Treinamento de Habilidades em DBT: Manual de Terapia Comportamental Dialética para o Terapeuta - 2.ed.

Autor(es): Marsha M. Linehan
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Desenvolvida por Marsha M. Linehan, a terapia comportamental dialética (DBT) demonstrou eficácia no tratamento de uma ampla gama de problemas psicológicos e emocionais. Este manual completo e atualizado apresenta instruções e ferramentas para implementar as habilidades de treinamento em DBT. Essencial para orientar profissionais da área da saúde mental no tratamento de pacientes que sofrem de desregulação emocional, Treinamento de habilidades em DBT: manual de terapia comportamental dialética para o terapeuta traz notas de ensino, além de fichas explicativas e de tarefas aplicadas há mais de duas décadas por milhares de profissionais e constantemente revisadas e atualizadas de acordo com os avanços clínicos e em pesquisa na área.

11 capítulos

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Capítulo 1. Justificativa para o treinamento de habilidades em terapia comportamental dialética

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Capítulo 1

Justificativa para o treinamento de habilidades em terapia comportamental dialética

O QUE É DBT?

O treinamento de habilidades comportamentais descritas neste manual baseia-se em um modelo de tratamento chamado de terapia comportamental dialética (Dialectical

Behavior Therapy, DBT). A DBT é uma terapia cognitivo-comportamental que foi desenvolvida originalmente para indivíduos cronicamente suicidas, diagnosticados com transtorno da personalidade borderline (TPB). A DBT foi a primeira psicoterapia com efetividade demonstrada por meio de ensaios clínicos controlados em pacientes com TPB e consiste em uma combinação de psicoterapia individual, treinamento de habilidades em grupo, coaching por telefone e uma equipe de consultoria para os terapeutas.1 Desde então, vários ensaios clínicos foram conduzidos, demonstrando a efetividade da DBT não só em casos de TPB, mas também em uma ampla gama de outros transtornos e problemas, incluindo tanto falta de controle quanto excesso de controle das emoções e padrões comportamentais e cognitivos associados. Além disso, um número crescente de estudos (resumidos mais adiante neste capítulo) sugere que o treinamento de habilidades é uma intervenção promissora para diversas populações, como pessoas com problemas de alcoolismo, famílias de indivíduos suicidas, vítimas de violência doméstica e outros.

 

Capítulo 2. Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT

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Capítulo 2

Planejamento para conduzir o treinamento de habilidades em DBT

O treinamento de habilidades comportamentais é indispensável quando as habilidades necessárias para resolver problemas e alcançar as metas desejadas não se encontram disponíveis no repertório comportamental do indivíduo. Ou seja, em circunstâncias ideais (nas quais o comportamento não sofre a interferência de medos, motivos conflitantes, crenças irrealistas, etc.), a pessoa não consegue gerar ou produzir as respostas comportamentais necessárias. Na

DBT, o termo “habilidades” é usado como sinônimo de

“competências”* e inclui, em seu sentido mais amplo, habilidades comportamentais, cognitivas e emocionais junto com a integração dessas habilidades, que é necessária ao desempenho eficaz. A efetividade é aferida pelos efeitos diretos e indiretos dos comportamentos. O desempenho eficaz pode ser definido como aquele no qual os comportamentos levam a um máximo de resultados positivos com um mínimo de desfechos negativos. Assim, o termo “habilidades” é usado no sentido de “usar meios hábeis”, bem como no sentido de responder às situações de modo adaptativo ou efetivo.

 

Capítulo 3. Estruturando as sessões do treinamento de habilidades

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Capítulo 3

Estruturando as sessões do treinamento de habilidades

Neste capítulo, discuto como estruturar diversos tipos de ses­ sões do treinamento de habilidades em DBT, inclusive as sessões de pré-tratamento, que devem ser realizadas antes de um indivíduo começar o treinamento de habilidades. Essas sessões iniciais abrangem orientações e comprometimentos preliminares com o treinamento em DBT. Tão logo elas sejam concluídas, seguem-se vários tipos específicos de sessões do treinamento de habilidades, incluindo (1) sessões que constroem aliança e orientam os novos participantes ao treinamento; (2) sessões do treinamento de habilidades em andamento; e (3) sessões finais, quando um ou mais indivíduos estiverem terminando o seu programa de treinamento em DBT.

SESSÕES PRÉ-TRATAMENTO:

TAREFAS PARA COMPLETAR

ANTES DE COMEÇAR O

TREINAMENTO DE HABILIDADES

Em DBT, “pré-tratamento” refere-se a todas as sessões e conversas que ocorrem entre um paciente e um terapeuta principal até ambas as partes chegarem à conclusão de que a DBT é a intervenção adequada para as metas e os desejos do indivíduo e concordem em trabalhar juntos.

 

Capítulo 4. Treinamento de habilidades: alvos e procedimentos do tratamento

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Capítulo 4

Treinamento de habilidades: alvos e procedimentos do tratamento

Conforme discutido no Capítulo 3, a DBT organiza o tratamento por níveis de gravidade de problemas e estágios de tratamento. Em cada estágio, a DBT concentra-se em uma hierarquia de alvos comportamentais, realçando comportamentos a serem aumentados e comportamentos a serem diminuídos. A hierarquia ajuda a garantir que os comportamentos mais importantes sejam abordados primeiro. Quando os pacientes entram no treinamen­to de habilidades na DBT standard e quando o treinamento de habilidades em DBT é combinado com outros modos de tratamento (como tratamento em internação ou residencial), as metas são divididas entre os modos de tratamento.

Por exemplo, quando um paciente do Estágio 1 apresenta comportamentos de risco de vida, graves comportamentos que interferem na terapia e/ou graves comportamentos que interferem na qualidade de vida, então, diminuir esses padrões comportamentais seria o principal alvo do terapeuta individual ou do gestor de caso. Em geral, o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e outros transtornos mentais graves também seriam tratados por um terapeuta individual.

 

Capítulo 5. Aplicação das estratégias fundamentais da DBT no treinamento de habilidades comportamentais

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Capítulo 5

Aplicação das estratégias fundamentais da DBT no treinamento de habilidades comportamentais

A estratégia mais abrangente na DBT é a ênfase na dialética em cada fase do tratamento. Como podemos ver na Figura

5.1, as estratégias centrais da abordagem são organizadas em pares, representando, por um lado, a aceitação, e, por outro, a mudança. Existem cinco grandes categorias de estratégias:

1. as dialéticas, que abrangem todas as demais;

2. as estratégias centrais (solução de problemas vs. validação);

3. as de comunicação estilísticas (comunicação irreverente vs. recíproca);

4. as de manejo de caso (consultoria ao paciente vs. intervenção ambiental); e

5. as integrativas.

As estratégias centrais (solução de problemas e validação), junto com as dialéticas, formam os componentes essenciais da DBT. As estratégias de comunicação especificam os estilos interpessoais e de comunicação

estilísticas compatíveis com a terapia. As estratégias de manejo de caso especificam como o terapeuta interage com a rede social do paciente e como responde a ela.

 

Apêndices da Parte I

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Apêndices da Parte I

INTRODUÇÃO: OPÇÕES PARA

IMPLEMENTAR SEU PROGRAMA DE

TREINAMENTO DE HABILIDADES EM DBT

Existem muitas maneiras de implementar um programa de treinamento de habilidades. Este manual inclui não só as habilidades-padrão usadas na maioria dos programas de seis meses e de um ano, mas também um grande conjunto de habilidades adicionais que podem ser integradas com as habilidades-padrão. Estão incluídas habilidades opcionais que expandem as padrão, bem como outras, complementares, que expandem o treinamento de habilidades a novas

áreas. Você pode adaptar seu programa de habilidades a suas populações e restrições de tempo específicas.

As notas de ensino nos Capítulos 6 a 10 dão instruções sobre como usar cada uma das habilidades e identificam aquelas que são normalmente opcionais e aquelas que são complementares. Porém, o fato de a habilidade ser padrão, opcional ou complementar pode mudar, dependendo do tipo de programa de habilidades que você estiver executando. Por exemplo, a validação como habilidade separada é opcional no programa adulto, mas padrão no programa multifamiliar para adolescentes. As habilidades para comportamentos aditivos são complementares para a maioria das populações, mas padrão quando os pacientes apresentarem transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos.

 

Capítulo 6. Habilidades gerais: orientação e análise do comportamento

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Capítulo 6

Habilidades gerais: orientação e análise do comportamento*

Existem dois conjuntos de habilidades gerais. O primeiro centra-se na orientação sobre o treinamento de habilidades, incluindo uma ficha sobre a teoria biossocial da desregulação emocional. O segundo foca-se em como analisar o comportamento para que um paciente consiga descobrir as causas, ou os fatos que o influenciam. Isso permite ao indivíduo planejar como alterar o comportamento ou evitá-lo no futuro.

ORIENTAÇÃO

Uma orientação sobre o treinamento de habilidades ocorre durante a primeira sessão de um novo grupo de habilidades.

Os propósitos dessa orientação são apresentar os membros uns aos outros e aos treinadores; orientar os participantes quanto aos aspectos estruturais do treinamento de habilidades (p. ex., formato, regras, número de encontros); orientá-los sobre a abordagem e os objetivos dos líderes; apresentar as habilidades como válidas de aprender e prováveis de funcionar; e gerar entusiasmo para aprender e praticar as habilidades. Este capítulo fornece um resumo dos tópicos a serem abrangidos, mas cujos conteúdos podem ser facilmente modificados, a fim de adaptá-los ao seu contexto

 

Capítulo 7. Habilidades de mindfulness

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Capítulo 7

Habilidades de mindfulness

As habilidades de mindfulness são cruciais para a DBT

(daí o rótulo de habilidades “centrais” de mindfulness para o primeiro grupo de habilidades descritas a seguir). As habilidades centrais são as primeiras a serem ensinadas e funcionam como o alicerce de todas as outras habilidades em DBT. Elas são revisadas no início de cada um dos outros três módulos de habilidades e são as únicas realçadas ao longo de todo o tratamento. As habilidades de mindfulness em DBT são traduções psicológicas e comportamentais das práticas de meditação da formação espiritual oriental.

Praticar as habilidades de mindfulness é tão essencial para os terapeutas e os treinadores de habilidades quanto para os participantes. Com efeito, constatou-se que a prática de mindfulness pelos clínicos está associada a um melhor curso do processo terapêutico e a melhores resultados.1 Assim, a prática de mindfulness costuma ser o primeiro item em pauta nas reuniões da equipe da DBT.

 

Capítulo 8. Habilidades de efetividade interpessoal

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Capítulo 8

Habilidades de efetividade interpessoal

OBJETIVOS DO MÓDULO

Os padrões de resposta interpessoal ensinados no treinamento de habilidades em DBT são divididos em três seções.

A primeira enfoca as principais habilidades interpessoais de conquistar objetivos e, ao mesmo tempo, manter os relacionamentos e o autorrespeito. Essas habilidades são muito semelhantes àquelas ensinadas em muitas aulas sobre assertividade e solução de problemas interpessoais.

A segunda seção é projetada para pessoas que desejam ajuda para desenvolver e manter relacionamentos. Concentra-se em diminuir o isolamento interpessoal, abordando como fazer amigos, cativá-los e, então, construir as habilidades de sensibilidade e comunicação necessárias para manter amizades. Também se considera como terminar relacionamentos destrutivos. A terceira seção aborda habilidades para trilhar o caminho do meio, as quais têm a ver com equilibrar a aceitação e a mudança nos relacionamentos.

 

Capítulo 9. Habilidades de regulação emocional

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Capítulo 9

Habilidades de regulação emocional

Problemas em regular as emoções dolorosas são centrais para as dificuldades comportamentais de muitos indivíduos.

Na perspectiva dessas pessoas, as emoções dolorosas frequentemente são os “problemas a serem solucionados”.

Muitas vezes, os comportamentos disfuncionais (incluindo comportamentos suicidas, transtornos relacionados a substâncias e transtornos aditivos, alimentação em excesso, supressão de emoções, excesso de controle e caos interpessoal) são soluções comportamentais às emoções insuportavelmente dolorosas.

Indivíduos com alta sensibilidade e/ou elevada intensidade emocionais ou sofrimento emocional frequente, podem se beneficiar da ajuda para aprender a regular suas emoções. O ensino das habilidades de regulação emocional, no entanto, pode ser extremamente difícil, porque muitas pessoas receberam uma overdose de observações no sentido de que “Se ao menos você mudasse de atitude, poderia mudar suas emoções”. Alguns indivíduos vêm de ambientes em que todos os outros exibem um controle cognitivo quase perfeito sobre suas emoções. Além disso, essas mesmas pessoas têm mostrado intolerância e forte desaprovação em relação à incapacidade dos indivíduos para mostrar um controle semelhante. Às vezes, algumas pessoas vão resistir a qualquer tentativa de controlar suas emoções, porque esse controle implicaria que os outros estão certos e elas estão erradas por se sentirem do jeito que se sentem. Assim, as habilidades de regulação emocional só podem ser ensinadas em um contexto de autovalidação emocional.

 

Capítulo 10. Habilidades de tolerância ao mal-estar

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Capítulo 10

Habilidades de tolerância ao mal-estar

METAS DO MÓDULO

A maioria das abordagens aos tratamentos de saúde mental focaliza as mudanças de eventos e circunstâncias que causam mal-estar. Prestam pouca atenção em aceitar, tolerar e encontrar significado para o mal-estar. Embora a distinção não seja tão nítida quanto estou fazendo parecer, essa tarefa tem sido enfrentada com mais frequência por comunidades e líderes religiosos e espirituais. A DBT enfatiza os benefícios de aprender a suportar a dor com habilidade.

A capacidade de tolerar e de aceitar o mal-estar é uma meta de saúde mental essencial por, no mínimo, dois motivos.

Em primeiro lugar, a dor e o mal-estar fazem parte da vida; não podem ser totalmente evitados ou removidos. Por si só, a incapacidade para aceitar esse fato imutável leva a aumento da dor e do sofrimento. Segundo, a tolerância ao mal-estar, ao menos no curto prazo, é parte integral de qualquer tentativa de mudar a si mesmo; caso contrário, os esforços para escapar desconforto (p. ex., por meio de ações impulsivas) vão interferir naqueles que visam estabelecer as mudanças desejadas.

 

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