Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos, 6ª edição

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Há 38 anos a principal referência nacional em Nefrologia! Lançada pela primeira vez em 1980, esta obra tem sido sistematicamente atualizada pelos mais renomados representantes da Nefrologia no Brasil. A sexta edição de Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidreletrolíticos, revisada e ampliada, mantém suas características mais marcantes – concisão, clareza e objetividade – e conta, ainda, com novas imagens e quadros de pontos-chave, a fim de tornar seu conteúdo ainda mais didático. Além dos temas básicos, como doenças renais associadas a neoplasias e à obesidade e nefropatia nas doenças tropicais, também é apresentada uma discussão sobre as novas perspectivas em Nefrologia, incluindo pesquisa clínica e uso de células-tronco. Adotada pela maioria das escolas brasileiras de Medicina, esta obra é indicada a todos os profissionais envolvidos no cuidado de pacientes portadores de doença renal.

65 capítulos

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1 - Anatomia Renal

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1

Anatomia Renal

Leonardo Vidal Riella  •  Cristian Vidal Riella  •  Miguel Carlos Riella

MACROSCOPIA

Os rins, em número de dois, são órgãos que lembram a forma de um grão de feijão, de coloração marrom-avermelhada, situados no espaço retroperitoneal, um de cada lado da coluna vertebral, de tal modo que seu eixo longitudinal corre paralelamente ao músculo psoas maior.

Na posição ortostática, sua margem superior está no nível da primeira vértebra lombar; e a inferior, da quarta vértebra lombar. Em decúbito dorsal, as margens superior e inferior dos rins elevam-se ao nível do bordo superior da 12a vértebra torácica e da 3a vértebra lombar, respectivamente.1 Com a respiração, os rins podem deslocar-se cerca de 1,9 cm, chegando a 4,1 cm na inspiração profunda. Normalmente, o rim direito

é 1 cm menor e encontra-se ligeiramente mais caudal em relação ao esquerdo (Figura 1.1).

O rim de um indivíduo adulto tem 11 a 13 cm de comprimento, 5 a 7,5 cm de largura e 2,5 a 3 cm de espessura, pesando entre 125 e 170 g, no homem, e 115 e 155 g, na mulher. Com o envelhecimento, há uma diminuição do peso renal.3 Em recém­ nascidos, esse peso varia de 13 a 44 g.4 A variação do tamanho e do peso dos rins na população demonstrou estar mais relacionada com a superfície corporal do indivíduo, não sendo influenciada por sexo, idade ou raça, quando se leva em consideração o tipo de constituição corporal. Outros estudos demonstraram também que o nível de hidratação do organismo e a pressão arterial provocam variações no tamanho do rim.5

 

2 - Circulação Renal

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2

Circulação Renal

José Luiz Monteiro  •  Claudia M. B. Helou

INTRODUÇÃO

de proteínas. Entretanto, as células endoteliais, em especial as da microcirculação renal, atuam como verdadeiros órgãos, dotados de propriedades metabólicas autócrinas e parácrinas, isto é, com síntese de moléculas vasomotoras com ação nas próprias células ou nos tecidos adjacentes. O

óxido nítrico, as prostaglandinas e o fator hiperpolarizante derivado do endotélio (EDHF) são os principais exemplos de vasodilatadores, e a endotelina e o tromboxane, dos vasoconstritores. Então, esses agonistas sintetizados no endotélio exercem a sua função parácrina na musculatura lisa das arteríolas renais.

Os rins humanos pesam cerca de 300 g, o que representa aproximadamente 0,5% do peso corpóreo. Apesar desse aspecto, eles recebem de 20 a 25% do débito cardíaco, o que corresponde a 400 ml de fluxo por 100 g de tecido renal por minuto.

Esse fluxo é 5 a 50 vezes maior do que o de outros órgãos também importantes, como o coração, o cérebro e o fígado. Em virtude de sua baixa resistência vascular, associada à grande capacidade filtrante, têm, portanto, o maior volume de perfusão entre todos os tecidos dos mamíferos.

 

3 - Filtração Glomerular

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3

Filtração Glomerular

Antonio Carlos Seguro  •  Luis Yu

INTRODUÇÃO

Os rins recebem normalmente 20% do débito cardíaco, o que representa um fluxo sanguíneo de 1.000 a 1.200 ml/min para um homem de 70 a 75 kg. Esse alto fluxo é ainda mais significativo se considerado pelo peso dos rins (cerca de 300 g). Assim, o fluxo sanguíneo por grama de rim é de cerca de 4 ml/ min, um fluxo 5 a 50 vezes maior que em outros órgãos. Esse sangue que atinge o rim passa inicialmente pelos glomérulos, nos quais cerca de 20% do plasma é filtrado, totalizando uma taxa de filtração glomerular de 120 ml/min ou 170 l/dia. Os estudos de micropunção mostraram que o líquido filtrado tem composição iônica e de substâncias cristaloides (glicose, aminoácidos etc.) idêntica à do plasma, porém sem a presença de elementos figurados do sangue (hemácias, leucócitos, plaquetas) e com quantidades mínimas de proteínas e macromoléculas, constituindo-se, portanto, em um ultrafiltrado do plasma.

DETERMINANTES DA FILTRAÇÃO

 

4 - Função Tubular

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4

Função Tubular

Claudia M. B. Helou  •  Antonio Carlos Seguro  •  Lúcia H. Kudo

INTRODUÇÃO

O néfron, a unidade funcional do rim, é constituído pelo glomérulo e por 15 segmentos tubulares. O trabalho de milhões de néfrons resulta na formação da urina. Cerca de 25% do plasma que atinge o rim é ultrafiltrado pelos glomérulos, levando à formação, em média, de 100 a 120 m l /min de ultrafiltrado. Entretanto, apenas 1,2% desse volume é eliminado, e o restante reabsorvido da luz tubular para o espaço peritubular (Figura 4.1).

Ao lado desse intenso processo de reabsorção, tem-se, não menos importante, o de secreção tubular, que se caracteriza pelo transporte de substâncias do espaço peritubular (vasos e interstício) para a luz tubular. Esse processo torna possível a excreção pela urina de substâncias que não passaram pela barreira dos capilares glomerulares, como macromoléculas ou moléculas ligadas a proteínas.

Portanto, a formação da urina resulta de três processos:

 

5 - Acidificação Urinária

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5

Acidificação Urinária

Roberto Zatz  •  Alexander J. Rouch

INTRODUÇÃO

As alterações do equilíbrio ácido-base são comuns na prática clínica, surgindo em pacientes com falência renal aguda ou crônica, internados em centros de tratamento intensivo, com doenças hereditárias, doenças pulmonares ou intoxicações exógenas, entre muitas outras situações. Para entender essas afecções, sua fisiopatologia e as bases para sua interpretação, diagnóstico diferencial e terapêutica, é essencial compreender como se estabelece e se mantém o equilíbrio ácido-base do organismo, além da crucial importância dos rins nesse processo

(ver Capítulo 11).1

CONCEITOS DE ÁCIDO E DE BASE

De acordo com o conceito de Brönsted-Lowry, o mais utilizado em Ciências Biológicas, ácidos são compostos capazes de “doar” prótons quando em solução; inversamente, bases são compostos que podem incorporar ou “aceitar” prótons. A adição ou remoção de prótons a uma solução complexa como o plasma ou o citosol afetam profundamente a conformação de suas proteínas.

 

6 - Mecanismo de Concentração e Diluição Urinária

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6

Mecanismo de

Concentração e

Diluição Urinária

Antonio José Magaldi

INTRODUÇÃO

O estudo dos mecanismos de concentração e diluição urinária constitui um dos capítulos mais fascinantes da fisiologia renal. Os recentes avanços na metodologia de pesquisa e as admiráveis descobertas acerca da secreção e do mecanismo de ação do hormônio antidiurético (HAD) mostram como o rim, com um mínimo gasto de energia, consegue variar a osmolaridade da urina e a excreção de água de acordo com as necessidades do organismo.

A eliminação de urina concentrada resulta da reabsorção de água no ducto coletor (ver Capítulo 9). Para que essa reabsorção aconteça, são necessários dois fatores:

1. Formação de medula hipertônica em relação ao fluido do ducto coletor.

2. Permeabilidade do ducto coletor à água aumentada pelo

HAD.

no qual uma fonte constante de calor aquece o fluido em um ponto na alça de um tubo em forma de “U”, promovendo um aumento progressivo da temperatura desse fluido, sem grande consumo de energia. Esse tubo dobrado e justaposto um ao lado do outro faz com que exista um fluxo do mesmo fluido em sentidos opostos, proporcionando troca de calor contínua a partir do ponto que recebe o calor, formando um gradiente de temperatura (Figura 6.1). Um sistema semelhante existe nos membros inferiores das aves pernaltas, que ficam com os pés mergulhados em águas de baixa temperatura, nas quais a artéria descendente se justapõe às veias ascendentes, ajudando a aumentar gradualmente a temperatura do sangue que se dirige dos pés ao coração. No rim, esse tubo dobrado corresponde às alças descendentes e ascendentes de Henle.

 

7 - Peptídios Vasoativos e o Rim

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7

Peptídios Vasoativos e o Rim

Miguel Luis Graciano  •  Irene L. Noronha

INTRODUÇÃO

Quando se questiona por que os nefrologistas devem estudar peptídios vasoativos, a resposta é imediata: porque os peptídios vasoativos estão implicados tanto na fisiopatologia quanto no tratamento de síndromes comumente avaliadas pelos nefrologistas, como insuficiência renal aguda, insuficiência renal crônica, sepse, edema e síndrome nefrótica, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca, nefropatia diabética, síndrome hepatorrenal, entre outras.

Os efeitos dos peptídios vasoativos nessas grandes síndromes podem ser de dois tipos: vasomotores e de regulação da excreção de sódio, ligados à regulação da volemia; e celulares, como os efeitos pró-inflamatórios e pró-fibróticos da angiotensina II, ligados ao desenvolvimento histopatológico das doenças.

Neste capítulo, será feita uma discussão geral a respeito do controle da volemia e da perfusão dos tecidos, com o intuito de situar o assunto em uma perspectiva mais global, e cada peptídio será descrito em particular, destacando os principais efeitos hemodinâmicos, efeitos celulares, participação no desenvolvimento da fisiopatologia de doenças e, finalmente, seu uso terapêutico.

 

8 - Compartimentos Líquidos do Organismo

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8

Compartimentos Líquidos do Organismo

Miguel Carlos Riella  •  Maria Aparecida Pachaly  •  Leonardo Vidal Riella  • 

Cristian Vidal Riella

INTRODUÇÃO

Os líquidos do corpo humano podem ser conceitualmente divididos em compartimentos que, embora não se constituam, literalmente, compartimentos anatômicos, representam uma divisão de como água, solutos e outros elementos em solução se segregam.

A água representa o principal constituinte do corpo humano e de todos os organismos vivos. O próprio organismo

é uma solução aquosa na qual estão dissolvidos vários íons e moléculas. Em circunstâncias normais, mesmo havendo variações na dieta, o conteúdo de água e eletrólitos se mantém estável por meio de modificações na excreção urinária.1

A distribuição dessa solução aquosa e de seus vários constituintes no organismo corresponde a um objeto de discussão nas próximas páginas.

UNIDADES DE MEDIDA DE ÁGUA E

DE ELETRÓLITOS

O corpo humano é formado por uma solução aquosa que representa 45 a 60% do peso corporal.2 Nessa solução, o solvente

 

9 - Metabolismo da Água

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9

Metabolismo da Água

Miguel Carlos Riella  •  Cristian Vidal Riella  • 

Maria Aparecida Pachaly  •  Leonardo Vidal Riella

INTRODUÇÃO

Como abordado no Capítulo 8, a água é o constituinte mais abundante do corpo humano e constitui aproximadamente 60% da massa corporal, podendo variar de 45 a 60% dependendo das proporções relativas de músculo e gordura no corpo. O músculo esquelético é o maior órgão do corpo humano, no qual em torno da metade da água corporal total está localizada nos compartimentos intra e extracelular. Gordura neutra não se dissolve na água, e triglicerídios são armazenados nas células gordurosas sem água. Portanto, ao relacionar a água corporal total ao peso de um indivíduo, deve-se levar em consideração a proporção relativa de músculo e gordura.

O balanço de água no organismo humano é mantido pelo equilíbrio entre a ingestão e a excreção de água. O balanço positivo de água se dá por três mecanismos: ingestão de água; água contida nos alimentos; e água produzida por oxidação de carboidratos, proteínas e lipídios.*1 As perdas obrigatórias de água

 

10 - Metabolismo do Sódio e Fisiopatologia do Edema

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Metabolismo do Sódio e

Fisiopatologia do Edema

Miguel Carlos Riella  •  Maria Aparecida Pachaly  •  Leonardo Vidal Riella  • 

Cristian Vidal Riella

INTRODUÇÃO

O sódio é o íon mais abundante do compartimento extracelular, no qual a quantidade dessa substância determina o seu volume. O sódio e seus dois principais ânions, o cloro e o bicarbonato, constituem 90% ou mais da quantidade de soluto no líquido extracelular. Contudo, a quantidade de sódio no líquido intracelular é pequena, em virtude de mecanismos que ativamente eliminam o sódio das células.

A concentração de solutos é a mesma nos compartimentos intra e extracelular pela livre movimentação da água pelas membranas celulares, em resposta a um gradiente osmótico.

Portanto, se há retenção de sódio no líquido extracelular, a pressão osmótica desse compartimento aumenta e a água intracelular move-se para o compartimento extracelular até que haja equilíbrio osmótico. A hiperosmolalidade do líquido extracelular também pode estimular a sede e a liberação do hormônio antidiurético (HAD, ou vasopressina), fatores que determinam um balanço positivo de água. Então, o resultado final de um aumento de sódio no líquido extracelular corresponde à elevação do volume extracelular. Do mesmo modo, uma diminuição da quantidade de sódio no líquido extracelular determina uma redução do volume extracelular.

 

11 - Metabolismo Acidobásico

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11

Metabolismo Acidobásico

Miguel Carlos Riella  •  Leonardo Vidal Riella  •  Cristian Vidal Riella  • 

Maria Aparecida Pachaly

INTRODUÇÃO

Sistema tampão

Para que a estabilidade do meio interno seja mantida, deve haver um equilíbrio entre a produção e a remoção de íons hidrogênio (H+) no organismo humano. Os rins são fundamentais na eliminação do H+, mas o controle da concentração desse

íon envolve ainda outros mecanismos, como o tamponamento realizado pelo sangue, pelas células e pelos pulmões.1

A quantidade de íon H+ é mantida dentro de limites estreitos, em um processo extremamente sensível, uma vez que a quantidade de hidrogênio no extracelular (40 nanoequivalentes/litro = 0,00004 mEq/l) é cerca de 1 milionésimo das concentrações de sódio, potássio ou cloro.2

A manutenção dessa baixa concentração hidrogeniônica

é essencial para a função celular normal. Os íons H+ são altamente reativos, particularmente com porções de moléculas proteicas com carga negativa.2 Assim, variações na concentração de hidrogênio produzem grande impacto sobre as funções celulares, pois quase todos os sistemas enzimáticos do organismo e as proteínas envolvidas na coagulação e contração muscular são influenciados pela concentração de íons H+.2,3

 

12 - Metabolismo do Potássio

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12

Metabolismo do Potássio

Miguel Carlos Riella  •  Maria Aparecida Pachaly  •  Leonardo Vidal Riella  • 

Cristian Vidal Riella

INTRODUÇÃO

O potássio é o cátion intracelular mais abundante, cuja influência se observa em diversos processos metabólicos. Quase todas as células têm uma bomba iônica sódio-potássio-ATPase

(Na+-K+-ATPase) que transporta Na+ para fora e K+ para dentro, originando um gradiente de K+ (K +in > K+out) por meio da membrana celular, que é parcialmente responsável pela manutenção da diferença de potencial por meio da membrana. Essa diferença é primordial na função das células, particularmente em tecidos excitáveis, como os nervos e os músculos.

A função neuromuscular e os potenciais de membrana dependem criticamente da relação entre a concentração de potássio intracelular e a extracelular.1-5 Em vista disso, os mecanismos que regulam a concentração de potássio devem ser bastante precisos. Embora a concentração de potássio no líquido extracelular seja reduzida, quando comparada à concentração intracelular, a variação é pequena (3,5 a 5 mEq/l).

 

13 - Metabolismo do Cálcio, Fósforo e Magnésio

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13

Metabolismo do Cálcio,

Fósforo e Magnésio

Mauricio de Carvalho  •  Marcelo Mazza do Nascimento  •  Miguel Carlos Riella

CÁLCIO

O corpo humano contém aproximadamente 25 a 30 g de cálcio ao nascimento, quantidade que aumenta para 1.000 a 1.500 g na idade adulta, o que deve acontecer por meio da dieta, pela absorção intestinal e por mecanismos de conservação desse

íon. Nesse sentido, o cálcio é um nutriente essencial, mesmo depois da conclusão do crescimento.1,2

A manutenção da homeostase do cálcio depende da regulação integrada que acontece no trato gastrintestinal, nos rins e nos ossos. A regulação fina do cálcio sérico faz-se pelo próprio cálcio, por meio de receptores nos órgãos-alvo (CaSR, calcium sensing receptor), e por diversos hormônios, dos quais os mais importantes são o paratormônio (PTH) e a vitamina D.3

A participação do cálcio na cascata da coagulação, em diversas reações enzimáticas e na transmissão neuromuscular dá a dimensão de sua importância e ressalta a necessidade de manter níveis de calcemia normais.

 

14 - Metabolismo do Ácido Úrico

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14

Metabolismo do Ácido Úrico

Mauricio de Carvalho  •  José Gastão Rocha de Carvalho

INTRODUÇÃO

O catabolismo de ácidos nucleicos promove a formação de purinas, que, ao serem degradadas, dão origem ao ácido úrico. Em espécies como répteis, pássaros e insetos, utiliza-se o

ácido úrico para excreção de nitrogênio (uricotelismo). No ser humano, essa função é desempenhada primordialmente pela ureia (ureotelismo).1 A maioria dos mamíferos apresenta níveis séricos de ácido úrico entre 0,5 e 1 mg/dl, em razão da presença da enzima uricase, que converte o ácido úrico em alantoína. A espécie humana é única no desenvolvimento de hiperuricemia. Provavelmente durante o período Miocênico, há 10 a 20 milhões de anos, várias mutações nos ancestrais hominídeos silenciaram essa enzima.2

O ácido úrico é um ácido orgânico fraco, com peso molecular de 158Da e duas constantes de dissociação (pKa1 de 5,4 e pKa2 de 10,3). No pH fisiológico de 7,4 do espaço extracelular, a concentração do íon urato, em sua forma monossódica,

 

15 - Terapia Parenteral | Reposição Hidreletrolítica

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15

Terapia Parenteral |

Reposição Hidreletrolítica

Miguel Carlos Riella  •  Leonardo Vidal Riella  •  Cristian Vidal Riella  • 

Maria Aparecida Pachaly

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento da terapia parenteral iniciou-se por volta de 1616, quando William Harvey descobriu a circulação do sangue. Contudo, foi somente em 1818 que Blundell realizou a primeira transfusão humana. No início, as complicações foram muitas. Os grupos sanguíneos não eram conhecidos e as reações fatais se mostravam frequentes, a ponto de a troca de sangue humano ter sido proibida por lei.

Atribuiu-se a Thomas Latta, da Escócia, em 1831, o mérito de ter sido o primeiro a empregar a terapia parenteral racionalmente. Ele administrou uma solução salina a pacientes com cólera e diarreia intensa.

Quando Karl Landsteiner descobriu os grupos sanguíneos em 1901, reavivou-se o interesse pela transfusão de sangue e terapia parenteral. Contudo, os problemas com as infecções e as reações pirogênicas continuavam desencorajando os investigadores. Apenas quando Florence Seibert descobriu por que havia substâncias pirogênicas na água destilada, o progresso da terapia parenteral tornou-se mais rápido.

 

16 - Avaliação Clínica e Laboratorial da Função Renal

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16

Avaliação Clínica e Laboratorial da

Função Renal

Miguel Carlos Riella  •  Leonardo Vidal Riella  •  Cristian Vidal Riella  •  Daltro Zunino

INTRODUÇÃO

O diagnóstico de uma enfermidade do aparelho urinário depende dos dados subjetivos fornecidos pelo paciente, da história clínica e dos dados objetivos obtidos por meio do exame físico e de testes laboratoriais.

DADOS SUBJETIVOS

Alterações na micção

Uma pessoa saudável urina a cada 4 a 6 h durante o dia e, normalmente, não o faz à noite. Entre as alterações miccionais mais importantes, destacam-se:

• Polaciúria: aumento da frequência miccional, com elimina-

ção de pequenos volumes de urina. Trata-se de um sintoma de irritação vesical

• Urgência miccional: sensação de necessidade impreterível de urinar

• Disúria: dor, ardência ou desconforto à micção. Frequentemente, os sintomas de urgência miccional, disúria e polaciúria ocorrem juntos e são secundários a processos inflamatórios da bexiga, da próstata ou da uretra1

 

17 - Marcadores da Taxa de Filtração Glomerular e de Proteinúria

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Marcadores da Taxa de Filtração Glomerular e de Proteinúria

Elias David Neto  •  Flávia Silva Reis  •  Alberto Elias Ribeiro David

INTRODUÇÃO

Os rins desempenham várias funções, como a excreção de ácidos não voláteis, a manutenção do volume do líquido extracelular e da osmolalidade plasmática, a produção de hormônios

[p. ex., princípio ativo da vitamina D (calcitriol), eritropoetina, renina], entre outras. A função largamente utilizada como medida de todas as funções renais é a filtração glomerular.

Geralmente, aceita-se que, à medida que a taxa de filtração glomerular (TFG) declina, as demais funções também diminuem, proporcionalmente.

Utiliza-se a medida da TFG para excluir ou diagnosticar doenças renais com alteração funcional, bem como para avaliar a progressão da doença renal (ver Capítulo 16).

A National Kidney Foundation, em seu Kidney Disease

Outcome Quality Initiative, no ano de 2002, definiu os limites da TFG que classificam os diferentes estágios de disfunção renal crônica em estágios 1 a 5. Mais recentemente, o protocolo de condutas KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes), no guideline intitulado Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, de

 

18 - Investigação por Imagem do Aparelho Urinário

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Investigação por Imagem do Aparelho Urinário

Arnolfo de Carvalho Neto  •  Dante Luiz Escuissato  •  Guilherme Bertoldi  • 

Heitor Naoki Sado  •  Luiz Otávio de Mattos Coelho  •  Mauricio Zapparoli

INTRODUÇÃO

As novas técnicas de investigação por imagem, introduzidas nos últimos 40 anos, modificaram profundamente a maior parte das especialidades médicas, incluindo a Nefrologia. O aparelho urinário, em especial, apresenta características favoráveis à utilização de quase todos os métodos de imagem, possibilitando uma demonstração anatômica rica em detalhes e, consequentemente, a detecção de doenças em fases mais precoces. Contudo, essa avalanche de novas técnicas cria um grau de confusão nos algoritmos de investigação até mesmo para os especialistas, quanto mais para o médico em formação.

Na verdade, a melhor sequência de investigação por imagem no aparelho urinário ainda não está totalmente estabelecida para a maior parte dos quadros clínicos, sobretudo porque os métodos de imagem estão em constante evolução, apresentando, a cada ano, inovações importantes. Assim, a tomografia computadorizada (TC) obtida corte a corte dos anos de 1980

 

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