Fundamentos de Anestesiologia Clínica

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Originado a partir do já reconhecido Clinical anesthesia, 7ª edição, esta obra reúne os conceitos fundamentais de anestesiologia para estudantes e residentes da área, além de profissionais que desejam atualizar seus conhecimentos. Dos conceitos de fisiologia e farmacologia às informações sobre anatomia e anestesia baseada em sistemas, Fundamentos de anestesiologia clínica se utiliza de texto claro e conciso, amplamente ilustrado e com inúmeras tabelas, o que facilita a compreensão do assunto. Além disso, traz informações úteis sobre aspectos-chave da anestesiologia para cada especialidade médica e para cada sistema corporal.

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Capítulo 1 - História e futuro

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História e futuro

Rafael Ortega

Christopher J. Hansen

1

A maioria dos livros médicos começa discutindo a história do assunto. Por quê? De forma sucinta, aprendemos apenas a partir do passado. Embora a anestesiologia moderna seja praticada no ambiente futurístico dos dias atuais, há muito a aprender por meio da análise da evolução histórica da especialidade.

O campo da anestesiologia está em um momento decisivo que irá definir o futuro da profissão. Atualmente, os anestesiologistas encaram novos desafios, desde a expansão dos seus papéis na medicina perioperatória e de cuidados críticos até confrontar a competição profissional e a reforma dos cuidados em saúde.

A compreensão de como e por que os anestésicos vieram a ser usados, como eles evoluíram e como a profissão cresceu é essencial para uma real compreensão da especialidade e para a antecipação de novas investidas no futuro.

I. Dor e Antiguidade

As práticas para alívio da dor existem há muitos séculos, desde as primeiras culturas da Mesopotâmia e do Egito até as culturas da Ásia e da América Central. Por exemplo, o médico grego Dioscórides relatou as propriedades analgésicas da planta mandrágora há 2 mil anos. Com o advento da cirurgia, várias combinações de substâncias, incluindo o ópio, o álcool e a maconha, foram inaladas por várias culturas por seus efeitos analgésicos e mentais. A “esponja soporífera”, que era popular entre os séculos IX e XIII, se tornou o modo primário de fornecer alívio da dor aos pacientes durante as cirurgias. As esponjas eram saturadas em uma solução derivada de uma combinação de papoulas, folhas de mandrágora e várias ervas. Antes do procedimento cirúrgico, a esponja era umedecida com água quente para reconstituir os ingredientes e então colocada sobre a boca e nariz do paciente, de modo que ele pudesse inalar os vapores anestésicos. O láudano, um derivado do ópio preparado como uma tintura, foi produzido no século XVI por Paracelso (1493-1541) e era usado como analgésico. Contudo, assim como com outras medicações da época, ele também era prescrito para inúmeras doenças, como meningite, doença cardíaca e tuberculose. Na cultura indiana, avatares como Dhanvantari usavam anestésicos para a dor cirúrgica e cortavam os nervos para alívio de neuralgia. Os médicos chineses têm usado acupuntura e várias substâncias herbárias para aliviar a dor cirúrgica há séculos. Em 1804,

 

Capítulo 2 - Sistema respiratório

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Funções dos órgãos vitais: anatomia e fisiologia

Sistema respiratório

Abbas Al-Qamari

R. Dean Nava, Jr.

PARTE

A

2

I. Introdução

É de extrema importância que um anestesiologista compreenda os conceitos básicos do sistema respiratório e a mecânica da ventilação e das trocas gasosas. Os princípios descritos neste capítulo são empregados diariamente em salas de cirurgia e unidades de terapia intensiva em todo o mundo. A compreensão desses princípios pode servir de guia clínico para a tomada de decisão, bem como para discutir de forma fundamentada com outros serviços de consultoria no cuidado pré-operatório de pacientes.

II. Músculos da ventilação

A. Diafragma

O diafragma é o principal músculo da ventilação e, durante a respiração não ofegante, ele faz a maior parte do trabalho. Seu suporte é um tendão central móvel que tem origem nos corpos vertebrais, costelas inferiores e o esterno. À medida que o diafragma se contrai, a pressão negativa é gerada no espaço interpleural, criando influxo de ar nos pulmões, e, à medida que o diafragma relaxa, o volume no interior da cavidade torácica diminui e o ar sai. Durante a respiração ofegante, a expiração é principalmente passiva.

 

Capítulo 3 - Anatomia e fisiologia cardiovascular

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Anatomia e fisiologia cardiovascular

Sam R. Sharar

Peter von Homeyer

I. Anatomia cardíaca

O coração normal tem aproximadamente o tamanho do punho de um adulto, pesa cerca de 300 gramas e tem uma forma trapezoide com o seu ápice orientado para a esquerda e anteriormente no tórax (Fig. 3.1) (1). As projeções do coração e dos grandes vasos na superfície torácica anterior, relacionadas com as costelas, o esterno e o processo xifoide, são mostradas na Figura 3.2. Como a bomba central de sangue do corpo humano, o coração se contrai cerca de cem mil vezes ao dia e impulsiona o sangue pelas circulações pulmonar e sistêmica. As câmaras direita e esquerda são separadas anatomicamente por septos. Apenas na circulação fetal ou diante de certas patologias (p. ex., do defeito do septo atrial) há uma comunicação direta do fluxo sanguíneo entre os lados direito e esquerdo. De cada lado, o sangue flui primeiro das veias para dentro de um átrio de paredes finas. Então, ele flui através de uma valva atrioventricular (AV) para dentro de um ventrículo muscular e finalmente através de uma válvula semilunar para dentro das grandes artérias – a aorta do lado esquerdo e a artéria pulmonar (AP) do lado direito (Fig. 3.3).

 

Capítulo 4 - Sistema nervoso central e autônomo

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Sistema nervoso central e autônomo

Loreta Grecu

4

I. Anatomia e fisiologia

A. Sistema nervoso central

O sistema nervoso central (SNC) é constituído pelo cérebro e pela medula espinal

(Fig. 4.1). O cérebro é subdividido em quatro áreas: triencéfalo, diencéfalo, cerebelo e tronco cerebral.

Triencéfalo (cérebro)

Considera-se que o intelecto humano se situa no nível do cérebro. Esse está organizado em dois hemisférios cerebrais e inclui os núcleos da base e o córtex cerebral.

Os núcleos da base são um grupo de núcleos que incluem o núcleo caudado, putame e globo pálido que, juntamente com o tálamo e córtex cerebral, coordenam a função motora. O córtex cerebral é o terminal principal para o pensamento independente, a consciência, a linguagem, a memória e o aprendizado. A função do córtex é dividida em áreas motora, sensorial e de associação. As funções sensoriais e motoras básicas são responsáveis pelo recebimento e processamento da informação. A função associativa é responsável pelo nível mais alto de atividade mental, incluindo o pensamento abstrato e a fala, bem como a intercomunicação.

 

Capítulo 5 - Sistema renal

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Sistema renal

Susan Garwood

5

I. Anatomia e fisiologia renal

A. Anatomia

Os rins são órgãos retroperitoneais pareados que se localizam obliquamente na parte superior dos espaços paravertebrais (Fig. 5.1) e são supridos pelas artérias renais. A artéria renal passa posteriormente à veia cava inferior, entra no hilo renal e geralmente se divide para formar os ramos anterior e posterior. As veias renais drenam os rins e também recebem a drenagem venosa das glândulas suprarrenais, gônadas, diafragma e parede corporal. A linfa drena para os nodos linfáticos lombares por meio de nodos situados localmente. A inervação simpática se origina dos plexos celíaco e intermesentérico e segue com as artérias renais. A inervação parassimpática é derivada dos nervos esplâncnicos que incluem as fibras da dor.

O parênquima renal é revestido por uma membrana fibrosa fina, porém resistente (exceto pelo hilo) e é dividida em duas regiões: o córtex e a medula (Fig. 5.1).

 

Capítulo 6 - Anatomia e fisiologia hepática

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Anatomia e fisiologia hepática

Niels Chapman

I. Anatomia macroscópica

O fígado humano é o maior órgão sólido, compreendendo 2% da massa corporal total e pesando aproximadamente 1.500 gramas. Anatomicamente, o fígado tem quatro lobos (direito, esquerdo, caudado e quadrado) e pode, ainda, ser subdividido em oito segmentos, de acordo com a classificação de Couinaud. Localizado por trás da caixa torácica no quadrante superior direito do abdome, o fígado é coberto por uma fina camada de tecido conectivo (cápsula de Glisson) e é ligado à parede abdominal anterior pelo ligamento falciforme e pelo ligamento redondo do fígado (remanescente do cordão umbilical) e ao diafragma pelo ligamento coronário (Fig. 6.1).

As estruturas importantes relacionadas ao sistema hepatobiliar incluem a vesícula biliar e sua via de saída e o ducto cístico, que se combina com o ducto hepático comum para formar o ducto biliar comum. Mais distalmente, o ducto biliar comum se junta ao ducto pancreático para formar a ampola hepatopancreática (ampola de Vater), que, então, drena a bile e as secreções pancreáticas para a segunda porção do duodeno por meio do esf incter de Oddi (Figs. 6.1 e 6.2).

 

Capítulo 7 - Princípios de farmacocinética e farmacodinâmica

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PARTE

Farmacologia

Princípios de farmacocinética e farmacodinâmica

Dhanesh K. Gupta

Thomas K. Henthorn

Este capítulo irá revisar os fundamentos da farmacologia clínica para permitir que o médico anestesiologista utilize as informações nos capítulos subsequentes para desenvolver planos anestésicos e de analgesia pós-operatória que minimizem a exposição dos pacientes a concentrações supraterapêuticas ou subterapêuticas dos fármacos e diminuam a morbidade dos pacientes. Os opioides são usados como uma classe de fármacos protótipos para explicar esses princípios de farmacocinética e farmacodinâmica.

I. Farmacocinética

De modo a produzir um efeito farmacológico, é necessário levar a substância ao seu local de ação. A maioria dos fármacos usados fora do ambiente perioperatório ou de cuidados intensivos é administrada de modo que seus efeitos são obtidos ao longo de dias, semanas ou mesmo anos. Em contraste, no ambiente de cuidados agudos, o clínico com frequência precisa obter um início de ação do efeito do fármaco em questão de minutos. Modelos matemáticos que descrevem a concentração plasmática do fármaco versus o perfil de tempo estão prontamente disponíveis e são facilmente implementados em bombas de infusão baseadas em modelos, computadores pessoais e até mesmo equipamentos móveis. Esta seção inicial irá descrever quantitativamente os conceitos farmacocinéticos que são necessários para escolher de forma racional os esquemas de dose para opioides, hipnóticos e agentes bloqueadores da junção neuromuscular.

 

Capítulo 8 - Agentes anestésicos inalatórios

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Agentes anestésicos inalatórios

Ramesh Ramaiah

Sanjay M. Bhananker

O valor dos gases inalatórios no alívio efetivo da dor foi descoberto nos anos 1840. O

óxido nitroso foi eficaz para analgesia e sedação, enquanto o éter dietílico pôde produzir anestesia geral. Desde então, vários gases puros e anestésicos voláteis (líquidos que foram vaporizados para ser inalados) foram sintetizados, estudados e usados na prática clínica.

I. Princípios farmacológicos

A. Terminologia

O comportamento dos fármacos administrados é mais bem descrito em termos de farmacodinâmica (o que o fármaco faz com o corpo) e farmacocinética (o que o corpo faz com o fármaco). A farmacodinâmica descreve os efeitos do fármaco nos sistemas orgânicos, tecidos e receptores específicos. A farmacocinética descreve o modo como os fármacos são absorvidos na sua administração, sua distribuição dentro dos vários compartimentos corporais, seu metabolismo e sua eliminação ou excreção.

 

Capítulo 9 - Anestésicos e sedativos intravenosos

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Anestésicos e sedativos intravenosos

Christopher W. Connor

Babak Sadighi

Jessica Black

Antes de examinar qualquer medicação anestésica em detalhe, é importante considerar o que ocorre quando um sedativo intravenoso é administrado. Ao contrário dos agentes inalatórios, os mecanismos de ação dos sedativos e anestésicos intravenosos são bem caracterizados.

Inicialmente, a medicação será transportada e diluída dentro do sistema cardiovascular do paciente, não havendo alteração no seu nível de consciência. Parte da medicação será transportada através da barreira hematoencefálica, de onde ela será redistribuída para o seu sítio efetor, ligando-se ao receptor com o qual tem afinidade.

Logo que a medicação se liga com os seus receptores-alvo, o início da sedação pode ser observado. Haverá uma diminuição progressiva no nível de consciência do paciente, que continua até que o equilíbrio químico seja atingido no sítio efetor.

Dependendo da medicação e da quantidade administrada, esse nível de consciência reduzido pode variar desde uma sedação leve com ventilação espontânea preservada até anestesia geral com apneia.

 

Capítulo 10 - Analgésicos

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Analgésicos

Elizabeth M. Thackeray

Talmage D. Egan

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I. Breve história e visão geral

Os analgésicos são um recurso essencial para a anestesia e tratamento da dor pós-operatória. Os analgésicos opioides, bem como os analgésicos não opioides, serão abordados neste capítulo. Os analgésicos opioides são anteriores à medicina moderna, enquanto os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), com suas qualidades anti-inflamatórias, antipiréticas e analgésicas, tornaram-se parte integrante da medicina perioperatória nos últimos 30 anos.

Os primeiros AINEs a serem isolados eram derivados do ácido salicílico. Os

AINEs tradicionais inibem a síntese de prostanoides por meio da inibição inespecífica das enzimas cicloxigenase. Os prostanoides são produzidos em resposta à lesão e inflamação tissular, tanto periférica como centralmente. Isso contribui para a sensibilização periférica da dor, percepção geral de dor e síndrome do doente (sickness syndrome), que consiste em febre, anorexia e alterações no humor, bem como nos padrões de sono

 

Capítulo 11 - Agentes bloqueadores neuromusculares

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Agentes bloqueadores neuromusculares

Sorin J. Brull

Casper Claudius

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I. Fisiologia e farmacologia

A. Morfologia da junção neuromuscular

A junção neuromuscular ( JNM) consiste em neurônio motor pré-sináptico, fibra muscular pós-sináptica e um vão de 50 a 70 nm (fenda sináptica) entre ambos, que contém a enzima acetilcolinesterase (AChAse) (Fig. 11.1). A JNM tem um mecanismo altamente ordenado que converte o sinal elétrico do nervo motor em um sinal químico (liberação de acetilcolina [ACh], que, por sua vez, é convertida em um evento elétrico (despolarização da membrana), levando a uma resposta mecânica (contração muscular). A unidade motora consiste no neurônio motor e na fibra muscular por ele inervada. Os receptores musculares tipo nicotínicos estão localizados em dobras da membrana muscular pós-sináptica em altas concentrações (10 mil receptores por micrômetro quadrado) e normalmente não são encontrados em localização extrassináptica. Mais de 90% de todos os receptores nicotínicos em uma fibra muscular estão localizados na sinapse, uma área que representa Ͻ 0,1% da área total da superfície da membrana muscular (1).

 

Capítulo 12 - Anestésicos locais

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Anestésicos locais

Francis V. Salinas

Os anestésicos locais são uma classe de fármacos que inibem de modo transitório e reversível a condução dos impulsos neurais sensoriais, motores e autonômicos. Clinicamente, os anestésicos locais são usados primariamente para prover anestesia perioperatória ou analgesia. Este capítulo apresenta o mecanismo de ação dos anestésicos locais, as propriedades físico-químicas que determinam sua farmacologia clínica, as aplicações clínicas e o potencial de toxicidade. A anatomia e a fisiologia relevantes dos nervos periféricos são revisadas brevemente neste capítulo, com informações mais detalhadas apresentadas no Capítulo 4. Os Capítulos 21 e 31 irão apresentar as aplicações clínicas comuns para os anestésicos locais.

I. Mecanismo de ação dos anestésicos locais

A. Anatomia dos nervos

O neurônio é a unidade funcional básica responsável pela condução dos impulsos neurais. Ele consiste geralmente de um corpo celular ligado a vários processos ramificados (dendritos) e um único axônio que transporta impulsos neurais para a célula e para longe dela (Fig. 12.1A). Os axônios são cilindros de axoplasma envoltos por uma membrana celular lipídica de dupla camada que tem várias proteínas incrustadas, incluindo canais de sódio voltagem-dependente (Naϩ, VGNa). Células gliais (oligodendrócitos no sistema nervoso central [SNC] e células de Schwann no sistema nervoso periférico) estão em íntimo contato com neurônios e funcionam para apoiar, isolar e nutrir os axônios. Uma fibra nervosa é composta de um axônio, suas células gliais associadas e o tecido conectivo endoneural circunjacente.

 

Capítulo 13 - Farmacologia cardiovascular

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Farmacologia cardiovascular

Kelly A. Linn

Paul S. Pagel

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Este capítulo revisa a farmacologia cardiovascular de medicações usadas para alterar a hemodinâmica durante cirurgia e na unidade de cuidados intensivos, incluindo as catecolaminas endógenas e sintéticas, simpaticomiméticos, milrinona, vasopressina e medicações anti-hipertensivas.

I. Catecolaminas

Os subtipos do receptor adrenérgico ␣, ␤ e dopamina são responsáveis por mediar os efeitos cardiovasculares das catecolaminas endógenas (adrenalina, noradrenalina, dopamina) e sintéticas (dobutamina, isoproterenol) (Fig. 13.1). Todos esses fármacos ativam os adrenorreceptores ␤1 localizados na membrana do sarcolema dos miócitos atrial e ventricular em vários graus. Essa estimulação do adrenorreceptor ␤1 causa efeitos cronotrópicos (frequência cardíaca), dromotrópicos (velocidade de condução), inotrópicos (contratilidade) e lusitrópicos (relaxamento) positivos. O adrenorreceptor

␤1 está acoplado a uma proteína estimulatória de ligação com o nucleotídeo guanina

 

Capítulo 14 - Estação de trabalho de anestesia

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PARTE

Tecnologia

Estação de trabalho de anestesia

Naveen Nathan

Tom C. Krejcie

É comum que alunos, enfermeiros e médicos em fase inicial de seu treinamento em anestesiologia se sintam intimidados ao encontrarem a versão atual do aparelho de anestesia, a estação de trabalho de anestesia. É o número de fios, mangueiras, botões, visores digitais e alarmes que causa medo. Os objetivos deste capítulo são desmistificar a anatomia e a funcionalidade da estação de trabalho convencional do anestesiologista e caracterizar os princípios subjacentes a seu uso.

A estação de trabalho de anestesia, um componente visível e indispensável no ambiente da sala de cirurgia, é usada para o cumprimento de quatro metas: 1) proporcionar um mecanismo confiável para ventilar continuamente um paciente anestesiado;

2) ser uma fonte suplementar de O2; 3) proporcionar um mecanismo para a entrega de agentes anestésicos voláteis; e 4) ser um monitor e sistema de alarme precoce para os perigos potenciais encontrados no cuidado anestésico clínico. Existem diversas ferramentas simples para alcançar cada uma dessas metas individualmente (p. ex., um sistema bolsa-válvula [sistema de ambu] pode ser usado para ventilar os pulmões de um paciente, e um cilindro simples de oxigênio pressurizado pode ser usado para aumentar a fração inspirada de oxigênio [FiO2]). A estação de trabalho de anestesia, contudo, além de incorporar e consolidar de forma conveniente todas as metas acima, permite que o anestesiologista preste mais atenção no desempenho de outras facetas igualmente importantes do cuidado anestésico. Não se deve deixar de enfatizar que essa conveniência tem sua complexidade. É possível evitar muitos eventos críticos intraoperatórios ao se levar em conta o projeto, a funcionalidade e as limitações das modernas estações de trabalho de anestesia.

 

Capítulo 15 - Monitoração anestésica padrão e dispositivos

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Monitoração anestésica padrão e dispositivos

Ryan J. Fink

Jonathan B. Mark

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A monitoração dos pacientes durante a anestesia começa com um anestesiologista atento na inspeção visual da expansão do tórax, na coloração do paciente para estimar a oxigenação e palpação de pulsos para estimar a frequência cardíaca e a pressão sanguínea. Embora a tecnologia tenha melhorado a capacidade do anestesiologista de monitorar e tratar os pacientes durante a anestesia e cirurgia, um profisisonal atento e com boas habilidades na tomada de decisão clínica ainda é necessário. Os padrões para a monitoração anestésica básica publicados pela American Society of Anesthesiologists enfatizam a necessidade de um anestesiologista qualificado na sala para todos os procedimentos sob anestesia ou sedação (Tab. 15-1).

I. Monitoração anestésica básica

As “Normas para a Monitoração Anestésica Básica” foram inicialmente publicadas em 1986 e atualizadas em 2011 (Tab. 15.1). Essas normas estabelecem a base para a monitoração mínima durante todo o cuidado anestésico e começam com a presença de um profissional de anestesia qualificado. Em alguns casos, dependendo do julgamento clínico desse profissional, pode ser necessária uma monitoração mais avançada.

 

Capítulo 16 - Avaliação e manejo pré-operatório

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Avaliação e manejo pré-operatório

Natalie F. Holt

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A avaliação pré-operatória do paciente por um anestesiologista é fundamental para o atendimento do paciente no período perioperatório. O principal objetivo é obter informações sobre a história médica, cirúrgica e anestésica do paciente e realizar um exame físico que ajudará a determinar se o paciente se encontra em uma condição médica ideal para o procedimento planejado. Está bem estabelecido que os exames laboratoriais pré-operatórios necessários e outros testes diagnósticos solicitados por um anestesiologista em uma avaliação clínica pré-operatória podem levar a uma melhor eficácia do que quando solicitados por cirurgiões ou médicos de atenção primária.

Ambulatórios de avaliação pré-anestésica também podem ajudar a melhorar a eficácia do bloco cirúrgico, reduzindo os cancelamentos ou atrasos no dia da cirurgia decorrentes de avaliações incompletas. Além disso, os ambulatórios de avaliação pré-anestésca beneficiam os pacientes, fornecendo educação e aconselhamento, bem como preparação farmacológica, quando necessária, para reduzir a ansiedade ou prevenir complicações conhecidas, como náuseas e vômitos.

 

Capítulo 17 - Doenças coexistentes que causam impacto no manejo anestésico

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Doenças coexistentes que causam impacto no manejo anestésico

Gerardo Rodriguez

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Muitas condições impactam o manejo anestésico. Algumas são raras e improváveis de serem encontradas durante a carreira de um anestesiologista. Sempre é essencial investigar exaustivamente como manejar de modo adequado uma doença rara. Quando se

é confrontado com um paciente portador de uma condição rara, é aconselhável revisar fontes que detalhem cada tópico.

I. Distrofia muscular de Duchenne

A distrofia muscular de Duchenne é um distúrbio ligado ao cromossomo X que leva à perda de distrofina funcional, uma proteína integrante da estabilidade citoesquelética da membrana muscular. A distrofia muscular se apresenta na infância, caracterizando-se pela fraqueza muscular proximal e atrofia muscular indolor em meninos. Os níveis sorológicos de creatinocinase são usados para o rastreio em recém-nascidos e para a avaliação da degeneração muscular. Os pacientes falecem na meia-idade, em decorrência de complicações cardiopulmonares.

 

Capítulo 18 - Função endócrina

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Função endócrina

Shamsuddin Akhtar

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I. Fisiologia integrada

Os hormônios têm um papel essencial na manutenção da homeostasia (1-4); são divididos quimicamente em esteroides e não esteroides. Os hormônios esteroides são lipofílicos e são capazes de atravessar a membrana celular para agir diretamente nas vias citoplásmicas (Fig. 18.1). São transportados no plasma ligados a globulinas específicas, albumina e outras proteínas plasmáticas e têm meias-vidas mais longas (horas a dias).

Os hormônios não esteroides incluem catecolaminas, peptídeos, proteínas ou glicoproteínas. São hidrofílicos e, assim, incapazes de atravessar a membrana celular e requerem receptores específicos na membrana celular para exercer seu efeito. Esses hormônios geralmente não são ligados às proteínas plasmáticas, têm rápido início de ação (minutos), têm meias-vidas curtas (minutos) e são metabolizados rapidamente.

Alguns hormônios são secretados continuamente, enquanto outros são secretados de forma pulsátil (cortisol).

 

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