenças cardiovasculares podem se originar no próprio coração ou em outros órgãos que sofram a repercussão do mau funcionamento desse órgão, tais como pulmões, rins e cérebro. A avaliação do sistema cardiovascular deve ser realizada a partir de dados obtidos na anamnese do paciente, no exame físico e em outros recursos diagnósticos. As queixas manifestadas pelo paciente permitem estabelecer prioridades na procura de sinais no exame físico e nas intervenções que serão realizadas.

 

Capítulo 10. Exame do tórax: aparelho respiratório

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Exame do tórax: aparelho respiratório

Ana Rita de Cássia Bettencourt // Isabela da Costa Maurino //

Patricia Rezende do Prado // Sandra Salloum Zeitoun //

Ivete Martins // André Luiz Leite

O sistema respiratório tem como principal função a promoção das trocas gasosas. É responsável pelo transporte de ar do ambiente para os avéolos pulmonares, onde ocorre a extração de oxigênio e liberação de dióxido de carbono

(CO2). Esse sistema compreende as vias aéreas superiores e inferiores.

As vias aéreas superiores são formadas pelas fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe. Suas funções básicas são a condução do ar para as vias aéreas inferiores, a proteção dessas vias aéreas contra corpos estranhos, além do aquecimento, filtração e umidificação do ar inspirado.

As vias aéreas inferiores são formadas pela traqueia, brônquios e alvéolos. Suas funções básicas são a condução (zona condutora composta por traqueia, brônquios e bronquíolos membranosos) e a troca gasosa (zona de transição composta pelos bronquíolos respiratórios e ductos alveolares com funções de condução e troca gasosa, e zona respiratória com função de troca gasosa sendo composta pelos alvéolos).­

 

Capítulo 11. Exame do abdome: sistema digestório

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Exame do abdome: sistema digestório

Alba Lucia Bottura Leite de Barros //

Isabel Umbelina Ribeiro Cesaretti

Os órgãos que compõem o sistema digestório têm funções específicas como mastigação, ingestão, digestão e absorção dos alimentos e, ainda, eliminação dos resíduos e das substâncias não aproveitados, e são responsáveis por prover o organismo de suprimento contínuo de água, nutrientes e eletrólitos. Para tanto, o sistema movimenta o bolo alimentar ao longo do tubo digestivo; secreta enzimas e substâncias que determinam as alterações químicas nos alimentos que compõem esse bolo; absorve a água, os eletrólitos e os nutrientes resultantes do processo da digestão; circula o sangue através dos órgãos gastrointestinais para levar as substâncias absorvidas; e controla todas essas funções por intermédio de regulação nervosa e hormonal.

Quando um processo patológico instala-se em qualquer um dos segmentos do sistema digestório, gera alterações na sua estrutura e/ou na sua função e, como consequência, determina problemas relacionados à ingestão, digestão e absorção dos nutrientes, ou à eliminação dos resíduos e das substâncias não aproveitados. Esses problemas manifestam-se por sinais e sintomas característicos como, por exemplo: disfagia, pirose, soluços, dispepsia, náuseas e vômitos, flatulência, diarreia, constipação, dor abdominal, perda de peso, hemorragia digestiva alta ou baixa, sangramento oculto nas fezes, icterícia e outros, e podem ser avaliados por meio da anamnese e do exame físico, e complementados pela avaliação laboratorial e por exames de imagem especializados.

 

Capítulo 12. Exame do abdome: aparelho urinário

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Exame do abdome: aparelho urinário

Anamaria Alves Napoleão // Patrícia Fera //

Juliana de Lima Lopes // Marcela Zanatta Ganzarolli //

Cinthia Calsinski de Assis

O sistema renal e urinário é formado por dois rins, dois ureteres, bexiga urinária e uretra. Todas essas estruturas anatômicas e funcionais, juntas, auxiliam na remoção de substâncias não desejáveis ao organismo.

Os rins exercem funções de extrema importância para a homeostasia: livram o corpo dos produtos de degradação que são ingeridos ou produzidos pelo metabolismo e controlam o volume e a composição dos líquidos corporais. Essas estruturas desempenham suas funções mais importantes por meio da filtração do plasma e da remoção das substâncias do filtrado em graus variáveis, de acordo com as necessidades do organismo. Além disso, depuram o corpo de substâncias indesejáveis, excretando-as na urina, e retêm substâncias necessárias, devolvendo-as ao sangue.

Os dois rins estão localizados no espaço retroperitoneal, parte superior do abdome, a cada lado da coluna vertebral. Cada um se estende longitudinalmente do nível da vértebra T12 até a L3 e apresenta mobilidade inspiratória e de decúbito.

 

Capítulo 13. Exame dos genitais

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Exame dos genitais

Sonia Maria Oliveira de Barros // Márcia Barbieri //

Maria Auxiliadora de Souza Gerk

Na sistematização da consulta de enfermagem, o exame físico representa um dos meios que complementam o levantamento dos problemas que necessitam de ações profissionais, além de contribuir para a individualização e melhoria da qualidade da assistência de enfermagem.

Para que se possam obter dados relevantes para a assistência de enfermagem, faz-se necessário, além da habilidade na execução do exame físico, competência profissional para interpretar os dados e discernir o que se encontra dentro dos limites de normalidade.

De modo geral, o exame físico sucede a análise dos dados obtidos na história de enfermagem, embora a avaliação das condições gerais, por meio da inspeção, desenvolva-se desde o início do contato com o paciente e no decorrer da entrevista, sendo considerada como ponto de partida da interação enfermeiro-cliente. Por meio da inspeção, são percebidos o aspecto geral, a expressão facial, o estado mental, a locomoção, a mobilidade, a postura, o estado nutricional, a hidratação, as condições gerais de higiene,

 

Capítulo 14. Exame do aparelho locomotor

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Exame do aparelho locomotor

Zaide Silva Frazão // Marisa Toshiko Ono Tashiro //

Neusa Fukuya

O osso, ou tecido ósseo, é uma forma rígida de tecido conjuntivo que forma a maior parte do esqueleto. O sistema esquelético ou o esqueleto do adulto é formado por mais de 200 ossos, que constituem a estrutura de sustentação do corpo.

O exame do sistema musculoesquelético emprega as técnicas de inspeção, palpação óssea, palpação dos tecidos moles por segmentos, grau de mobilidade e exame de força motora e sensibilidade (neurológico). Nessa sequência, o exame se divide em estático e dinâmico. No primeiro, prevalece a inspeção; no segundo, a palpação e os movimentos. Ainda que a sequência lógica e útil do exame ortopédico seja a descrita aqui, o examinador pode e deve voltar a repetir essas etapas, a fim de obter o maior número de informações. O enfermeiro deve realizar o exame de forma sistemática, sempre comparando os lados bilateralmente a cada achado.

Funções do esqueleto

 

Capítulo 15. Avaliação da condição nutricional

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Avaliação da condição nutricional

Mara Andréia Valverde // Rose Vega Patin //

Mauro Fisberg

Avaliar o estado nutricional de um indivíduo ou grupo é analisar as condições que regem a ingestão de alimentos, a absorção e o aproveitamento dos nutrientes. Essas condições são influenciadas por fatores sociais, econômicos, de saneamento ambiental ou pela presença de doença, que interferem no desenvolvimento normal ou impedem o organismo de atingir o máximo de suas potencialidades. Dessa forma, tal avaliação compreende, de maneira global, a antropometria, os inquéritos alimentares, o exame clínico, os exames bioquímicos e a composição corporal.

Dentro dessas categorias, vários métodos de avaliação podem ser utilizados, dependendo das características da avaliação a ser realizada. Assim, a análise de um único indivíduo é diferente daquela realizada para grupos populacionais, sendo que a investigação de doenças como obesidade, desnutrição ou outras carências, como anemia ferropriva, exigem um modelo diferenciado. Quando analisamos grupos, é importante verificar se estes são de risco para agravos nutricionais ou não (grupos pertencentes a

 

Capítulo 16. Dados laboratoriais mais frequentes para o raciocínio clínico

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Dados laboratoriais mais frequentes para o raciocínio clínico

Antonia M. O. Machado // Adagmar Andriolo

Os principais objetivos da medicina laboratorial são confirmar, estabelecer ou complementar o diagnóstico clínico.

Secundariamente, os resultados laboratoriais podem fornecer elementos para auxiliar o estadiamento e o prognóstico de determinadas doenças, além de estabelecer critérios de normalidade e delinear fatores de risco evolutivos.

Diferentes profissionais da área de saúde, entre eles, enfermeiros, farmacêuticos-bioquímicos, biologistas, biomédicos e técnicos, auxiliam o patologista clínico a atingir esses objetivos. Essa equipe harmônica faz uso de vários equipamentos que podem ser tão simples quanto uma pipeta graduada ou um tubo de ensaio, ou tão complexos quanto um analisador bicromático, um citômetro de fluxo ou um espectrômetro de massas.

A complexidade dos procedimentos e/ou dos equipamentos não guarda nenhuma relação com a importância da informação obtida. A simples observação criteriosa de um soro pode possibilitar, por exemplo, o diagnóstico de uma dislipidemia, situação esta associada ao risco de doença aterosclerótica coronariana e cerebral.

 

Capítulo 17. Cateteres, drenos, sondas e outros dispositivos

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Cateteres, drenos, sondas e outros dispositivos

Adriana Paula Jordão Isabella // Andrea Cristina Caseiro //

Dayana Fram // Camila Takáo Lopes // Jeanne Liliane

Marlene Michel // Juliana de Lima Lopes // Carla E. F. Schulz

Neste capítulo, são descritos vários tipos de dispositivos

(cateteres, drenos, sondas, entre outros) utilizados para o tratamento e a recuperação do paciente hospitalizado. São abordados os dispositivos mais amplamente difundidos, de forma a fornecer subsídios para o exame físico do paciente.

Procurou-se apresentar tanto os aspectos que devem ser observados ao proceder ao exame quanto alguns cuidados que o enfermeiro deve ter para garantir o seu bom funcionamento.

Cateteres

Para melhor entendimento, definimos cateter como sendo um tubo fino, oco, flexível, de vários comprimentos, calibres e formas, usado para dilatar ou manter um orifício, ou para instilar, administrar ou retirar líquidos de uma cavidade corporal.

 

Capítulo 18. Avaliação do eletrocardiograma: principais ritmos cardíacos

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Avaliação do eletrocardiograma: principais ritmos cardíacos

Juliana de Lima Lopes //

Isabela Bottura Leite de Barros

O eletrocardiograma (ECG) é o registro gráfico dos estímulos elétricos que se originam durante a atividade cardíaca. Seus achados devem ser correlacionados com o exame físico e a anamnese do paciente. O eletrocardiograma-padrão é composto por 12 derivações, sendo seis delas periféricas (DI, DII,

DIII, aVF, aVL, aVR) e seis precordiais (V1, V2, V3, V4, V5 e V6).

Em situações especiais, pode-se complementar o exame com outras derivações, como as que analisam o ventrículo direito (V3r a V6r) e a parede posterior do ventrículo esquerdo (V7 e V8).

As derivações periféricas são obtidas no plano frontal, por meio da colocação de três eletrodos, sendo um em cada braço (direito/esquerdo) e um na perna esquerda. As derivações precordiais (unipolares), por sua vez, são obtidas no plano horizontal, pela colocação de eletrodos no tórax do paciente, e seus posicionamentos estão descritos no Q

 

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