Bates - Propedêutica Médica, 12ª edição

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O conteúdo de excelência para a prática do exame físico!_x000D_ Bates - Propedêutica Médica oferece orientação, passo a passo, da entrevista com o paciente, bem como de seus exames físicos. Utiliza, para isso, raciocínio clínico, tomada de decisões compartilhada e outras habilidades-chave de avaliação, todas baseadas em uma sólida compreensão das evidências clínicas._x000D_ Nesta edição, foi dada ênfase às condições comuns ou importantes em vez de aspectos raros ou obscuros; contudo, foram incluídos alguns achados incomuns que são clássicos ou potencialmente fatais. Os leitores são incentivados a procurar as evidências incluídas nos capítulos e a revisar atentamente as diretrizes clínicas e as citações da literatura._x000D_ A obra traz técnicas passo a passo completamente ilustradas, que destacam a realização correta dos exames físicos, com um formato em duas colunas fácil de seguir, no qual as técnicas de exame apresentam-se do lado esquerdo enquanto as anormalidades (indicadas em vermelho) com diagnóstico diferencial encontram-se à direita. O livro também contém uma unidade sobre populações especiais, abrangendo etapas principais do ciclo de vida: da infância à adolescência, além de gravidez e envelhecimento.

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20 capítulos

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Capítulo 1 Fundamentos da Proficiência Clínica

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Capítulo 1 | Fundamentos da Proficiência Clínica

Fundamentos da

Proficiência Clínica

As técnicas empregadas para realizar a anamnese e o exame físico que você está prestes a aprender incorporam habilidades consagradas pelo tempo que integram os processos de tratamento e os cuidados dos pacientes. Coletar uma anamnese perceptiva e detalhada, bem como realizar um exame acurado e minucioso, aprofunda o relacionamento com os pacientes, confere foco à avaliação clínica e define diretrizes para a tomada de decisão do médico

(Figura 1.1). A qualidade da anamnese e do exame físico é essencial para a avaliação do paciente, para as recomendações de cuidados e para a reavaliação e a solicitação de exames adicionais. Mesmo após se tornar um profissional de saúde habilidoso, é crucial aprimorar continuamente essas importantes habilidades clínicas e de relacionamento.

Com a prática, você enfrentará o desafio de integrar os elementos essenciais do cuidado clínico: escuta empática; capacidade de entrevistar pacientes de qualquer idade, humor e procedência; técnicas de exame para os diferentes sistemas orgânicos; estágio da doença, e, por fim, processo de raciocínio clínico que leva ao seu diagnóstico e plano. A sua experiência na coleta da anamnese e realização do exame físico aumentará, e as etapas do raciocínio clínico começarão a se desenvolver desde os primeiros momentos do encontro com o paciente: identificação dos sintomas e dos achados anormais; vinculação dos achados a um processo fisiopatológico ou psicopatológico de base; e estabelecimento e testagem de um conjunto de hipóteses explicativas. A evolução por meio dessas etapas revelará o perfil multifacetado do paciente à sua frente. Paradoxalmente, as mesmas habilidades que possibilitam avaliar qualquer paciente também ajudam a vislumbrar o perfil clínico do ser humano único que foi confiado a seus cuidados. O exame físico é mais do que um meio de coletar dados e gerar hipóteses para causalidade e testes. É essencial para a “formação do vínculo [médico]-paciente, para o início de uma parceria no tratamento e para o processo de cura

 

Capítulo 2 Avaliação das Evidências Clínicas

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Capítulo 2 | Avaliação das Evidências Clínicas

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Avaliação das

Evidências Clínicas

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A excelência no atendimento clínico demanda integração da competência clínica, das preferências do paciente e da melhor evidência clínica disponível.1

Estude com atenção as descrições claras de como a anamnese e o exame físico podem ser visualizadas como exames complementares; como avaliar a acurácia dos exames laboratoriais, exames de imagens e procedimentos de diagnóstico; e como avaliar estudos de pesquisa clínica e diretrizes de prevenção de doenças. Dominar essas habilidades analíticas irá melhorar sua prática clínica e garantir que suas avaliações e recomendações sejam baseadas nas evidências clínicas recomendadas (Figura 2.1).

Você irá desenvolver sua competência clínica à medida que aprende e pratica sua disciplina clínica, possibilitando a realização de diagnósticos de modo mais eficiente e a identificação de possíveis intervenções. O Capítulo 3 aborda

 

Capítulo 3 Entrevista e Anamnese

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Capítulo 3 | Entrevista e Anamnese

Entrevista e Anamnese

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A entrevista para fins de anamnese nada mais é que uma conversa com um propósito. À medida que o leitor aprender a fazer a anamnese, utilizará muitas das habilidades interpessoais do cotidiano, mas com diferenças singulares e importantes. Na conversa social, as pessoas expressam livremente suas opiniões e são responsáveis apenas por si mesmas. Por outro lado, as metas primárias de uma anamnese são escutar e aumentar o bem-estar do paciente por meio de um relacionamento de confiança e suporte (Figura 3.1).

A capacidade de estabelecer um relacionamento efetivo com os pacientes é uma das habilidades mais valorizadas da prática clínica. Para o paciente, “o sentimento de estabelecer um vínculo… de ser ouvido com atenção e compreendido… é a essência da busca pela cura”.1 Para o profissional de saúde, esse relacionamento mais profundo enriquece a assistência ao paciente.2–4 A comunicação médico-paciente de alta qualidade comprovadamente melhora os desfechos dos pacientes, alivia os sintomas, melhora o estado funcional, reduz litígios e diminui os erros.5–7 A entrevista também é a intervenção clínica mais comumente realizada, ocorrendo milhares de vezes na carreira de um médico.

 

Capítulo 4 Início do Exame Físico | Ectoscopia, Sinais vitais e Dor

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Capítulo 4 | Início do Exame Físico | Ectoscopia, Sinais Vitais e Dor

Início do Exame Físico |

Ectoscopia, Sinais Vitais e Dor

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Agora que você descobriu as preocupações do paciente e construiu uma relação de confiança, é o momento de fazer o exame físico. Inicialmente, você se sentirá inseguro quanto às suas habilidades, mas o estudo e a repetição fazem o exame físico fluir mais tranquilamente, e você conseguirá desviar sua atenção da técnica e da manipulação dos instrumentos para aquilo que está vendo, ouvindo e palpando (Figura 4.1). Tocar o corpo do paciente irá parecer mais natural, e você irá aprender a minimizar qualquer desconforto para o paciente (Figura 4.2). À medida que aumentar sua proficiência, o exame físico, que, antes demorava de uma a duas horas, será realizado mais rapidamente.

Este capítulo apresenta as seções dos capítulos de exame de regiões do corpo que você encontrará em toda a obra: Anamnese de sintomas e sinais preocupantes e comuns (neste capítulo, são os sinais/sintomas constitucionais comuns); Promoção e orientação da saúde, cujo foco neste capítulo são os componentes do estilo de vida, como peso, nutrição e exercício; em seguida, Técnicas de exame, que incluem os elementos iniciais do exame físico, Ectoscopia, Sinais vitais e avaliação da dor; seguida por Quadros e Referências bibliográficas. Os capítulos de exame de regiões do corpo, Capítulos 6 a 20, começam com uma seção adicional, Anatomia e Fisiologia.

 

Capítulo 5 Comportamento e Estado Mental

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Capítulo 5 | Comportamento e Estado Mental

Comportamento e Estado Mental

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Como profissionais da assistência, estamos especialmente preparados para detectar e incitar indícios de doença mental e comportamento deletério nos pacientes. Não obstante, muitas vezes esses indícios não são detectados. A identificação da doença mental é especialmente importante dada sua prevalência e morbidade significativas, a alta probabilidade de ser tratável, a escassez de psiquiatras, bem como a importância crescente de profissionais do atendimento primário como os primeiros a lidar com a angústia do paciente.1,2 A prevalência de transtornos da saúde mental em adultos nos

EUA, em 2012, foi de 18%, acometendo 43,7 milhões de pessoas; no entanto, somente 41% receberam tratamento.3 Mesmo para os pacientes que receberam atendimento, a adesão às diretrizes terapêuticas nos consultórios de atendimento primário foi < 50% e desproporcionalmente menor para minorias étnicas.4–6

 

Capítulo 6 Pele, Cabelo e Unhas

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Capítulo 6 | Pele, Cabelo e Unhas

Pele, Cabelo e Unhas

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Nesta edição, será apresentada uma nova abordagem útil para examinar a pele, o cabelo e as unhas e muitos quadros e imagens novos. Essa abordagem inclui uma anamnese cuidadosa; inspeção e palpação meticulosa de lesões benignas e suspeitas para melhor detectar os três principais cânceres de pele – carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular e melanoma; técnicas direcionadas para avaliar as mudanças no cabelo e nas unhas; utilização acurada de terminologia para descrever os achados; e familiaridade visual com condições cutâneas benignas e malignas comuns importantes. Informações atualizadas sobre prevenção e rastreamento do câncer de pele são encontradas na seção sobre

Promoção e orientação da saúde.

Anatomia e fisiologia

A pele mantém a homeostasia do corpo frente às diversas agressões diárias do meio ambiente. Ela retém os líquidos corporais, ao mesmo tempo que protege os tecidos subjacentes de microrganismos, substâncias nocivas e radiação.

 

Capítulo 7 Cabeça e Pescoço

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Capítulo 7 | Cabeça e Pescoço

Cabeça e Pescoço

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Muitas estruturas de importância fundamental, como os órgãos dos sentidos, os nervos cranianos (NCs) e os principais vasos sanguíneos, se originam na cabeça e no pescoço. Para ajudar os alunos a integrarem estas complexas anatomia e fisiologia às habilidades do exame físico, este capítulo segue um formato especial. As seções de Anamnese e Promoção e orientação da saúde abrangem os componentes Cabeça, olhos, orelhas, nariz, boca e garganta, como uma unidade já que os sintomas da cabeça e do pescoço, bem como as estratégias de prevenção, estão frequentemente interconectados. No entanto,

Anatomia e fisiologia e as Técnicas de exame foram agrupadas em cinco seções combinadas devido à estreita ligação entre as estruturas anatômicas e a função e as técnicas de exame, principalmente para o exame dos olhos (Figura 7.1).

Figura 7.1 Teste das complexas anato-

Anamnese

mia e fisiologia da visão.

 

Capítulo 8 Tórax e Pulmões

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Capítulo 8 | Tórax e Pulmões

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Tórax e Pulmões

Anatomia e fisiologia

Estude a anatomia da parede torácica, identificando as estruturas ilustradas

(Figura 8.1). Observe que o número de espaços intercostais entre as duas costelas é o mesmo número da costela acima.

Incisura jugular

Costela II

Manúbrio do esterno

2º espaço intercostal (EIC)

Ângulo do esterno

Cartilagem costal da costela II

Corpo do esterno

Processo xifoide

Articulações costocondrais

Ângulo costal

Figura 8.1 Anatomia da parede torácica.

Como descrever a localização de achados no tórax

Para descrever uma anormalidade encontrada no tórax, é necessário localizá-la em duas dimensões: ao longo do eixo vertical e ao redor da circunferência torácica.

Eixo vertical. Para localizar os achados no tórax, é preciso saber contar as costelas e os espaços intercostais (Figura 8.2). O examinador coloca um dedo na incisura jugular e, em seguida, desliza-o para baixo aproximadamente 5 cm

 

Capítulo 9 Sistema Cardiovascular

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Capítulo 9 | Sistema Cardiovascular

Sistema Cardiovascular

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A ausculta cardíaca representa, há muito tempo, um símbolo do conjunto de habilidades necessárias para se firmar o diagnóstico à beira do leito. O domínio dessa habilidade demanda paciência, prática e repetição – um processo extremamente vulnerável à evolução da tecnologia e à limitação do tempo na prática clínica.1–4 Há muitos relatos do atual declínio da habilidade de se fazer o exame físico – fato bem documentado para o sistema cardiovascular em todos os níveis do treinamento.5–12 O leitor poderá comprovar ao longo deste capítulo que a combinação dos conhecimentos de anatomia e fisiologia à prática de inspeção, palpação, percussão e, em especial, ausculta tem comprovado valor diagnóstico. Aproveite as vantagens dos inúmeros programas para aprendizagem de fisiologia cardíaca e ausculta que podem reforçar sua perspicácia clínica e busque a literatura emergente que compara a efetividade dos diferentes modos de aprendizagem dessas importantes habilidades.13–22

 

Capítulo 10 Mamas e Axilas

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Capítulo 10 | Mamas e Axilas

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Mamas e Axilas

Anatomia e fisiologia

Mama feminina

A mama feminina situa-se na parede anterior do tórax, estendendo-se desde a clavícula e a segunda costela até a sexta costela, no espaço entre o esterno e a linha axilar média. Sua área de superfície é, em geral, retangular em vez de redonda (Figura 10.1).

M. peitoral maior

V. subclávia

V. axilar

Linfonodos subclávios

Mamilo

Linfonodos axilares

V. torácica lateral

Panículo adiposo

Aréola

M. serrátil anterior

Lóbulos da glândula mamária

Figura 10.1 Mama feminina.

A mama localiza-se sobre o músculo peitoral maior, tendo como limite inferior o músculo serrátil anterior.

A mama costuma ser dividida em quatro quadrantes, com base em linhas horizontais e verticais que se cruzam no mamilo, para descrição dos achados clínicos (Figura 10.2). Uma quinta área, a cauda axilar do tecido mamário, às vezes denominada “cauda de Spence“, estende-se lateralmente através da prega

 

Capítulo 11 Abdome

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Capítulo 11 | Abdome

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Abdome

Anatomia e fisiologia

Visualize ou palpe os marcos ósseos da parede abdominal e da pelve, como mostrado na Figura 11.1: processo xifoide, crista ilíaca, espinha ilíaca anterossuperior, tubérculo púbico e sínfise púbica. Os músculos retos do abdome são mais facilmente identificados quando o paciente, em decúbito dorsal, eleva a cabeça e os ombros ou os membros inferiores.

Processo xifoide

Músculo reto do abdome

Rebordo costal

Linha média, sobre a linha alba

Umbigo

Crista ilíaca

Espinha ilíaca anterossuperior

Ligamento inguinal

Tubérculo púbico

Sínfise púbica

Figura 11.1 Marcos no abdome.

Para fins descritivos, o abdome geralmente é dividido em quatro quadrantes por linhas imaginárias que se cruzam no umbigo: superior direito, inferior direito, superior esquerdo e inferior esquerdo (Figura 11.2). Outro sistema divide o abdome em nove regiões. Os termos mais empregados para designar três dessas regiões são de uso comum: epigástrica, umbilical e hipogástrica ou suprapúbica (Figura 11.3).

 

Capítulo 12 Sistema Vascular Periférico

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Capítulo 12 | Sistema Vascular Periférico

Sistema Vascular

Periférico

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Uma avaliação cuidadosa é essencial para detecção de doenças das artérias e veias periféricas (Figura 12.1). A doença arterial periférica (DAP) geralmente

é definida como doença aterosclerótica distal à bifurcação da aorta, embora algumas diretrizes também incluam a aorta abdominal (parte abdominal da aorta segundo a Terminologia Anatômica).1,2 Aproximadamente 8 milhões de norte-americanos têm doença arterial periférica, com estimativas variando de 5,8 a 12% da população com mais de 40 anos de idade, mas é “silenciosa” em 20 a 50% das pessoas acometidas.1–3 A prevalência aumenta com a idade, elevando-se de 7% nos adultos com idade de 60 a 69 anos para 23% nos adultos com 80 anos de idade ou mais.4 A detecção é duplamente importante, porque a doença arterial periférica é tanto um marcador de morbidade e mortalidade cardiovascular como um prenúncio de declínio funcional. O risco de morte por causa de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral

 

Capítulo 13 Genitália Masculina e Hérnias

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Capítulo 13 | Genitália Masculina e Hérnias

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Genitália Masculina e Hérnias

Anatomia e fisiologia

Faça uma revisão da anatomia da genitália masculina (Figura 13.1). O corpo do pênis é formado por três colunas de tecido vascular erétil: um corpo esponjoso, que contém a uretra, e dois corpos cavernosos. O corpo esponjoso constitui o bulbo do pênis, terminando na glande, uma estrutura em formato de cone com sua base expandida, ou coroa da glande. A glande é recoberta, em homens não circuncidados, por uma prega de pele frouxa e semelhante a um capuz, denominada prepúcio. Nesse local se acumulam secreções provenientes da glande (esmegma). A uretra localiza-se na linha média anterior do corpo do pênis, e, algumas vezes, são observadas anormalidades nessa região. A uretra desemboca no meato uretral, uma estrutura vertical e semelhante a uma fenda, localizada anteriormente na extremidade da glande.

Ducto deferente

Vasos sanguíneos

 

Capítulo 14 Genitália Feminina

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Capítulo 14 | Genitália Feminina

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Genitália Feminina

Anatomia e fisiologia

O conhecimento dos princípios básicos da anatomia pélvica aprimora a habilidade de fazer o exame e melhora a detecção de achados anormais. Primeiro deve-se revisar a anatomia da genitália feminina externa ou vulva (Figura 14.1). Observe o monte do púbis, um coxim adiposo recoberto de pelos, situado sobre a sínfise púbica; os grandes lábios (segundo a Terminologia Anatômica, lábios maiores do pudendo), pregas arredondadas de tecido adiposo; os pequenos lábios (segundo a

Terminologia Anatômica, lábios menores do pudendo), pregas menos espessas de coloração vermelho-rosada, cuja extensão anterior constitui o prepúcio do clitóris; e o clitóris. O vestíbulo é a fossa em forma de barco entre os pequenos lábios. A abertura vaginal fica na sua parte posterior, o introito, que nas mulheres virgens

é oculto pelo hímen. O termo períneo refere-se ao tecido entre o introito e o ânus.

 

Capítulo 15 Ânus, Reto e Próstata

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Capítulo 15 | Ânus, Reto e Próstata

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Ânus, Reto e Próstata

Anatomia e fisiologia

O cólon sigmoide termina no reto, que se situa no sacro e no cóccix e, em seguida, junta-se com o segmento curto do canal anal (Figura 15.1). O reto estende-se da junção retossigmoide, anterior à terceira vértebra sacral (S III), até a junção anorretal na extremidade do cóccix. A margem externa do canal anal é mal demarcada, mas sua aparência úmida e sem pelos geralmente distingue-o da pele perianal ao redor. O canal anal mantém-se, normalmente, fechado em virtude da ação muscular conjunta do músculo esfíncter anal externo

(voluntária) e do músculo esfíncter anal interno (involuntário). Este último é uma extensão da camada muscular da parede retal.

O ângulo do canal anal, ao longo da linha que se estende, aproximadamente, do ânus ao umbigo, deve ser observado com cuidado. O canal anal, ao contrário do reto, apresenta rica inervação sensitiva somática; portanto, o posicionamento inadequado do dedo ou instrumento utilizado pelo examinador pode provocar dor.

 

Capítulo 16 Sistema Musculoesquelético

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Capítulo 16 | Sistema Musculoesquelético

Sistema

Musculoesquelético

Distúrbios musculoesqueléticos são o principal diagnóstico primário nos consultórios nos EUA.1 Em 2012, esses distúrbios totalizaram 93 milhões de consultas ou 10% de todas as consultas ambulatoriais, destacando a necessidade de exames físicos competentes. A artrite afeta um em cada cinco norte-americanos ou 22% da população adulta e é a principal causa de incapacidade, com um custo superior a 128 bilhões de dólares por ano.2 Os distúrbios da coluna vertebral são o quarto maior grupo de diagnóstico nas consultas médicas. Em 2010, 29% dos norte-americanos relataram apenas lombalgia.3 Sintomas de lombalgia, um dos principais 20 motivos para consultas médicas, representam um desafio clínico contínuo;1 muitos casos são “inespecíficos”, ainda assim são uma das causas mais comuns e onerosas de incapacidade relacionada ao trabalho.4

Cada uma das principais articulações apresenta anatomia e movimento direcional únicos. Neste capítulo, as seções de anatomia e fisiologia e técnicas de exame serão combinadas com o propósito de ajudar os estudantes a aplicar seus conhecimentos da anatomia e da função de cada articulação às técnicas de exame específicas necessárias. Essas seções abordam o paciente virtualmente da cabeça aos pés, começando com a mandíbula e as articulações dos membros superiores e terminando nos tornozelos e pés. Para cada articulação, pesquise nas seções: Visão geral, que descreve as características anatômicas e funcionais da articulação; Estruturas ósseas e articulações; Grupos musculares e Outras estruturas; e Técnicas de exame, que apresenta as técnicas de exame específicas para cada articulação – inspeção, palpação de estruturas ósseas e tecidos moles, amplitude de movimento (o arco de movimento articular mensurável em um

 

Capítulo 17 Sistema Nervoso

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Capítulo 17 | Sistema Nervoso

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Sistema Nervoso

Este capítulo tem como foco a avaliação dos nervos cranianos (NCs), do sistema motor com todos os seus componentes, do sistema sensorial (sensitivo) e dos reflexos. A anatomia e a fisiologia complexas do sistema nervoso tornam o exame e a avaliação especialmente difíceis, mas exequíveis graças a prática e a dedicação. Para muitos dos sistemas corporais, a anamnese fornece indícios diagnósticos essenciais. Embora isso seja verdadeiro para o sistema nervoso, o exame neurológico permite avaliar todos os níveis de função do sistema nervoso em um grau que é exclusivo.

Como o sistema nervoso influencia todos os sistemas corporais, conhecer a função neural é importante para a avaliação de qualquer doença. É sempre bom começar pela revisão das principais estruturas do cérebro (Figura 17.1).

A anamnese e o exame neurológico buscam responder a quatro questões orientadoras.1 Essas perguntas não são respondidas separadamente, mas iterativamente à medida que você aprende sobre o paciente a partir das respostas espontâneas dele durante a entrevista e a partir de achados neurológicos. À medida que você adquire habilidades para exame do sistema nervoso, é importante testar seus achados com seus professores e neurologistas para refinar a sua experiência clínica.

 

Capítulo 18 Avaliação Pediátrica | Do Nascimento à Adolescência

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Capítulo 18 | Avaliação Pediátrica | Do Nascimento à Adolescência

Avaliação Pediátrica |

Do Nascimento à

Adolescência

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Peter G. Szilagyi, MD, MPH

Neste capítulo, enfatizaremos a avaliação clínica de cada grupo pediátrico, começando com os princípios gerais de desenvolvimento e os componentes cruciais da promoção de saúde. Em seções separadas, descreveremos recémnascidos, lactentes, pré-escolares e crianças em idade escolar e adolescentes, com discussões relevantes sobre desenvolvimento, anamnese, promoção de saúde e orientação, e técnicas de exame específicas para cada grupo etário

(Figuras 18.1 a 18.3).

Figura 18.1 Os lactentes têm capacidades impressionantes.

Guia das seções do capítulo

Princípios gerais do desenvolvimento infantil

Promoção e orientação da saúde | Componentes principais

Avaliação do recém-nascido

Avaliação do lactente

Avaliação do pré-escolar e da criança em idade escolar

 

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