Rotinas em Anestesiologia e Medicina Perioperatória

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Fonte de referência para estudantes e profissionais da área, Rotinas em anestesiologia e medicina perioperatória conta com a autoria de profissionais com ampla experiência no assunto, os quais trazem para esta obra o conhecimento científico dessa especialidade refletido em suas práticas diárias. Com informações claras, objetivas e amplamente ilustradas, este livro aborda temas como avaliação e preparo pré-anestésico, conceitos fundamentais da área, boas práticas em anestesiologia, particularidades dos procedimentos anestésicos de acordo com os tipos de procedimentos cirúrgicos e rotinas de cuidados pós-operatórios.

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Capítulo 1. Medicina perioperatória: dos riscos do paciente cirúrgico aos desfechos pós-operatórios

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1

Medicina perioperatória: dos riscos do paciente cirúrgico aos desfechos pós-operatórios

Luciana Cadore Stefani

Elaine A. Felix

Risco global do perioperatório

O risco global do período perioperatório é multi­ fatorial. Depende da interação entre a anestesia, as condições clínicas do paciente e os aspectos es­ pecíficos da cirurgia (Fig. 1.1).1 A estratificação pré-operatória compreende um conhecimento pro­ fundo do paciente, a identificação de riscos es­ pecíficos, a compensação de situações clínicas e o ade­quado planejamento trans e pós-operatório.

A estratificação de risco é um princípio fundamental do atendimento ao paciente, insere-se na política de segurança e qualidade das instituições, facilita o consentimento informado e permite que os profissionais envolvidos no perioperatório planejem e gerenciem a assistência. O objetivo principal é prevenir complicações, as quais estão associadas à maior mortalidade no pós-operatório.

A morbidade e a mortalidade pós-operatórias podem ser medidas em diferentes momentos: no transoperatório, no pós-operatório imediato ou tardio. As estatísticas variam conforme o tempo de mensuração, mas sabe-se que, de modo geral, a maior parte das mortes e das hospitalizações significativamente longas estão relacionadas a um pequeno grupo de pacientes de alto risco, apesar de

 

Capítulo 2. Avaliação pré-anestésica

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2

Avaliação pré-anestésica

Patrícia W. Gamermann

Alexandre Sturm

Luciana Cadore Stefani

A entrevista pré-anestésica completa (Quadro 2.1) é fundamental para o planejamento e a segurança do ato anestésico. A consulta anestésica tem maior custo-efetividade do que os testes de rotina pré-operatórios.1 O alvo da avaliação é tentar e­ stratificar o risco do paciente e implementar estratégias para a redução desse risco. Uma sugestão de roteiro de entrevista pré-anestésica é apresentado no Apêndice 8. Esse roteiro contempla todos os tópicos de interesse que o anestesiologista deve abordar durante a consulta.

A capaci­dade funcional do paciente é um fator muito importante e deve ser pesquisada na entrevista.2

A avaliação cardiológica será detalhada no Capí­tulo 3.

O exame físico deve ser focado nas áreas de maior interesse do anestesiologista, como o sistema neurológico, cardíaco, pulmonar e a via aérea. A pesquisa da rede venosa e de edema periférico também

 

Capítulo 3. Avaliação cardíaca pré-operatória

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3

Avaliação cardíaca pré-operatória

Patrícia W. Gamermann

Luciana Cadore Stefani

Muitos pacientes candidatos a cirurgia não cardíaca de grande porte estão sob risco de eventos cardíacos perioperatórios. O risco está relacionado às características do paciente e do procedimento cirúrgico. O objetivo da avaliação é auxiliar tanto o paciente como o cirurgião a ponderar os riscos e benefícios do procedimento proposto, além de indicar intervenções que reduzam a morbimortalidade perioperatória.1

apresentam risco aumentado de complicações cardíacas. Essa população apresenta alta incidência de doença arterial coronariana (DAC) e disfunção ventricular sistólica. Além disso, fatores relacionados ao período perioperatório predispõem à isquemia, como alterações volêmicas, perda sanguínea, aumento da demanda miocárdica relacionada ao estresse cirúrgico e aumento da reatividade plaquetária.1

Conduta anestésica após avaliação cardiológica

Avaliação da urgência do procedimento

 

Capítulo 4. Avaliação pulmonar pré-operatória

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4

Avaliação pulmonar pré-operatória

Patrícia W. Gamermann

Elaine A. Felix

As complicações pulmonares pós-operatórias são tão comuns quanto as complicações cardíacas.

Existe uma crescente preocupação com o aumento da morbimortalidade e do tempo de permanência hospitalar que esses eventos geram. O risco dos pacientes com doenças respiratórias é maior.

As complicações apresentadas variam de gravidade, podendo apresentar-se como quadros leves de broncospasmo e atelectasia até situações graves, como pneumonia e falência respiratória. A atelectasia, embora seja a complicação mais comum, acontecendo em 90% dos pacientes cirúrgicos, na maioria dos casos é autolimitada. O planejamento anestésico de acordo com a gravidade da doença de base e a otimização do paciente antes da cirurgia pode reduzir significativamente a incidência dessas complicações.1,2

Fatores de risco para complicações pulmonares

Os principais fatores de risco estão descritos no

 

Capítulo 5. Avaliação e manejo do paciente com diabetes melito

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5

Avaliação e manejo do paciente com diabetes melito

Carolina Alboim

Roberta Machado Vidal

Patrícia W. Gamermann

O diabetes melito (DM) engloba um grupo heterogêneo de doenças endocrinometabólicas que têm como característica comum a falta absoluta ou relativa de insulina ou o excesso de glucagon, levando ao aumento dos níveis de glicose circulante, com eventuais complicações micro e macrovasculares. A prevalência mundial do DM tem crescido de forma epidêmica, pois, além das causas genéticas, o estilo de vida e os hábitos dietéticos das sociedades ocidentais, como sedentarismo e obesidade, têm influenciado a incidência e a gravidade da doença. O diabetes tem implicações no manejo anestésico, e as recomendações sobre a avaliação e o controle glicêmico perioperatórios apresentam impacto na morbimortalidade desses pacientes.1,2

Implicações anestésicas

Nos Estados Unidos, 13% dos indivíduos com mais de 20 anos de idade apresentam diabetes tipo 2, sendo que tal número deve aumentar em 50% na próxima década.1,2 Estima-se que 50% desses pacientes serão submetidos a algum procedimento cirúrgico ao longo de sua vida.

 

Capítulo 6. Avaliação e manejo da obesidade e da apneia do sono

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6

Avaliação e manejo da obesidade e da apneia do sono

Patrícia W. Gamermann

Clarissa Mendanha

Um número crescente de obesos e obesos mórbidos vem sendo submetido a procedimentos sob anestesia. Esses pacientes apresentam aumento da morbidade e da mortalidade perioperatória. A obesidade está associada à síndrome metabólica (hipertensão, resistência insulínica, diabetes e dislipidemia); além disso, outras comorbidades, como doença coronariana, acidente cerebrovascular e síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono

(SAHOS), podem estar presentes. Esse quadro resulta em um estado pró-trombótico e pró-inflamatório que aumenta drasticamente o risco de desenvolvimento de doença aterosclerótica, tumores sólidos, trombose venosa e tromboembolia pulmonar

(TEP). O manejo anestésico desses pacientes pode ser desafiador e inclui diversas medidas com o objetivo de reduzir as complicações.1-4

Graduação da obesidade

A obesidade é definida por um índice de massa corporal (IMC) maior ou igual a 30 kg/m2. Esse

 

Capítulo 7. Manejo perioperatório de pacientes em uso de anticoagulantes

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Manejo perioperatório de pacientes em uso de anticoagulantes

Patrícia W. Gamermann

Luciana Cadore Stefani

O manejo de pacientes anticoagulados candidatos a procedimentos cirúrgicos envolve a análise do risco de sangramento em função do risco de eventos tromboembólicos após a descontinuação do anticoagulante. O tipo de anticoagulante usado também deve ser considerado, já que pacientes em uso de anticoagulantes orais (ACOs) precisam interromper a medicação dias antes do procedimento e reiniciá-la somente após a certeza de que a hemostasia cirúrgica está adequada. Os novos anticoagulantes orais (NOACs), embora não possuam reversores específicos, apresentam meia-vida mais curta, sendo, com isso, mais fáceis de serem descontinuados e reiniciados no perioperatório.1-3

Risco de eventos tromboembólicos

O risco de o paciente desenvolver algum evento de tromboembolismo (TE) durante a interrupção da anticoagulação oral depende da indicação do uso da anticoagulação e do risco de formação de trombo durante o procedimento cirúrgico (Tab. 7.1).4

 

Capítulo 8. Manejo perioperatório de pacientes com dispositivos cardíacos implantáveis

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8

Manejo perioperatório de pacientes com dispositivos cardíacos implantáveis

Patrícia W. Gamermann

Os dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis

(DCEIs) incluem os marca-passos (MPs), os cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs), os ressincronizadores cardíacos e os dispositivos de assistência ventricular. O número de pacientes que possui esse tipo de dispositivo e se submete a procedimentos cirúrgicos vem crescendo em razão do envelhecimento populacional e do aumento das indicações de uso dos DCEIs. O manejo perioperatório seguro e eficiente dos pacientes com

DCEIs depende do entendimento dos sistemas implantados, das indicações para seu uso e da aplicação dos cuidados necessários.1,2

Marca-passo cardíaco artificial

Os MPs operados por bateria revolucionaram o tratamento das anormalidades de condução elétrica em 1958. Foram desenhados para promover sincronização atrioventricular, melhorar a qualidade de vida em pacientes com incompetência cronotrópica, prevenir e tratar a fibrilação atrial e reduzir a assincronia contrátil ventricular na presença de miocardiopatia.1,2

 

Capítulo 9. Bases da anestesiologia

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Bases da anestesiologia

Luciana Cadore Stefani

Elaine A. Felix

Senhores, isto não é uma farsa.

Frase do cirurgião John Collins Warren quando Thomas Morton realizou a primeira anestesia com éter e possibilitou um procedimento cirúrgico sem dor.

1846 – Massachussets General Hospital, Boston.

Conceito de anestesia

A palavra anestesia tem origem grega e significa

“ausência de sensações” (an = privação + aísthesis

= sensação).

Anestesia pode ser definida como o estado de total ausência de dor e outras sensações durante um procedimento cirúrgico, exame diagnóstico ou terapêutico.

Os objetivos do ato anestésico são: 

• Suprimir a sensibilidade dolorosa e a resposta autonômica ao trauma cirúrgico com manutenção ou não da consciência, dependendo do tipo da técnica escolhida;

• Proporcionar condições ideais para a ação da equipe cirúrgica;

• Monitorar e manter as funções vitais do paciente durante a cirurgia;

 

Capítulo 10. Monitorização

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10

Monitorização

Luciano Augusto Fernandes

Elaine A. Felix

Estudos nacionais e internacionais recentes têm apontado, na atualidade, uma diminuição progressiva na morbimortalidade anestésica da ordem de

< 1:10.000 procedimentos anestésicos.1-2 Apesar de não haver comprovação direta da influência da monitorização na queda da mortalidade, sabe-se, por esses estudos de risco anestésico, que tal diminuição foi mais acelerada a partir da década de

1980, o que coincide com a introdução e popularização do uso da oximetria de pulso e, posteriormente, com a capnografia.

O termo “monitorização” vem do latim, monere, e significa avisar ou alertar, e seu emprego mais remoto em anestesiologia remete ao século

XIX, quando o anestesiologista britânico Joseph

T. Clover (1825-1882) recomendava a palpação constante do pulso do paciente enquanto este fosse submetido à anestesia com clorofórmio.

A monitorização intraoperatória tem por objetivos aumentar o grau de vigilância do anestesiologista e orientar a terapêutica, mas não dispensa a constante atenção e avaliação clínica do profissional e seu julgamento quanto aos sinais apresentados pelo monitor. Os equipamentos fornecem ao anestesiologista a habilidade de adquirir informações clínicas mais precisas e acuradas e de maneira mais rápida do que somente com o uso dos sentidos humanos ou pelo exame físico. Essas informações podem servir para verificar a manutenção da homeostasia adequada ao procedimento anestésico-cirúrgico ou para advertir ao clínico sobre complicações, possibilitando um tratamento precoce e observando a eficácia da terapêutica adotada.

 

Capítulo 11. Anestésicos inalatórios

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Anestésicos inalatórios

Patrícia W. Gamermann

Elaine A. Felix

Victor H. B. Rocha

Os anestésicos inalatórios são, atualmente, os agentes mais utilizados para a realização de anestesia devido à pronta administração, à previsibilidade de efeitos, à facilidade de titulação e à possibilidade de monitoração pela concentração expirada. A disponibilidade de agentes com baixa solubilidade no sangue e nos tecidos fornece indução e recuperação rápidas, aliadas à estabilidade cardiovascular e reduzida metabolização, possibilitando seu amplo uso em pacientes adultos e pediátricos, em procedimentos hospi­talares e ambulatoriais. A evolução dos aparelhos de anestesia e das estações de trabalho (works­ tations), que integram cada vez mais a monitoração hemodinâmica, respiratória e cerebral do paciente, estimula e torna viáveis e seguras as téc­ nicas de anestesia com agentes inalatórios modernos, utilizando baixos fluxos de gases, em especial com fluxos de gases frescos totais de

 

Capítulo 12. Anestésicos venosos

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Anestésicos venosos

Patrícia W. Gamermann

Karina Biavatti

Os anestésicos venosos possuem um papel im­ portante na prática anestésica moderna. Esses fármacos são amplamente utilizados na indução e na sedação intraoperatória, além de facilitar a venti­ lação mecânica em unidade de tratamento inten­ sivo (UTI). Com o surgimento do propofol, a anes­ tesia venosa tornou-se muito popular e amplamente empregada.1,2

Farmacocinética

A alta lipossolubilidade da maioria dos anestésicos venosos, somada à alta proporção do débito cardíaco (DC) que é direcionado ao cérebro

(20%), explica o rápido início do efeito. Além disso, as formulações que apresentam baixa taxa de ligação proteica são mais facilmente direcionadas ao local de ação, já que somente a fração livre do fármaco (não ligada) pode se difundir pelas membranas celulares para exercer o efeito. O sítio primário de ação dos hipnótico-sedativos está localizado no interior do sistema nervoso central

 

Capítulo 13. Opioides

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Opioides

Patrícia W. Gamermann

Sheila Nascimento Morisso

Os opioides desempenham um papel fundamental na prática médica e seguem sendo o pilar fundamental do manejo da dor. Produzem analgesia sem perda da sensação de toque, da propriocepção ou da consciência. São fármacos que inibem diretamente a transmissão ascendente da informação nociceptiva e ativam circuitos de controle de dor descendentes que atuam em nível medular. Embora apresentem benefícios indiscutíveis, os opioides podem apresentar efeitos colaterais importantes, como depressão respiratória e dependência.1-3

Farmacocinética

Os opioides são substâncias derivadas do ópio e podem ser classificados como naturais, semissintéticos e sintéticos.2,3

• Naturais: morfina, codeína, papaverina;

• Semissintéticos: heroína, diamorfina, buprenorfina. São produzidos pela modificação da molécula de morfina;

• Sintéticos: fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil, meperidina, metadona, entre outros. São manufaturados por síntese em vez de modificação química da morfina.

 

Capítulo 14. Bloqueadores neuromusculares

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Bloqueadores neuromusculares

Rogerio Silveira Martins

Patrícia W. Gamermann

Os bloqueadores neuromusculares (BNMs) foram descobertos em 1942 e, desde então, seu uso na anestesiologia aumentou exponencialmente. A succinilcolina foi introduzida em 1952 e mudou a prática anestésica por fornecer ótimas condições de intubação orotraqueal e uma rápida recuperação da função neuromuscular. Quando adequadamente utilizados, os BNMs atuam como componentes fundamentais na melhoria contínua da prática anestésica e no desenvolvimento de técnicas cirúrgicas avançadas.1,2

chamado de região pré-sináptica –, pela fenda sináptica e por uma região especializada da fibra muscular denominada placa motora ou região pós-sináptica (Fig. 14.1).3

O neurônio motor origina-se no corno anterior medular e segue até a JNM, onde se ramifica no terminal pré-sináptico. O terminal nervoso apresenta função trófica para o desenvolvimento e a manutenção da JNM. A unidade motora é definida como o conjunto formado por um único neurônio motor mielinizado e todas as fibras musculares por ele inervadas.2,3

 

Capítulo 15. Anestésicos locais

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Anestésicos locais

Julio Cesar M. de Freitas

Natália Chemello Pereira

Os anestésicos locais (ALs) são substâncias que, em determinadas concentrações, inibem a movimentação iônica nos canais de sódio, impedindo a despolarização da membrana nervosa e bloqueando de forma totalmente reversível a condução do impulso nervoso sensitivo, motor e autonômico.1

Aspectos históricos

A história moderna dos ALs começa no século

XIX, quando viajantes europeus que passavam pela região andina perceberam o hábito dos nativos de mascar folhas de um arbusto – Erythroxylon coca –, que, além de abolir a fome e o cansaço, produzia dormência na boca. Em 1860,

­Niemann conseguiu isolar o alcaloide cocaína.2

Em 1884, Koller, um oftalmologista vienense, observou que a instilação de cocaína no saco conjuntival produzia anestesia tópica do olho. Um ano depois, Halstead utilizou a cocaína para produzir bloqueio de nervo periférico. Esses experimentos proporcionaram um grande avanço para a cirurgia, porém efeitos colaterais, como a toxicidade sistêmica e principalmente a dependência química, limitavam sua maior utilização.3

 

Capítulo 16. Anestesia neuroaxial

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Anestesia neuroaxial

Cláudia de Souza Gutierrez

Michele Costa Jacobsen

Elaine A. Felix

O estresse cirúrgico promove vários distúrbios metabólicos e endócrinos e pode levar à imunossupressão. A atenuação da aferência nociceptiva periférica para o sistema nervoso central (SNC) pode ser obtida com o uso de anestésicos locais junto aos nervos, plexos nervosos ou neuroaxiais.

Para se obter anestesia regional com o uso de anestésicos locais, é essencial que se considere na execução da técnica a inervação segmentar de estruturas e órgãos.

Com exceção de C1 (1a vértebra cervical), as vértebras consistem em um corpo na parte anterior, dois pedículos que são projetados posteriormente e duas lâminas que conectam os pedículos. Essas

­estruturas formam o canal vertebral, que contém a medula espinal, os nervos e o espaço peridural

(Fig. 16.1).

As lâminas dão origem ao processo transverso e ao processo espinhoso, que servem como sítios de inserção de músculos e ligamentos.

 

Capítulo 17. Bloqueios periféricos

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Bloqueios periféricos

Carolina Lourenzon Schiavo

Simone Maria Guske Petry

Os bloqueios periféricos vêm sendo cada vez mais utilizados para anestesia cirúrgica e analgesia pós-operatória. Os benefícios incluem recuperação precoce com redução do período de internação, diminuição da incidência de náuseas e vômitos devido à menor necessidade de opioides e aumento da satisfação dos pacientes. O conhecimento anatômico aliado à ultrassonografia (US) e à neuroestimulação permite bloqueios mais eficazes, com uso de menores volumes de anestésicos e reduzida incidência de complicações.1-5

Princípios gerais e técnicas

As técnicas empregadas atualmente para a reali­ zação de bloqueios periféricos incluem o uso de

US ou do estimulador de nervos periféricos (ENP).

A obtenção de parestesia com estímulo mecânico

(agulha) para a localização do nervo está em desuso, já que pode ser lesiva ao nervo, principalmente se realizada de forma intempestiva e com agulhas de bisel cortante.6 No Quadro 17.1, estão descritos os passos iniciais comuns utilizados por todas as técnicas.

 

Capítulo 18. Avaliação e manejo da via aérea

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Avaliação e manejo da via aérea

Jaqueline Betina Broenstrup Correa

Fábien Bercht

O manejo da via aérea (VA) é uma das habilidades essenciais na anestesiologia. Nesse cenário, trata-se de assistência parcial ou completa à ventilação e à oxigenação de um paciente sob efeito de sedativos ou de anestesia geral. As dificuldades no manejo da VA no perioperatório podem decorrer da falha de ventilação e intubação traqueal, da extubação acidental transoperatória e, no pós-operatório, da extubação malsucedida. Conhecer e dominar o uso dos equipamentos, das técnicas e do algoritmo para manejo da VA difícil pode ajudar o anestesiologista no desempenho bem-sucedido dessa tarefa.

Avaliação pré-anestésica direcionada à via aérea

É fundamental que o anestesiologista tenha um bom conhecimento da anatomia da VA superior1

(Fig. 18.1 A, B e C).

Anamnese

A anamnese deve ser dirigida para problemas atuais e pregressos relacionados ao manejo da VA e para a presença de doenças que possam contribuir

 

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