Cartas aos Estudantes de Medicina, 2ª edição

Autor(es): PORTO, Celmo Celeno
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Tamanho foi o sucesso da primeira edição de Cartas aos Estudantes de Medicina, que não só alunos, mas também docentes, enviaram suas considerações, revelando o grande impacto que a leitura do texto lhes causou. _x000D_
Esta segunda edição nasceu, portanto, da resposta às cartas nas quais o Professor Porto registrou sua vivência como clínico e docente. Além do conteúdo integral da primeira, esta edição conta ainda com uma criteriosa seleção de comentários e respostas de estudantes e professores que dedicaram seu tempo a escrever sobre as cartas.

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3 - O ritual da consulta médica

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O ritual da consulta médica

Os rituais, inerentes a todas as sociedades humanas, assumem diversas formas e desempenham importantes funções. A consulta médica é um momento ritualístico, por excelência, e não pode deixar de ser considerado como tal.

Os rituais coletivos são de fácil reconhecimento. Os mais comuns são os religiosos, os esportivos, os musicais, os turísticos e os políticos. Em todos eles, os componentes simbólicos são sempre explorados ao máximo, porque, embora não façam parte do conteú­do do que está sendo ritualizado – solenidade religiosa, comício político, show artístico, disputa esportiva –, eles reforçam o objeto central – a oração, a música, o jogo, a doutrinação. Daí­, a grande importância do componente simbólico dos rituais. As mesmas orações em voz baixa em uma capela silenciosa repercutem de modo diferente nos participantes do que as realizadas em uma catedral repleta de luzes, música, vestes coloridas e cânticos.

Os elementos simbólicos observados nos rituais são os mais variados – roupas, gestos, palavras, sons, músicas, aromas, luzes.

 

4 - A entrevista clínica não é uma conversa como outra qualquer!

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A entrevista clínica não é uma conversa como outra qualquer!

Entende-se qualquer entrevista como uma técnica de trabalho, durante a qual duas pessoas, em concordância formal ou implícita se encontram para uma conversa, cuja característica principal é estar relacionada com os objetivos de ambos.

É tão especial a entrevista clínica que ela tem nome diferente – anam­ne­se. O papel de uma dessas pessoas – no caso, o médico ou o estudante de medicina – é coletar informações, enquanto o da outra – o paciente – é de fornecê-las. Diferentemente de outras entrevistas, no caso da médica o objetivo não fica restrito a obter informações. Outro objetivo é estabelecer um bom relacionamento entre o médico e o paciente, condição fundamental para uma boa prática médica.

Há muitas maneiras de se fazer uma entrevista; melhor dizendo, há diferentes técnicas, mas em todas devem ser destacadas a arte do relacionamento e o processo comunicacional. Primeiramente, deve ficar claro que uma entrevista médica não é uma conversa como qualquer outra! Além da capacidade de dialogar – falar e ouvir, mais ouvir do que falar –, o médico precisa saber ler nas entrelinhas, observar gestos, para compreender todos os significados contidos

 

5 - Como fazer uma boa entrevista clínica

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Como fazer uma boa entrevista clínica

A entrevista é um dos elementos essenciais do encontro clínico, consagrada desde Hipócrates, com a denominação de “anam­ne­se”, palavra de origem grega formada por aná (trazer de volta, recordar) e mnese (memória), ou seja, trazer de volta à mente todos os fatos relacionados com a doen­ça e com o paciente.

A anam­ne­se tem três objetivos: identificar a doen­ça, conhecer o doente e estabelecer uma boa relação médico-paciente.

Na maioria das vezes o recurso de que nos valemos é a palavra falada. É óbvio que em situações especiais, como a de pacientes surdos, por exemplo, lança-se mão de outros meios de comunicação, tais como gestos e palavras escritas. É crescente o interesse dos médicos e demais profissionais da saú­de de dominar a língua brasileira de sinais (LIBRAS), o que oferece enorme benefício para a atenção à saú­de desses pacientes.

Por intermédio da entrevista constrói­-se a história clínica, acrescida de elementos biográficos. Portanto, a história clínica não é o simples registro de uma conversa; é mais do que isso: o resultado de uma conversação com objetivos explícitos, conduzida pelo médico e cujo conteú­do vai sendo elaborado criticamente por ele.

 

6 - Por que o exame clínico é insubs

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Por que o exame clínico

é insubs­ti­tuí­vel?

O exame clínico é insubs­ti­tuí­vel na prática médica! Sempre que posso, falo e escrevo sobre isso. Ao longo de mais de 50 anos de convívio com pacientes, procurando exercer uma medicina de alta qualidade, aprendi que o exame clínico é insubs­ti­tuí­vel em três situações: (1) para formular hipóteses diagnósticas; (2) para estabelecer uma boa relação médico-paciente; (3) para tomar decisões, sejam diagnóstica, terapêutica ou prognóstica.

Você poderá indagar: os exames complementares, muito mais objetivos e precisos, não estão substituindo o exame clínico?

Respondo: sim, estão e com graves prejuí­zos para a qualidade da medicina. Não se pode negar que determinados achados laboratoriais ou de imagens também levantam hipóteses diagnósticas, mas não é este o principal objetivo dos exames complementares.

O objetivo dos exames complementares é a comprovação do diagnóstico, aspecto inquestionável da medicina moderna.

 

7 - Afinal, o que é olho clínico?

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Afinal, o que é olho clínico?

Por certo, vez por outra ainda ouve-se falar em olho clínico. Mas, afinal, o que é isso? É uma antiga expressão aplicada àqueles médicos que tinham a capacidade de identificar, rapidamente, uma doen­ça, mesmo não dispondo de bons recursos para se chegar a um diagnóstico. Esta época já passou, porém, a expressão “olho clínico” pode permanecer, só que precisa ser redefinida.

Então, o que seria “olho clínico”? Um complexo processo cognitivo que tem início quando nos deparamos com um paciente. Se tivermos, de fato, interesse em fazer um diagnóstico correto, ou seja, quando queremos saber o que está ocorrendo com aquela pessoa, entra em alerta máximo todos os nossos sentidos, ao mesmo tempo em que se utiliza, consciente ou inconscientemente, a base de dados que já temos armazenados em nossa mente. Em outras palavras: o que se chama “olho clínico” não passa de um processamento de dados pelo nosso cérebro, só que de modo extremamente rápido, mobilizando conhecimentos em nível inconsciente e experiências anteriores. Mal comparando, é como se o cérebro fosse um computador com vários programas armazenados e prontos para reconhecerem uma situação, igual ou parecida, já vista anteriormente.

 

11 - Relato de um encontro clínico “fora dos padrões”

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Relato de um encontro clínico “fora dos padrões”

Ao se fazer a anam­ne­se, o significado de uma pergunta pode ser totalmente diferente para o médico e para o paciente, como se pode observar a partir do relato do encontro clínico descrito, a seguir, em cinco atos.

■■ Primeiro ato

Um paciente que morava nas margens de um afluente do rio

Negro, ao se sentir adoentado, sem poder trabalhar, decidiu ir à procura de um médico em Manaus. Levantou cedo, guardou no embornal a farofa que sua mulher preparara naquela madrugada, pegou sua rede, uma camisa e uma cueca. Embarcou em sua canoa e remou durante várias horas para chegar ao rio Negro no final daquela tarde, a tempo de pegar o barco que o levaria a Manaus. Não se esqueceu de levar seu radinho de pilha, único elo entre ele e o mundo.

■■ Segundo ato

Naquela mesma noite o médico que o atenderia no dia seguinte e que era professor da faculdade de medicina fora para seu escritório, em

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13 - Para que serve o laboratório de habilidades clínicas?

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Para que serve o laboratório de habilidades clínicas?

O aprendizado da semiologia, ou seja, o domínio do método clínico, pode ser obtido por meio de diversas técnicas didáticas e em vários cenários. A maneira tradicional, que veio desde a criação das primeiras escolas médicas do Brasil, em 1808, herdada da medicina europeia, principalmente a francesa, é um curso teó­rico abrangendo os principais temas, acompanhados de atividades práticas em hospitais universitários. Não resta dúvida de que foi uma maneira eficiente, pois, possibilitou a formação de milhares de médicos de muito boa qualidade. Mas, os tempos mudaram e surgiram melhores estratégias para se aprender a examinar um paciente.

Os consultórios e as enfermarias dos hospitais con­ti­nuam sendo indispensáveis para treinamento semiotécnico e para desenvolver o raciocínio clínico, mas o laboratório de habilidades clínicas representa, sem dúvida, uma nova estratégia, com muitas vantagens. A principal é propiciar um eficiente treinamento das técnicas semió­ ticas, tanto para obter histórias clínicas como para fazer o exame físico, antes do contato direto com os doentes, utilizando-se, para isso, manequins e atores.

 

14 - Tornar-se médico

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Tornar-se médico

Você tem consciên­cia do que é tornar-se médico? Com fre­quência faço esta pergunta aos meus alunos. Vou tentar respondê-la.

Não pense que é no momento em que recebe o diploma na festa de formatura, nem quando o registra no Conselho Regional de Medicina. A colação de grau é apenas um ato administrativo e um momento solene que significa que você concluiu o curso de medicina. No entanto, não é ali, em um passe de mágica, que ocorre a transformação do “estudante de medicina” em “médico”.

Na festa de formatura você vai vivenciar com seus familiares as alegrias de concluir uma difícil e inesquecível etapa de sua vida, que são os 6 anos em uma escola de medicina, enquanto no Conselho

Regional de Medicina você vai adquirir o direito legal de exercer a profissão médica. Contudo, não é em nenhum desses momentos, que você vai tornar-se um médico de verdade. Quando será, então?

Tornar-se médico é um processo complexo que talvez tenha iniciado quando você decidiu estudar medicina, ou até antes. Não importam as in­fluên­cias que o levaram a tomar esta decisão. Todas são válidas, embora algumas sejam mais nobres que outras. Fazer parte de uma família de médicos é uma das mais comuns. Desejar ser útil para

 

15 - O que é ser um médico moderno?

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O que é ser um médico moderno?

Vou iniciar esta carta com duas perguntas. A primeira: Você tem consciên­cia de que a medicina é um conjunto de tradições, conhecimentos e técnicas que vêm se acumu­lando há mais de 2.000 anos? A segunda: O que é ser moderno em uma profissão tão antiga?

A medicina de hoje é fruto da evolução da humanidade, ou seja, não é apenas o resultado da descoberta dos mi­cror­ga­nis­mos ou da invenção das máquinas que produzem imagens. Abrange tudo o que foi acontecendo com o ser humano, incluindo uma infinidade de coisas que foram criadas ao longo dos ­séculos – suas invenções, suas relações com o meio ambiente e o contexto cultural. Por incrível que pareça, nossa mente consegue, apoiando-se em elementos lógicos e intuitivos, utilizar todo este saber para aplicá-lo no alívio ou na cura do paciente que temos à nossa frente. Não tenha dúvida: nenhuma máquina jamais será capaz de fazer isso.

Ser moderno, portanto, não é ter informações recentes ou dominar a última invenção técnica.

 

16 - Receita infalível para alcançar o sucesso na profissão médica

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Receita infalível para alcançar o sucesso na profissão médica

Nesta carta quero abordar, de perspectiva diferente, a relação médico-paciente. Quero falar sobre obter sucesso na profissão médica.

A propósito, acho melhor ir logo dizendo que a relação médicopaciente está na essência da medicina de excelência. Não apenas

“está”; na verdade, “é” a essência da medicina! A questão básica para compreender este ponto de vista é considerar a relação médicopaciente um tipo especial de relação interpessoal, cujas características a fazem diferente de todas as outras. Talvez, seu componente mais antigo seja o cultural, herança do poder mágico dos feiticeiros, xamãs, sacerdotes, curandeiros, atividades que antecederam o nascimento da profissão que você escolheu e para a qual está se preparando. Esta raiz, tão antiga, é a mais profunda e tem muito a ver com o fato de como os pacientes ainda veem os médicos. Não vejo nenhuma razão para menosprezar este componente da relação médico-paciente. Ele faz parte da evolução da humanidade.

 

18 - As doenças podem ser semelhantes, mas os doentes nunca são exatamente iguais

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As doen­ças podem ser semelhantes, mas os doentes nunca são exatamente iguais

Uma das principais coisas que aprendi ao longo de muitos anos de prática médica foi que as doen­ças podem ser semelhantes, mas os doentes nunca são exatamente iguais.

A semelhança entre as doen­ças é o que fez com que Morgagni, em sua magnífica obra publicada em 1761, intitulada De Sedibus et

Causis Morborum per Anatomen Indagatis, sistematizasse os conhecimentos anatomopatológicos nos quais os médicos se apoiaram para desenvolver o método clínico, de modo a fazer diagnósticos com o paciente em vida, correlacionando-os com os achados de necropsia. Ao lado da obra de Vesalius, De Humanis Corpore Fabrica, publicada em 1543, o livro de Morgagni constitui os alicerces da ciên­cia médica. Esta sistematização foi um grande avanço, só possível porque as doen­ças têm características comuns, tanto macro como microscopicamente.

O que justifica dizer que os pacientes nunca são exatamente iguais?

 

21 - O sofrimento pelas lesões e pelo significado simbólico da AIDS

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O sofrimento pelas lesões e pelo significado simbólico da AIDS

Além dos sinais e sintomas diretamente relacionados com as lesões e disfunções, as doen­ças adquiriram significado simbólico ao longo da história da humanidade, a demonstrar a estreita relação das doen­ças com os fatores culturais.

Assim como a peste na Idade Média, a tuberculose algum tempo depois e o câncer em nossa época, a síndrome de imunodeficiên­cia adquirida (acquired immunodeficiency syndrome, denominação em inglês que deu origem à sigla AIDS) ganhou um significado metafórico no qual estão contidos fantasias, medos, preconceitos, discriminações, aos quais nenhuma outra doen­ça se compara, nem mesmo o câncer.

Disso decorre que, além do sofrimento causado pelas lesões e das disfunções provocadas pelo HIV, o doente sofre também, e às vezes mais, pelo significado simbólico da doen­ça. A doen­ça torna-se, então, um estigma.

No início da epidemia, na década de 1980, a AIDS foi catalogada pela mídia na categoria de peste, ou peste gay, como ficou conhecida por algum tempo. Essa denominação evocava o sentido histórico da palavra peste que contém em si um invisível e destruidor presságio, nascido no mundo sobrenatural e que traz consigo o

 

22 - A doen

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A doen­ça como castigo

Como as doen­ças na medicina mágica eram consideradas resultado da intervenção de “espíritos malignos”, nada mais natural que os povos antigos as interpretassem como castigo. Lutar contra elas era privilégio daqueles que tinham acesso às forças sobrenaturais – xamãs, sacerdotes, feiticeiros e pajés.

Curiosamente, mesmo quando Hipócrates e seus discípulos revolucionaram o conceito das doen­ças, passando a considerá-las fenômenos naturais, resultantes da intervenção de elementos presentes nos “ares, mares e lugares”, permaneceu a interpretação de que elas seriam castigos por atos praticados pela própria pessoa ou por algum membro de sua família.

Quando a igreja católica, na Idade Média, apropriou-se dos doentes, o processo de adoecer passou a ser percebido como manifestação da vontade de Deus, passando a ter uma forte relação com o pecado e uma oportunidade de conversão.

A interpretação religiosa nada mais era do que uma adaptação para a perspectiva da igreja católica, assim entendida: se os espíritos malignos se apossavam dos que transgrediam as regras impostas; então, apareciam as doen­ças. Os sacerdotes entravam em ação, para

 

23 - “Não aguento viver com o coração amarrado”

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“Não aguento viver com o coração amarrado”

Nesta carta vou relatar um episódio de minha prática médica que ilustra meu ponto de vista de que a medicina moderna, por mais dados científicos de que se dispõe, não pode ser reduzida a uma profissão técnica. É necessário valorizar seu lado humano, no qual ressaltam aspectos psicológicos, culturais, religiosos, socioeconômicos, ou seja, tudo aquilo que constitui o contexto em que vivemos.

Antes, para compreender melhor este episódio, convém lembrar que o significado simbólico do coração não é uma criação de pintores, poetas ou escritores, mas sim um arqué­tipo, espécie de herança cultural que habita nosso inconsciente e influi na nossa maneira de ver muitos fatos e acontecimentos, principalmente os que põem em risco nossa vida.

O significado simbólico do coração nasceu em épocas remotas e está presente em diferentes culturas, em inúmeros mitos, em expressões linguí­sticas, em manifestações religiosas, e em tantas outras.

 

24 - O paciente de “papel” e o paciente “virtual”

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O paciente de “papel” e o paciente “virtual”

A relação médico-paciente é o elemento essencial do encontro clínico. Está em seu núcleo, porque é neste momento que se pode pôr em prática as decisões diagnóstica e terapêutica, as quais precisam levar em conta as características da doen­ça – etiologia, fisiopatologia, sinais e sintomas – e as peculiaridades de cada doente.

Para se compreender a interação entre o médico e o paciente é conveniente esclarecer algumas questões. A primeira – talvez a que mais in­fluên­cia exerça – é quando o médico e o paciente têm origem social e bagagem cultural diferentes, quando, quase sempre, encaram os problemas de saú­de de maneiras também muito diferentes.

Helman, em seu clássico livro, Cultura, Saú­de e Doença,1 identifica as seguintes premissas sobre as quais se apoia a maioria dos médicos para o exercício da profissão: (1) racionalismo científico; (2) ênfase em dados fisicoquí­micos quantitativos; (3) dualismo mente-corpo; (4) visão das doen­ças como entidades; (5) ênfase apenas na doen­ça, e não no doente, na família, nem, muito menos, na comunidade.

 

25 - “Nem luta nem fuga” como mecanismo de doença ou de morte

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“Nem luta nem fuga” como mecanismo de doença ou de morte

O processo saú­de-doen­ça precisa ser analisado de muitas perspectivas, pois uma coisa é certa: a perspectiva da unicausalidade não é mais suficiente para compreendê-lo. Ao se levar em conta os fatores culturais a perspectiva passa a ser outra.

Sabe-se que os mesmo fatores, incluindo crenças, valores, práticas culturais, que podem proteger o in­di­ví­duo contra a in­fluên­cia de condições estressantes, também podem aumentar a probabilidade de surgirem doen­ças.

Desemprego, habitação precária, dificuldades de transporte, trânsito difícil, problemas financeiros, filas em instituições públicas, separação conjugal, perda de um ente querido, e tantas outras situações, são permanentes fontes de estresse. Na classe média, a impossibilidade de acompanhar o estilo de vida de pessoas do seu círculo de relações, em termos de posse de símbolos de riqueza e de objetos de consumo, também pode resultar em estresse, nascido e alimentado apenas na mente das pessoas. Aliás, atualmente, esse é o mecanismo estressante mais comum na classe média, em decorrência do exacerbado consumismo da sociedade atual.

 

30 - A mídia eletrônica, a internet e a relação médico-paciente

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A mídia eletrônica, a internet e a relação médico-paciente

A mídia eletrônica e a internet estão entrando cada vez mais fundo na intimidade do encontro clínico. São fatores externos que influenciam e podem até alterar a relação médico-paciente.

A televisão invade nossas casas, nas mais variadas formas, não apenas com informações, mas também com histórias e imagens relacionadas com a saú­de e com as doen­ças quase sempre explorando os aspectos exóticos ou emocionais. A televisão, mais do que os jornais, as revistas e o rádio, é um poderoso veí­culo de transformação do modo de vida. Nos programas de TV, sejam eles noticiá­ rios, novelas, filmes, tudo o que se refere à medicina é apresentado com ênfase especial nos equipamentos de diagnósticos e em novos tipos de tratamento. Não precisam apresentar resultados comprovados para merecerem destaque na mídia. O que se busca é despertar a curiosidade, a melhor maneira para segurar o telespectador naquele canal. Por trás de tudo, podem ser entrevistos interesses comerciais das próprias emissoras de televisão ou de seus patrocinadores, os quais, na ­área de saú­de, são as indústrias farmacêuticas e os fabricantes de material e aparelhos para diagnóstico e tratamento. Tudo camuflado por uma vistosa “roupagem” de que são informações indispensáveis para melhorar a saú­de da população.

 

31 - O médico como paciente

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O médico como paciente

Para se compreender os dois lados da relação, o do médico e do paciente, nada melhor do que conhecer alguns relatos de médicos que se tornaram pacientes. Um dos mais ilustrativos é o do

Dr. Rabin, um endocrinologista americano, acometido por esclerose lateral amiotrófica. Eis o relato que fez sobre seu “encontro clínico” com um renomado neurologista: “Fiquei desiludido com a maneira impessoal dele se comunicar comigo. Não demonstrou, em momento nenhum, interesse por mim como uma pessoa que estivesse sofrendo. Não me fez nenhuma pergunta sobre meu trabalho.

Não me aconselhou nada a respeito do que tinha de fazer para me adaptar àquela doen­ça, que sabía­mos – eu o neurologista – não ter cura. Gastou seu tempo me expondo aspectos anatômicos e patológicos e apresentou com detalhes (inúteis para mim) a curva de mortalidade da esclerose amiotrófica”.

Ao fazer reflexões sobre esta sua experiência como paciente, o Dr.

Rabin deu-se conta de que sua formação médica também se caracterizou pela busca de conhecimentos científicos, os mais refinados possíveis, mas que deixou em segundo plano a capacidade de comunicação com os pacientes. O resultado é o despreparo dos médicos

 

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