Cartas aos Estudantes de Medicina, 2ª edição

Autor(es): PORTO, Celmo Celeno
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Tamanho foi o sucesso da primeira edição de Cartas aos Estudantes de Medicina, que não só alunos, mas também docentes, enviaram suas considerações, revelando o grande impacto que a leitura do texto lhes causou. _x000D_
Esta segunda edição nasceu, portanto, da resposta às cartas nas quais o Professor Porto registrou sua vivência como clínico e docente. Além do conteúdo integral da primeira, esta edição conta ainda com uma criteriosa seleção de comentários e respostas de estudantes e professores que dedicaram seu tempo a escrever sobre as cartas.

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1 - Os primeiros encontros com o paciente

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Os primeiros encontros com o paciente

Em primeiro lugar, quero lhe dizer que, ao entrar em contato com pacientes, você inicia uma nova fase de sua vida, e não apenas uma nova etapa do curso de medicina. A grande diferença é que, deste momento em diante, talvez hoje à tarde ou amanhã de manhã, você estará à beira do leito de um paciente, fazendo a primeira ou uma das primeiras histórias clínicas de sua vida. Antes de qualquer coisa, volte-se para o âmago de sua mente e de seu coração e veja se

é capaz de responder às seguintes perguntas: Você está no lugar certo? É esta a profissão que realmente deseja exercer? Se você não puder respondê-las de imediato, reflita um pouco; talvez você só possa fazê-lo com segurança à medida que se relacione com os seus pacientes.

Agora, vá à luta: entreviste um paciente! Um momento... Não se esqueça de verificar se está vestido adequadamente, se seus sapatos estão limpos, se seus cabelos estão bem penteados; veja, enfim, se está dignamente preparado para sentar-se ao lado de um paciente. Preste muita atenção à linguagem que vai usar – ela deve ser correta, simples, clara, e nenhuma palavra que sair de sua boca deve causar ansiedade ou criar dúvidas em seu paciente. Não sei se

 

2 - A aparência do médico... E do estudante de medicina

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A aparência do médico...

E do estudante de medicina

Vou iniciar esta carta, transcrevendo um trecho de um dos livros de

Hipócrates, o maior médico de todos os tempos; na verdade, o criador das bases da medicina que praticamos, hoje, mais de 2.000 anos depois, mas que permanecem vivas e atuais como verdades permanentes:

“Quando um médico entra em contato com um doente, convém estar atento ao modo como se comporta; deverá estar bem vestido, ter uma fisionomia tranquila, dar toda a atenção ao paciente, não perder a paciên­cia e ficar calmo em presença de dificuldades. É um ponto importante para o médico ter uma aparência agradável, porque aquele que não cuida do próprio corpo não está em condições de se preocupar com os outros.

Deverá saber calar-se no momento oportuno e mostrar-se gentil e tolerante; nunca deverá agir impulsiva ou precipitadamente, nunca deverá estar de mau humor nem mostrar-se demasiadamente alegre.”

Este trecho é um conjunto de preciosas lições, porém vou comentar apenas a aparência do médico; melhor dizendo, a aparência que devemos ter diante dos pacientes, desde o primeiro encontro no curso de medicina!

 

3 - O ritual da consulta médica

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O ritual da consulta médica

Os rituais, inerentes a todas as sociedades humanas, assumem diversas formas e desempenham importantes funções. A consulta médica é um momento ritualístico, por excelência, e não pode deixar de ser considerado como tal.

Os rituais coletivos são de fácil reconhecimento. Os mais comuns são os religiosos, os esportivos, os musicais, os turísticos e os políticos. Em todos eles, os componentes simbólicos são sempre explorados ao máximo, porque, embora não façam parte do conteú­do do que está sendo ritualizado – solenidade religiosa, comício político, show artístico, disputa esportiva –, eles reforçam o objeto central – a oração, a música, o jogo, a doutrinação. Daí­, a grande importância do componente simbólico dos rituais. As mesmas orações em voz baixa em uma capela silenciosa repercutem de modo diferente nos participantes do que as realizadas em uma catedral repleta de luzes, música, vestes coloridas e cânticos.

Os elementos simbólicos observados nos rituais são os mais variados – roupas, gestos, palavras, sons, músicas, aromas, luzes.

 

4 - A entrevista clínica não é uma conversa como outra qualquer!

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A entrevista clínica não é uma conversa como outra qualquer!

Entende-se qualquer entrevista como uma técnica de trabalho, durante a qual duas pessoas, em concordância formal ou implícita se encontram para uma conversa, cuja característica principal é estar relacionada com os objetivos de ambos.

É tão especial a entrevista clínica que ela tem nome diferente – anam­ne­se. O papel de uma dessas pessoas – no caso, o médico ou o estudante de medicina – é coletar informações, enquanto o da outra – o paciente – é de fornecê-las. Diferentemente de outras entrevistas, no caso da médica o objetivo não fica restrito a obter informações. Outro objetivo é estabelecer um bom relacionamento entre o médico e o paciente, condição fundamental para uma boa prática médica.

Há muitas maneiras de se fazer uma entrevista; melhor dizendo, há diferentes técnicas, mas em todas devem ser destacadas a arte do relacionamento e o processo comunicacional. Primeiramente, deve ficar claro que uma entrevista médica não é uma conversa como qualquer outra! Além da capacidade de dialogar – falar e ouvir, mais ouvir do que falar –, o médico precisa saber ler nas entrelinhas, observar gestos, para compreender todos os significados contidos

 

5 - Como fazer uma boa entrevista clínica

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Como fazer uma boa entrevista clínica

A entrevista é um dos elementos essenciais do encontro clínico, consagrada desde Hipócrates, com a denominação de “anam­ne­se”, palavra de origem grega formada por aná (trazer de volta, recordar) e mnese (memória), ou seja, trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doen­ça e com o paciente.

A anam­ne­se tem três objetivos: identificar a doen­ça, conhecer o doente e estabelecer uma boa relação médico-paciente.

Na maioria das vezes o recurso de que nos valemos é a palavra falada. É óbvio que em situações especiais, como a de pacientes surdos, por exemplo, lança-se mão de outros meios de comunicação, tais como gestos e palavras escritas. É crescente o interesse dos médicos e demais profissionais da saú­de de dominar a língua brasileira de sinais (LIBRAS), o que oferece enorme benefício para a atenção à saú­de desses pacientes.

Por intermédio da entrevista constrói­-se a história clínica, acrescida de elementos biográficos. Portanto, a história clínica não é o simples registro de uma conversa; é mais do que isso: o resultado de uma conversação com objetivos explícitos, conduzida pelo médico e cujo conteú­do vai sendo elaborado criticamente por ele.

 

6 - Por que o exame clínico é insubs

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Por que o exame clínico

é insubs­ti­tuí­vel?

O exame clínico é insubs­ti­tuí­vel na prática médica! Sempre que posso, falo e escrevo sobre isso. Ao longo de mais de 50 anos de convívio com pacientes, procurando exercer uma medicina de alta qualidade, aprendi que o exame clínico é insubs­ti­tuí­vel em três situações: (1) para formular hipóteses diagnósticas; (2) para estabelecer uma boa relação médico-paciente; (3) para tomar decisões, sejam diagnóstica, terapêutica ou prognóstica.

Você poderá indagar: os exames complementares, muito mais objetivos e precisos, não estão substituindo o exame clínico?

Respondo: sim, estão e com graves prejuí­zos para a qualidade da medicina. Não se pode negar que determinados achados laboratoriais ou de imagens também levantam hipóteses diagnósticas, mas não é este o principal objetivo dos exames complementares.

O objetivo dos exames complementares é a comprovação do diagnóstico, aspecto inquestionável da medicina moderna.

 

7 - Afinal, o que é olho clínico?

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Afinal, o que é olho clínico?

Por certo, vez por outra ainda ouve-se falar em olho clínico. Mas, afinal, o que é isso? É uma antiga expressão aplicada àqueles médicos que tinham a capacidade de identificar, rapidamente, uma doen­ça, mesmo não dispondo de bons recursos para se chegar a um diagnóstico. Esta época já passou, porém, a expressão “olho clínico” pode permanecer, só que precisa ser redefinida.

Então, o que seria “olho clínico”? Um complexo processo cognitivo que tem início quando nos deparamos com um paciente. Se tivermos, de fato, interesse em fazer um diagnóstico correto, ou seja, quando queremos saber o que está ocorrendo com aquela pessoa, entra em alerta máximo todos os nossos sentidos, ao mesmo tempo em que se utiliza, consciente ou inconscientemente, a base de dados que já temos armazenados em nossa mente. Em outras palavras: o que se chama “olho clínico” não passa de um processamento de dados pelo nosso cérebro, só que de modo extremamente rápido, mobilizando conhecimentos em nível inconsciente e experiências anteriores. Mal comparando, é como se o cérebro fosse um computador com vários programas armazenados e prontos para reconhecerem uma situação, igual ou parecida, já vista anteriormente.

 

8 - Raciocínio clínico

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Raciocínio clínico

Ao longo dos anos, cheguei à conclusão de que está errada a maneira como ensinamos aos estudantes o raciocínio diagnóstico, melhor dizendo, o raciocínio clínico, porque fazem parte dele não apenas a decisão diagnóstica, mas, também, a proposta terapêutica e a avaliação prognóstica.

Isso porque, no início da aprendizagem clínica, o estudante costuma ficar limitado à “técnica” da coleta dos dados clínicos do paciente, sem preocupação diagnóstica e terapêutica. O paciente é examinado de modo estereotipado, com o objetivo de preencher um prontuá­rio, quase sempre seguindo rigorosamente um roteiro.

Até certo ponto, isso é justificável para facilitar o ensino, mas não corresponde ao mundo real da prática médica.

Só após o preenchimento do prontuá­rio o estudante se dedica ao raciocínio diagnóstico. Relaciona “todos” os dados anormais, seja da história ou do exame físico, e, integrando os achados, à luz de seus conhecimentos de anatomia, fisiologia, e fisiopatologia, aventura-se a formular hipóteses diagnósticas sob a forma de síndromes ou de entidades clínicas.

 

9 - Técnicas estatísticas servem para analisar sinais e sintomas?

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Técnicas estatísticas servem para analisar sinais e sintomas?

Como subproduto do movimento que deu origem à medicina ba­sea­da em evidências (MBE), surgiram propostas para se aplicarem técnicas estatísticas para avaliação dos sinais e sintomas relatados pelos pacientes; entre estas destaca-se o manual Evidence

Based Physical Diagnosis, de Steven McGee,1 cuja primeira edição foi publicada em 2000 e a segunda em 2007.

O valor das técnicas estatísticas, essência da MBE, é inquestionável na avaliação da eficácia de medicamentos e outros modos de tratamento, bem como na definição do valor diagnóstico de novos equipamentos e testes laboratoriais.

A proposta básica de McGee foi analisar a sensibilidade e a especificidade de dados obtidos no exame físico, assim como o poder discriminatório dos sinais e sintomas para aventar hipóteses diagnósticas, mas também para avaliar outros parâmetros, tais como risco de vida e tempo de internação. Contudo, as técnicas estatísticas disponíveis não são inteiramente adequadas para isso, em virtude da variabilidade das manifestações clínicas e do grande número de combinações possíveis. O raciocínio diagnóstico exige

 

10 - Discussão de casos clínicos à beira do leito e a medicina de excelência

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Discussão de casos clínicos à beira do leito e a medicina de excelência

Nos hospitais ou em qualquer local onde se realize o ensino prático da medicina costuma-se discutir diagnóstico e tratamento à beira do leito ou nos consultórios onde os pacientes são atendidos. Isso faz parte da dinâmica atual do ensino da medicina, em virtude da necessidade da aprendizagem prática em situações reais, ou seja, com doentes. Aliá­s, não há contra-argumentação: nada substitui o trabalho direto com pacientes! Por mais bem feitas que sejam as

“simulações”, nunca deixarão de ser apenas “simulação”. Medicina de excelência só é possível se o exame clínico é excelente, e este não se aprende em manequins.

A primeira coisa que se deve saber é que os pacientes estão sempre muito atentos a tudo que se fala a respeito deles, principalmente quando sofrem de doen­ças graves, ou que colocam a vida em risco. Alguns fingem que estão dormindo para ouvir melhor, mas estão prestando muita atenção em tudo que se fala!

 

11 - Relato de um encontro clínico “fora dos padrões”

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Relato de um encontro clínico “fora dos padrões”

Ao se fazer a anam­ne­se, o significado de uma pergunta pode ser totalmente diferente para o médico e para o paciente, como se pode observar a partir do relato do encontro clínico descrito, a seguir, em cinco atos.

■■ Primeiro ato

Um paciente que morava nas margens de um afluente do rio

Negro, ao se sentir adoentado, sem poder trabalhar, decidiu ir à procura de um médico em Manaus. Levantou cedo, guardou no embornal a farofa que sua mulher preparara naquela madrugada, pegou sua rede, uma camisa e uma cueca. Embarcou em sua canoa e remou durante várias horas para chegar ao rio Negro no final daquela tarde, a tempo de pegar o barco que o levaria a Manaus. Não se esqueceu de levar seu radinho de pilha, único elo entre ele e o mundo.

■■ Segundo ato

Naquela mesma noite o médico que o atenderia no dia seguinte e que era professor da faculdade de medicina fora para seu escritório, em

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12 - O curso de medicina como fonte de ansiedade

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O curso de medicina como fonte de ansiedade

Este é um tema delicado, mas é necessário abordá-lo: o curso de medicina pode ser fonte de ansiedade? Ao que eu saiba, quem primeiro levantou a questão do curso de medicina como gerador de tensões e ansiedades foi o educador George Miller, autor do famoso livro Pedagogia Médica, cuja 1a edição em português foi publicada em 1967 e teve grande in­fluên­cia na formação de professores de medicina daquela época.

Miller1 salientava que, em princípio, cada estudante reagia a essas tensões de acordo com sua maturidade emocional. Mas, diversos fatores participavam da maneira de reagir.

É importante que se saiba, desde logo, que muitas dessas tensões são inevitáveis e boa parte delas se dissipam naturalmente sem maiores conse­quências à medida que avança no curso.

É comum os estudantes verificarem que, para numerosas doenças, não existe tratamento eficaz, e o médico nada mais faz que aliviar os sintomas e acompanhar a evolução da enfermidade, pouco ou nada alterando sua história natural.

 

13 - Para que serve o laboratório de habilidades clínicas?

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Para que serve o laboratório de habilidades clínicas?

O aprendizado da semiologia, ou seja, o domínio do método clínico, pode ser obtido por meio de diversas técnicas didáticas e em vários cenários. A maneira tradicional, que veio desde a criação das primeiras escolas médicas do Brasil, em 1808, herdada da medicina europeia, principalmente a francesa, é um curso teó­rico abrangendo os principais temas, acompanhados de atividades práticas em hospitais universitários. Não resta dúvida de que foi uma maneira eficiente, pois, possibilitou a formação de milhares de médicos de muito boa qualidade. Mas, os tempos mudaram e surgiram melhores estratégias para se aprender a examinar um paciente.

Os consultórios e as enfermarias dos hospitais con­ti­nuam sendo indispensáveis para treinamento semiotécnico e para desenvolver o raciocínio clínico, mas o laboratório de habilidades clínicas representa, sem dúvida, uma nova estratégia, com muitas vantagens. A principal é propiciar um eficiente treinamento das técnicas semió­ ticas, tanto para obter histórias clínicas como para fazer o exame físico, antes do contato direto com os doentes, utilizando-se, para isso, manequins e atores.

 

14 - Tornar-se médico

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Tornar-se médico

Você tem consciên­cia do que é tornar-se médico? Com fre­quência faço esta pergunta aos meus alunos. Vou tentar respondê-la.

Não pense que é no momento em que recebe o diploma na festa de formatura, nem quando o registra no Conselho Regional de Medicina. A colação de grau é apenas um ato administrativo e um momento solene que significa que você concluiu o curso de medicina. No entanto, não é ali, em um passe de mágica, que ocorre a transformação do “estudante de medicina” em “médico”.

Na festa de formatura você vai vivenciar com seus familiares as alegrias de concluir uma difícil e inesquecível etapa de sua vida, que são os 6 anos em uma escola de medicina, enquanto no Conselho

Regional de Medicina você vai adquirir o direito legal de exercer a profissão médica. Contudo, não é em nenhum desses momentos, que você vai tornar-se um médico de verdade. Quando será, então?

Tornar-se médico é um processo complexo que talvez tenha iniciado quando você decidiu estudar medicina, ou até antes. Não importam as in­fluên­cias que o levaram a tomar esta decisão. Todas são válidas, embora algumas sejam mais nobres que outras. Fazer parte de uma família de médicos é uma das mais comuns. Desejar ser útil para

 

15 - O que é ser um médico moderno?

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O que é ser um médico moderno?

Vou iniciar esta carta com duas perguntas. A primeira: Você tem consciên­cia de que a medicina é um conjunto de tradições, conhecimentos e técnicas que vêm se acumu­lando há mais de 2.000 anos? A segunda: O que é ser moderno em uma profissão tão antiga?

A medicina de hoje é fruto da evolução da humanidade, ou seja, não é apenas o resultado da descoberta dos mi­cror­ga­nis­mos ou da invenção das máquinas que produzem imagens. Abrange tudo o que foi acontecendo com o ser humano, incluindo uma infinidade de coisas que foram criadas ao longo dos ­séculos – suas invenções, suas relações com o meio ambiente e o contexto cultural. Por incrível que pareça, nossa mente consegue, apoiando-se em elementos lógicos e intuitivos, utilizar todo este saber para aplicá-lo no alívio ou na cura do paciente que temos à nossa frente. Não tenha dúvida: nenhuma máquina jamais será capaz de fazer isso.

Ser moderno, portanto, não é ter informações recentes ou dominar a última invenção técnica.

 

16 - Receita infalível para alcançar o sucesso na profissão médica

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Receita infalível para alcançar o sucesso na profissão médica

Nesta carta quero abordar, de perspectiva diferente, a relação médico-paciente. Quero falar sobre obter sucesso na profissão médica.

A propósito, acho melhor ir logo dizendo que a relação médicopaciente está na essência da medicina de excelência. Não apenas

“está”; na verdade, “é” a essência da medicina! A questão básica para compreender este ponto de vista é considerar a relação médicopaciente um tipo especial de relação interpessoal, cujas características a fazem diferente de todas as outras. Talvez, seu componente mais antigo seja o cultural, herança do poder mágico dos feiticeiros, xamãs, sacerdotes, curandeiros, atividades que antecederam o nascimento da profissão que você escolheu e para a qual está se preparando. Esta raiz, tão antiga, é a mais profunda e tem muito a ver com o fato de como os pacientes ainda veem os médicos. Não vejo nenhuma razão para menosprezar este componente da relação médico-paciente. Ele faz parte da evolução da humanidade.

 

17 - Para ser médico, sê inteiro!

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Para ser médico, sê inteiro!

Não sei qual é seu interesse por poesia, mas como os poetas falam uma linguagem simbólica que nasce no inconsciente, acredito que eles conseguem expressar melhor nossos anseios e desejos mais recônditos.

Fernando Pessoa, poeta universal, deixou versos que são verdadeiros autos de fé, como estes:

“Para ser grande, sê inteiro: nada

Teu exagera ou exclui

Sê todo em cada coisa

Põe quanto és

No mínimo que fazes

Assim em cada lago a lua toda

Brilha, porque alta vive.”

Inspirado nesses versos, fiquei meditando sobre ser médico e vi neles uma mensagem perfeita, que eu reinterpretei como descrito a seguir.

“Para ser médico, sê inteiro: nada

Teu exagera ou exclui

(Nem o consciente, nem inconsciente

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Cartas aos Estudantes de Medicina

Nem o racional, nem o emocional)

Sê todo em cada caso

Põe quanto és

 

18 - As doenças podem ser semelhantes, mas os doentes nunca são exatamente iguais

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As doen­ças podem ser semelhantes, mas os doentes nunca são exatamente iguais

Uma das principais coisas que aprendi ao longo de muitos anos de prática médica foi que as doen­ças podem ser semelhantes, mas os doentes nunca são exatamente iguais.

A semelhança entre as doen­ças é o que fez com que Morgagni, em sua magnífica obra publicada em 1761, intitulada De Sedibus et

Causis Morborum per Anatomen Indagatis, sistematizasse os conhecimentos anatomopatológicos nos quais os médicos se apoiaram para desenvolver o método clínico, de modo a fazer diagnósticos com o paciente em vida, correlacionando-os com os achados de necropsia. Ao lado da obra de Vesalius, De Humanis Corpore Fabrica, publicada em 1543, o livro de Morgagni constitui os alicerces da ciên­cia médica. Esta sistematização foi um grande avanço, só possível porque as doen­ças têm características comuns, tanto macro como microscopicamente.

O que justifica dizer que os pacientes nunca são exatamente iguais?

 

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