Atlas Cirurgia Minimamente Invasiva e Robótica: Cirurgia Gastrointestinal

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O aprendizado da cirurgia é tarefa árdua e trabalhosa. Entretanto, o embasamento teórico-prático do cirurgião permite que o ato operatório seja executado de maneira segura e precisa, com maior eficiência. Atlas de cirurgia minimamente invasiva e robótica gastrintestinal traz detalhes dos passos cirúrgicos e transforma textos abstratos em dicas práticas, que fazem sentido ao leitor. São compartilhados os conhecimentos e a experiência de profissionais ligados ao Hospital Albert Einstein relativos à cirurgia minimamente invasiva e robótica.

 

17 capítulos

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Colecistectomia

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COLECISTECTOMIA

A colecistectomia laparoscópica é realizada através de

4 punções abdominais. Realizado pneumoperitônio com agulha de Veress e pressão entre 12 e 15 mm g. Introduzido trocarte em região umbilical, 11 mm descartável, e mais trocartes permanentes de 5 mm. Inicialmente, a abertura do tri ngulo de Callot é realizada para identificação da artéria e ducto cístico. Realizada dupla clipagem e secção da mesma e do ducto cístico.

Após esses procedimentos, a vesícula biliar é descolada do leito hepático e retirada da cavidade abdominal.

A colecistectomia videolaparoscópica tem sido por nós realizada de rotina, como o tratamento Gold Standard da colelitíase.

Indicamos também no tratamento de pólipos vesiculares e quadros de colecistite aguda.

Colecistectomia

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PROCEDIMENTO

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Cirurgia Gastrointestinal

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Colecistectomia Robótica Single Port

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COLECISTECTOMIA ROBÓTICA SINGLE PORT

A cirurgia por portal único (Single Incision Laparoscopic Surgery) foi desenvolvida como alternativa menos invasiva que a laparoscopia convencional. É realizada uma incisão única, de 2 2,5 cm, sem necessidade de outras incisões.

Apesar de publicações promissoras na literatura para colecistectomia por portal nico, foram relatadas dificuldades significativas (tração da vesícula biliar, manter dissecção precisa e segura, manter visão crítica, além de maior incidência de lesão de via biliar pela difícil visualização devido

à posição e colisão das pinças).

Dessa forma, um sistema robótico foi desenvolvido para cirurgias por portal nico. Nesse método, ocorre a inversão dos instrumentos sem necessidade de esforço pelo cirurgião, permitindo movimentos mais amplos e uma melhor ergonomia, além de uma visão tridimensional, o que propicia a dissecção mais precisa das estruturas anatômicas e sem colisão das pinças.

Estudos iniciais demonstram que esta técnica é segura e eficaz e resolve as limitações técnicas da laparoscopia.

 

Hernioplastia Hiatal

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HERNIOPLASTIA HIATAL

A fundoplicatura laparoscópica é o procedimento cirúrgico de eleição no tratamento da Doença do Refluxo astroesofágico (DR E). A indicação mais frequente é a persistência de sintomas apesar do tratamento clínico adequado com substâncias acidossupressoras (inibidores da bomba de prótons) e adequação dos hábitos alimentares.

Manifestações extraesofágicas, como laringites de repetição, traqueobronquites, rouquidão, asma ou até lesões corrosivas dentárias, que podem ser observadas em alguns pacientes, reforçam a indicação cirúrgica, embora estudos controlados sugiram a ineficácia da cirurgia antirrefluxo quando não há resposta à terapia agressiva com inibidores de prótons.

Hernioplastia Hiatal

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PROCEDIMENTO

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Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Hernioplastia Hiatal

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Miotomia a Heller

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MIOTOMIA A HELLER

A miotomia a Heller é realizada de forma minimamente invasiva através de 4 ou 5 punções de 5 a 11 mm cada, com pressão intra-abdominal em torno de 12 mm g. O paciente é posicionado em decúbito dorsal horizontal com ligeiro proclive, e inicia-se o procedimento com a identificação dos pilares diafragmáticos para completa mobilização do esôfago e identificação do ramo anterior e posterior do nervo vago. O esôfago distal é isolado com uma fita cardíaca, e inicia-se a miotomia após sua realização, é realizada uma fundoplicatura parcial e fixada a borda lateral da miotomia.

Miotomia a Heller

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PROCEDIMENTO

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Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Miotomia a Heller

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PROCEDIMENTO

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Cirurgia Gastrointestinal

 

Hepatectomia

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HEPATECTOMIA

A hepatectomia esquerda é realizada com o paciente posicionado em decúbito lateral esquerdo, em ângulo de aproximadamente 45 com a mesa cir rgica. O pneumoperitônio é feito através de punção com agulha Veress, seguido de 4 a 5 punções laparoscópicas. São então realizadas secção do ligamento hepatoduodenal e exposição do pilar diafragmático direito.

Após acessar o forame de Winslow, se for necessário, pode-se realizar a manobra de Pringle. A secção do par nquima é realizada com pinça de energia. Após a identificação do ramo portal esquerdo, é realizada secção do ramo portal exposto através de grampeamento vascular com carga branca.

Hepatectomia

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PROCEDIMENTO

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Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Hepatectomia

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COMENTÁRIOS

 

Gastrectomia Vertical

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GASTRECTOMIA VERTICAL

A cirurgia é iniciada com pneumoperitônio com agulha de Veress, pressão intra-abdominal de aproximadamente

15 mm g e introdução de 5 trocartes (15 mm, 11 mm e

5 mm). É realizada liberação da grande curvatura gástrica com pinça de energia e, após introdução de uma sonda de

Fouchet, procede-se ao grampeamento do estômago. Após revisão da hemostasia do tubo gástrico remanescente, o estômago seccionado é retirado da cavidade abdominal.

Gastrectomia Vertical

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PROCEDIMENTO

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Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Gastrectomia Vertical

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PROCEDIMENTO

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Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Gastrectomia Vertical

 

Bypass em Y de Roux

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BYPASS EM Y DE ROUX

O bypass por videolaparoscopia é a cirurgia bariátrica mais realizada no Brasil e no mundo, representando 5 das cirurgias bariátricas no nosso Serviço.

Bypass em Y de Roux 101

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PROCEDIMENTO

102 Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Bypass em Y de Roux 103

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PROCEDIMENTO

104 Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Bypass em Y de Roux 105

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PROCEDIMENTO

106 Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Bypass em Y de Roux 107

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COMENTÁRIOS

 

Gastrectomia por Câncer Gástrico

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GASTRECTOMIA POR CÂNCER GÁSTRICO

O câncer gástrico é considerado, ainda, doença de extrema import ncia epidemiológica, pois é a 4 doença maligna mais prevalente e a 2 causa de morte por doença maligna.

O principal método de tratamento é o cirúrgico, que, associado ao diagnóstico em fases iniciais, pode propiciar a cura. Ainda, em casos avançados e sem perspectiva de cura, a cirurgia tem o intuito de tratar eventuais sangramentos, obstrução ou perfuração do estômago.

Desse modo, os avanços tecnológicos tem se mostrado

úteis na tentativa de realização de procedimentos menos traumáticos, com melhor recuperação pós-operatória e resultados oncológicos mais adequados.

Gastrectomia por Câncer Gástrico 117

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COMENTÁRIOS

WOO JIN HYUNG, MD, PHD

Director, Robot & MIS Center Severance Hospital, Yonsei University

Health System; Associate professor, Department of Surgery Yonsei

 

Pancreatectomia Esquerda

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PANCREATECTOMIA ESQUERDA

Pancreatectomia Esquerda 125

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PROCEDIMENTO

126 Cirurgia Gastrointestinal

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COMENT RIOS

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I D

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Presidente do Centro de Oncologia do Hospital Israelita Albert

Einstein e Membro Fundador da Sociedade CRSA (Clinical Robotic

Surgical Association) de Cirurgia Robótica

DI I

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Proctor em Cirurgia Robótica, Cirurgião Geral e do Aparelho

Digestivo do Hospital Israelita Albert Einstein

gramento e, se necessário, são dados pontos hemostáticos em com fio inabsorvível.

A cavidade abdominal é drenada por meio de um dreno de Penrose largo, exteriorizado em flanco esquerdo.

A peça é retirada por meio de uma incisão suprapúbica de aproximadamente 5 cm ou através do prolongamento da punção em região supraumbilical.

I

I

I

Médica Cirurgiã Geral do Hospital Israelita Albert Einstein

 

Gastroduodenopancreatectomia

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GASTRODUODENOPANCREATECTOMIA

A duodenopancreatectomia é a cirurgia de maior complexidade e morbimortalidade em cirurgia digestiva. De fato, apesar dos primeiros casos terem sido operados no inicio do século

, foi apenas há 0 anos que Allen Wipple sistematizou e tornou rotina o procedimento.

Passados cerca de 80 anos, a mortalidade nos centros de alto volume e nas mãos de cirurgiões realmente experientes

(volume de 25 casos ao ano) reduziu para menos de 5 . A morbidade, entretanto, não caiu, e a incidência de fístulas pancreáticas permanece alta (10 de fístula pancreática nas melhores casuísticas).

Gastroduodenopancreatectomia 131

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PROCEDIMENTO

132 Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Manobra de Kocher

Gastroduodenopancreatectomia 133

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Esofagectomia

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ESOFAGECTOMIA

A esofagectomia é a cirurgia de maior morbimortalidade entre as cirurgias digestivas. De fato, mesmos nos centros de excel ncia, a mortalidade é próxima de

. Além disso, a morbidade é alta, chegando a 40 nas grandes casuísticas.

Esofagectomia 14

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COMENT RIOS

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I D

D

Presidente do Centro de Oncologia do Hospital Israelita Albert

Einstein e Membro Fundador da Sociedade CRSA (Clinical Robotic

Surgical Association) de Cirurgia Robótica

DI I

I

Proctor em Cirurgia Robótica, Cirurgião Geral e do Aparelho

Digestivo do Hospital Israelita Albert Einstein

Minimally Invasive esophagectomy (MIE) was initially described in 1995 by De Paula and Associates in Brazil. Other report from the

US was published in 1997 by Swantrom and colleagues. Both authors have utilized a total laparoscopic transhiatal approach. This technique was further refined to include a thoracoscopic mobilization by Luketich and colleagues. A modified technique to include the intra-thoracic anastomosis was described by the same group of Pittsburgh. MIE is been utilized in our institution as the preferable approach for esophagectomy with minimal morbidity and mortality since the year 200 .

 

Colectomia Direita

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COLECTOMIA DIREITA

A colectomia direita é realizada com paciente em posição semiginecológica, sendo realizado pneumoperitônio com agulha de Veress e pressão em torno de 12 a 15 mm g. São feitas a 4 punções, com 2 trocartes de 11 mm e 1 ou 2 de 5 mm permanentes. A mobilização do cólon é facilitada pela sua apreensão por meio de graspers atraumáticos que tracionem sua parede. tilizando-se tração medial, expõe-se a fáscia de Toldt, que é dividida por eletrocautério, desde o ceco até o ângulo hepático. Após a secção dos vasos cólicos direitos, procede-se à dissecção médio-lateral em direção à goteira parietocolônica. A exteriorização da peça é feita por pequena incisão auxiliar, sendo realizado grampeamento com carga linear.

Colectomia Direita 149

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PROCEDIMENTO

150 Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Colectomia Direita 151

 

Retossigmoidectomia

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RETOSSIGMOIDECTOMIA

Retossigmoidectomia 161

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PROCEDIMENTO

162 Cirurgia Gastrointestinal

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COMENT RIOS

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Presidente do Centro de Oncologia do Hospital Israelita Albert

Einstein e Membro Fundador da Sociedade CRSA (Clinical Robotic

Surgical Association) de Cirurgia Robótica

DI I

I

Proctor em Cirurgia Robótica, Cirurgião Geral e do Aparelho

Digestivo do Hospital Israelita Albert Einstein

A retossigmoidectomia por endometriose é uma patologia ginecológica marcada pela presença de tecido funcional semelhante ao endométrio localizado fora da cavidade uterina, mais comumente no peritônio pélvico, nos ovários e septo retovaginal.

É de grande importância alertar que as raízes nervosas responsáveis pela continência retal, função sexual e esvaziamento vesical tem sua origem nas raízes sacrais S2, S e S4 e são facilmente poupadas com o uso da robótica.

 

Dearterialização Hemorroidária Transanal

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DEARTERIALIZAÇÃO HEMORROIDÁRIA TR ANSANAL

A dearterialização hemorroidária transanal (T D), também conhecida como ligadura arterial hemorroidária guiada por doppler, é a mais recente técnica, pouco invasiva, que tem despertado interesse nos cirurgiões, com diversos trabalhos já publicados. A técnica vai de encontro à fisiopatologia da doença hemorroidária, contemplando suas

2 teorias mais aceitas: a degeneração do tecido conjuntivo

(permitindo o prolapso hemorroidário e da mucosa anal) e o hiperfluxo (aumento do fluxo e calibre dos vasos que nutrem os mamilos).

Dearterialização Hemorroidária Transanal 169

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PROCEDIMENTO

Figura 1

170 Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Figura 2

Dearterialização Hemorroidária Transanal 171

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COMENTÁRIOS

 

Microcirurgia Endoscópica Transanal

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MICROCIRURGIA ENDOSCÓPICA TR ANSANAL

A microcirurgia endoscópica transanal, simplesmente mencionada como TEM (do inglês Transanal Endoscopic

Microsurgery), consiste em uma técnica para a realização de ressecção local de lesões benignas e malignas de localização retal. Desenvolvida por Gerhard Buess, em associação com a Richard Wol Medical Instrument Compan , no início dos anos 19 0, esteve associada a uma introdução lenta, em parte devido a uma relativa complexidade técnica e em parte pelo custo inicialmente elevado associado à aquisição do equipamento que se destina exclusivamente à sua realização.

Neste capítulo, detalharemos os cuidados pré-operatórios e a técnica cirúrgica empregada para a ressecção endoscópica transanal microcirúrgica.

Dearterialização Hemorroidária Transanal 1 5

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PROCEDIMENTO

Figura 1: Demarcação circunferencial da margem de ressecção da lesão no interior do reto com emprego do eletrocautério monopolar.

 

Herniorrafia Inguinal

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HERNIORR AFIA INGUINAL

A herniorrafia inguinal laparoscópica é realizada através de três punções abdominais, utilizando trocarte de 12 mm descartável para ótica de 0 graus e 2 trocartes permanentes de 5 mm para o cirurgião. O primeiro passo, após a abertura do peritônio, é a identificação do tri ngulo de

Doom – área delimitada pelos vasos espermáticos, ducto deferente e sob a qual se encontram os vasos ilíacos externos e o nervo femoral. A pressão intra-abdominal durante o procedimento cir rgico é mantida em 12 mm e, após fixada tela, em torno de 10 mm para facilitar o fechamento do peritônio.

Herniorrafia Inguinal 1 5

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PROCEDIMENTO

186 Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Herniorrafia Inguinal 187

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PROCEDIMENTO

188 Cirurgia Gastrointestinal

 

Herniorrafia Incisional

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HERNIORR AFIA INCISIONAL

A herniorrafia incisional é realizada com paciente em decúbito dorsal horizontal. Após a realização do pneumoperitônio, iniciamos o procedimento com cautela, com a lise de bridas. Após a identificação do saco herniário, realizamos a correção da hérnia incisional; quando este é muito volumoso, ressecamos.

Partimos para fixação da tela ocluindo o defeito herniário, que pode ser feita com pontos separados de fio inabsorvível utilizando porta-agulhas e contra porta-agulhas laparoscópicos, com pontos transparietais aplicados por agulha do tipo Endoclose® através da pele, também com fio inabsorvível ou com grampos (tit nio ou absorvíveis) de 5 mm.

Herniorrafia Incisional 199

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PROCEDIMENTO

200 Cirurgia Gastrointestinal

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PROCEDIMENTO

Herniorrafia Incisional 201

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