Repensando a Saúde: Estratégias para Melhorar a Qualidade e Reduzir os Custos

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Um dos grandes especialistas mundiais em estratégia, Michael Porter debruça-se sobre um tema atual e de grande importância para indivíduos, profissionais, serviços e instituições da saúde; as crescentes dificuldades dos sistemas de saúde e dos próprios pacientes em todo o mundo. Nesta obra que está alcançando grande repercussão mundial, Porter e sua colega, Elizabeth Teisberg, propõem uma mudança de rumos no modelo vigente.

 

11 capítulos

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Capítulo 1 - Definindo o Escopo do Problema

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Definindo o Escopo do Problema

O SISTEMA DE SAÚDE DOS ESTADOS UNIDOS está num curso perigoso, com uma combinação tóxica de altos custos, qualidade inconstante, erros freqüentes e acesso limitado à assistência. Este capítulo apresenta uma ampla variedade de indicadores que documentam o espectro de problemas que afronta o sistema. Embora, individualmente, esses indicadores possam ser questionados quanto à sua precisão ou relevância, os muitos tipos díspares de evidência, juntos, levam a uma incontestável conclusão: o sistema está falido, e a magnitude do problema nos deixa perplexos.

O custo da assistência à saúde per capita nos EUA ultrapassa o da maioria dos outros países desenvolvidos. Apesar disso, os custos nos EUA vêm se elevando em índices comparáveis. (Ver

Figura 1-1.)1 No entanto, embora altos, eles não possibilitaram mais acesso a atendimento médico nos Estados Unidos do que em outros países. Havia 45,8 milhões de norte-americanos sem cobertura médica em 2004, ao passo que em 2000 eram 39,8 milhões.2 O acesso à assistência primária, em vez de apenas a tratamento de emergência, é essencial para proporcionar um atendimento de

 

Capítulo 2 - Identificando as Causas-Raízes

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Identificando as Causas-Raízes

POR QUE A COMPETIÇÃO no sistema de saúde não está funcionando? Para compreender esse problema, compare a natureza da competição na assistência à saúde à existente nos demais setores.

Competição em valor com soma positiva

Competição saudável é aquela que melhora o valor para os clientes, ou a qualidade dos produtos ou serviços em relação ao preço. Ela leva a incessantes melhorias em eficiência. A qualidade dos produtos e dos serviços aos clientes aumenta. A inovação promove avanços no estado da arte. Os preços ajustados à qualidade caem e o mercado se expande para atender às necessidades de mais consumidores. A escolha amplia à medida que as empresas se esforçam para distinguir seus produtos ou serviços dos das suas rivais. Empresas excelentes prosperam enquanto empresas com baixa qualidade, serviços ruins ou altos custos saem do mercado, a menos que implementem melhorias fundamentais nas suas operações. Esse é o retrato da competição baseada em valor, mas o que vemos hoje no sistema de saúde está muito longe disso.

 

Capítulo 3 - O que Houve de Errado na Reforma?

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O que Houve de Errado na Reforma?

OS PROBLEMAS com o sistema de saúde dos EUA não são fruto de negligência. Reformadores bem-intencionados reconheceram há muito tempo que o sistema está em rota de colisão com a realidade demográfica e econômica. No entanto, os esforços de reforma fracassaram por erro no diagnóstico. Como vimos no Capítulo 2, o problema fundamental é que a competição no sistema de saúde ocorre no nível errado e concentra-se nas coisas erradas. A ausência de competição baseada em valor focada em resultados tem conseqüências que, por sua vez, foram mal interpretadas tanto pelos reformadores quanto pelos participantes do sistema. Com o diagnóstico errado, as tentativas de sanar o sistema têm abordado as questões erradas ou oferecido soluções fragmentadas e, em

última análise, ineficazes, que atacam os sintomas no lugar das causas.

Neste capítulo, faremos uma breve análise histórica do sistema de saúde dos EUA e das muitas tentativas de melhorá-lo. Examinaremos por que os principais movimentos de reforma fracassaram, apesar dos esforços conjugados de inúmeros grupos e indivíduos dedicados, inteligentes e instruídos. Esses movimentos têm sido superpostos ao longo do tempo, em repetidas levas de ações e reações. Infelizmente, algumas das iniciativas mais recentes prometem impulsionar o sistema na direção certa, mas nenhuma das reformas propostas, por si só, conseguirá consertar o sistema.

 

Capítulo 4 - Princípios da Competição Baseada em Valor

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Princípios da Competição

Baseada em Valor

A COMPETIÇÃO DE SOMA ZERO da década de 1990 e dos primeiros anos da década de 2000 no sistema de saúde dos EUA obviamente falhou. Ela não produziu melhorias gerais na qualidade nem no custo dos serviços de saúde e tampouco ampliou o acesso à assistência à saúde para os americanos. Em vez disso, a competição de soma zero perpetuou a ineficiência e a baixa qualidade. Também elevou os custos administrativos, inibiu a inovação e resultou em aumentos alarmantes de custo para pacientes, empregadores e o governo. Cada vez mais, um número maior de americanos está sem planos de saúde. Os participantes do sistema têm se colocado uns contra os outros, para o benefício de ninguém.

A competição na assistência à saúde tem que se transformar numa competição baseada em valor focada em resultados. Essa é a melhor, e a única, forma de promover melhorias sustentáveis em qualidade e eficiência. A experiência em inúmeros outros setores nos diz que essa transformação

 

Capítulo 5 - Implicações Estratégicas para os Prestadores de Serviços de Saúde

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Implicações Estratégicas para os

Prestadores de Serviços de Saúde

OS PRESTADORES, INCLUINDO HOSPITAIS, clínicas, grupos de médicos e médicos independentes são os atores centrais do sistema de saúde e responsáveis pela maior parte do valor entregue aos pacientes. Os demais participantes do sistema – sejam planos de saúde, empregadores, fornecedores, governo ou os próprios pacientes – podem aumentar ou diminuir esse valor, com os papéis que desempenham e as escolhas que fazem. Em última análise, no entanto, é a forma como a medicina é praticada e a maneira como os pacientes são tratados que determinarão o sucesso ou o fracasso do sistema de saúde.

Atualmente, as estratégias, as estruturas organizacionais e as práticas operacionais de muitos prestadores de serviços de saúde estão desalinhadas com o valor, como revelado pelo chocante espectro de evidências de mau desempenho e variações nas práticas apresentados no Capítulo 1.

Acreditamos que o problema se deva menos a limitações tecnológicas do que às atuais fraquezas estruturais e de gerenciamento da prestação dos serviços de saúde, embora a continuidade das inovações tecnológicas também seja necessária.

 

Capítulo 6 - Implicações Estratégicas paraos Planos de Saúde

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Implicações Estratégicas para os Planos de Saúde

OS PLANOS DE SAÚDE TÊM um papel singular e essencial na competição baseada em valor na assistência à saúde, como alguns planos de vanguarda começam a demonstrar. No entanto, a maioria dos planos de saúde não corresponde a esse potencial. Ao contrário, eles agem de forma a reforçar a competição de soma zero, deixando de fornecer valor máximo a seus clientes. Mudanças significativas de mentalidade, atitude e modos de operação serão necessárias.

No passado, as estratégias e práticas dos planos de saúde diminuíram o valor com burocracia, custos administrativos, restrições às escolhas de médicos e pacientes, limitação de serviços, tentativas de microgerenciar a prática médica e, geralmente, emperrando o andamento dos trabalhos com relacionamentos adversos com prestadores e com seus clientes. Essas práticas não só deixaram de adicionar valor do ponto de vista da saúde, mas também deixaram de alcançar o resultado desejado: controlar rapidamente a elevação dos custos. Como conseqüência, os planos de saúde acabaram difamados e talvez tenham se transformado no menos confiável e admirado entre os participantes do sistema de saúde. A percepção que clientes, prestadores e formuladores de políticas têm dos planos de saúde é tão negativa que muitos se perguntam se os planos são capazes de adicionar qualquer valor que seja.

 

Capítulo 7 - Implicações para Fornecedores, Consumidores e Empregadores

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Implicações para Fornecedores,

Consumidores e Empregadores

PRESTADORES DE SERVIÇOS E PLANOS DE SAÚDE são os atores centrais na saúde, e já descrevemos como suas estratégias e práticas operacionais precisam mudar para desencadear uma competição baseada em valor. Fornecedores, consumidores e empregadores também têm papéis importantes na catalisação e suporte a tal competição. Se pensarem em termos de valor, fornecedores, consumidores e empregadores serão beneficiados enquanto aceleram transformações sistêmicas. Não há necessidade de aguardar reformas na regulamentação ou outros participantes do sistema para agir.

Fornecedores de produtos, tecnologia e serviços ao setor de assistência à saúde incluem um amplo espectro de empresas produzindo um vasto leque de produtos, tais como produtos farmacêuticos, exames para diagnóstico, dispositivos médicos, equipamentos de imagem, suprimentos médicos, gerenciamento de benefícios farmacêuticos e tecnologia de informação médica. Cada fornecedor tem características distintas. Uma discussão detalhada das questões estratégicas para cada tipo de fornecedor está além do escopo deste livro, mas os princípios da competição baseada em valor se aplicam a todos eles. Nossa perspectiva é como os fornecedores, como grupo, podem facilitar e apoiar melhor tal competição.

 

Capítulo 8 - Políticas de Assistência à Saúde e Competição Baseada em Valor: Implicações para o governo

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Políticas de Assistência à Saúde e

Competição Baseada em Valor

Implicações para o governo

NOS EUA, COMO EM QUALQUER PAÍS, O GOVERNO TEM UMA GRANDE

INFLUÊNCIA no sistema de saúde. Os formuladores de políticas estaduais e federais estabelecem inúmeras regras e regulamentos que afetam a natureza da competição na assistência à saúde, assim como incentivos e restrições aos participantes do sistema. O governo também participa diretamente no sistema com as operações do Medicare, Medicaid, planos de saúde para seus funcionários e sistemas de prestação dos serviços de saúde para os membros das forças armadas, tanto da ativa quanto da reserva e ex-combatentes. Devido ao porte dos programas governamentais a forma como são estruturados afeta todo o sistema. Finalmente, o governo tem um papel de destaque no desenvolvimento de tecnologia médica, principalmente através dos National Institutes of Health e outros programas públicos de P&D.

A política de assistência à saúde é um reflexo é também um contribuinte da competição de soma zero que infesta o sistema. As políticas do governo têm colaborado para a transferência de custos e os incentivos falhos que descrevemos. Ao mesmo tempo, o governo tem buscado interferir nos abusos percebidos no sistema, como práticas restritivas por HMOs, cancelamento de seguro pelos planos de saúde e o engajamento de médicos em negócios em favor próprio. Esses esforços bem-intencionados, no entanto, em sua maior parte, tratam apenas dos sintomas, mas não dos problemas mais profundos, que permanecem inalterados. Na maioria dos casos, as soluções regulamentares criaram novos problemas.

 

Conclusão

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Conclusão

O SISTEMA DE SAÚDE ESTÁ EM rota de colisão com as necessidades dos pacientes e com a realidade econômica. Sem mudanças significativas, os problemas vão aumentar. Custos em alta, crescente evidência de problemas de qualidade e um número cada vez maior de americanos sem seguro: uma realidade inaceitável e insustentável. Os problemas que se acumulam no sistema de saúde dos EUA parecem incalculáveis e intransponíveis a muitos observadores. Muitos chegam a acreditar que, queira-se ou não, a gestão governamental do sistema de saúde é inevitável.

Também suspeitamos que, na ausência de uma nova abordagem, o sistema irá evoluir para cortes orçamentários, controles de preço, racionamento e a centralização num único pagador. Lamentavelmente, nada disso é uma solução, mas uma admissão de fracasso. Felizmente, um resultado melhor está a nosso alcance.

O futuro do sistema de saúde não está determinado. É um erro extrapolar e tentar responder a tendências dentro da estrutura atual. Em lugar disso, a tarefa mais premente para os líderes na assistência à saúde é criar uma estrutura nova e melhor. Líderes eficazes têm a perspicácia de revisitar a finalidade básica de uma organização e imaginar uma forma diferente e mais eficaz de realizá-la. O controle governamental da assistência à saúde não é inevitável. Na verdade, os países com sistemas dominados pelo governo estão se afastando desse modelo. Os EUA podem se movimentar agora para um sistema que atenda melhor aos pacientes do que o modelo de administração estatal ou o sistema ora vigente.

 

Apêndice A - Divulgando os Resultados: The Cleveland Clinic

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Apêndice A

Divulgando os Resultados

The Cleveland Clinic

A Cleveland Clinic, instituição há muito associada com excelência no tratamento dos pacientes, publica relatórios anuais de resultados clínicos desde 1998. A Cleveland Clinic é reconhecida por assumir casos difíceis, o que não a impediu de publicar dados sobre eles. O primeiro relatório de resultados abordou cirurgias torácicas e cardiovasculares. Dois anos depois, em 2000, foi introduzido um relatório das cirurgias torácicas. Em 2002 e 2003, foram introduzidos novos relatórios sobre cirurgias cardíacas, doenças do aparelho digestivo e cirurgia aórtica.

Em 2004, a Cleveland Clinic decidiu estender a emissão de relatórios a todas as principais

áreas clínicas. Novos boletins foram publicados para cirurgia vascular, neurologia, cirurgia neurológica, doença infecciosa, cirurgia de cabeça e pescoço, medicina interna geral, nefrologia e hipertensão, odontologia, cirurgia ortopédica, doenças reumáticas e imunológicas, obstetrícia e ginecologia, medicina emergencial, psiquiatria e psicologia, endocrinologia, diabetes e distúrbios metabólicos, cirurgia geral, medicina cardiovascular, urologia, tratamento da coluna vertebral, tumores cranianos, doenças respiratórias e oncologia radiológica. A tabela da próxima página mostra todos os boletins publicados de 1998 a 2004, sendo que outros já estavam planejados para os anos subseqüentes. Consta no planejamento que esses boletins serão publicados anual ou bienalmente.

 

Apêndice B - A Cadeia de Valor na Prestação de Serviços de Saúde

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Apêndice B

A Cadeia de Valor na Prestação de Serviços de Saúde

A competição baseada em valor exige uma transformação da prestação dos serviços de saúde. O modelo de unidades de prática integradas implica uma concepção de prestação dos serviços de saúde bem diferente da prevalecente no sistema atual. Nele, a assistência é organizada em torno de condições de saúde e é medicamente integrada através das especialidades, tratamentos e serviços, e ao longo do tempo. Equipes dedicadas utilizam instalações projetadas para proporcionar valor máximo à prestação de serviços à condição de saúde que está sendo abordada. A assistência é estreitamente coordenada através de todo o ciclo de atendimento, e as informações sobre o paciente vão sendo acumuladas e extensamente compartilhadas. Os resultados (de saúde e respectivos custos) são mensurados, analisados e relatados. Todas as entidades envolvidas na unidade de prática integrada aceitam responsabilidade conjunta e prestação de contas pelo desempenho.

 

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