Rezende Obstetrícia Fundamental, 14ª edição

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A 14ª edição de Rezende Filho | Obstetrícia Fundamental mantém-se como uma das mais importantes referências no assunto há mais de quatro décadas. _x000D_
Com leitura dinâmica e agradável, a nova edição preserva a característica de apresentar um conteúdo moderno, reforçando aspectos atualíssimos em Obstetrícia, cuidadosamente abordados, como o teste pré-natal não invasivo (NIPT) no sangue materno e a predição e prevenção do parto pré-termo pela medida universal do colo uterino e pelo uso da progesterona vaginal. Foi dada especial atenção à infecção por vírus Zika (ZIKV), responsável pela microcefalia congênita, especialmente no Brasil._x000D_
Trata-se de uma das obras mais significativas da literatura brasileira da área, indicada para estudantes e profissionais da saúde.

64 capítulos

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1 - Bases Morfológicas e Funcionais do Sistema Genital

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1

Bases

Morfológicas e

Funcionais do

Sistema Genital jj jj

Rezendinho - CAP-01.indd 3

Bases morfológicas, 4

Bases funcionais, 12

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PARTE 1

Bases morfológicas

Sistema genital feminino

Fisiologia da Reprodução

O sistema genital feminino é dividido em genitálias externa e interna. A genitália externa ou vulva pode ser estudada em conjunto com o períneo, constituindo a região vulvoperineal. jj

Genitália externa feminina

A vulva inclui as seguintes estruturas (Figura 1.1):

dd dd dd dd dd

Monte de vênus, pênil ou monte púbico (mons veneris)

Pregas tegumentárias ou formações labiais: grandes e pequenos lábios

Espaço interlabial ou fenda vulvar: vestíbulo, meato uretral, introito vaginal e hímen

Órgãos eréteis: clitóris e bulbovestibulares

Glândulas acessórias: parauretrais (ou de Skene) e vulvovaginais (ou de Bartholin).

A vulva representa a entrada da vagina e, em condições normais, cobre e protege o meato uretral. A porção externa da vulva está coberta por um tipo especial de pele, rica em folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. Internamente, a partir dos pequenos lábios, a pele se modifica, tem umidade acen­tuada e não mais apresenta pelos.

 

2 - O Desenvolvimento

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2

O

Desenvolvimento* jj jj

jj

jj

jj jj jj

Primeira semana, 27

�Segunda semana | Formação do disco embrionário didérmico (bilaminar), 29

�Terceira semana | Gastrulação | Formação do disco embrionário tridérmico (trilaminar), 32

Quarta a oitava semanas | Perío­do embrionário, 35

Nona semana ao nascimento | Perío­do fetal, 37

Alguns aspectos da fisiologia fetal, 39

Metabolismo do surfactante, 45

*Texto e iconografia apoiados, com muitas modificações, na obra de Moore KL, Persaud, TVN. Embriologia clínica. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004.

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04/10/2017 09:08:49

À medida que o ovo passa pela tuba uterina, em direção ao útero, sofre rápidas divisões mitóticas – segmentação – responsáveis pela formação de blastômeros (Figuras 2.2 e 2.3). No

3o dia após a fertilização, o ovo com 16 ou mais blastômeros é denominado mórula e penetra na cavidade uterina (ver Figura 2.2).

 

3 - Anexos do Embrião e do Feto

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3

Anexos do

Embrião e do Feto jj jj jj jj jj jj jj

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Decídua | Reação decidual, 49

Implantação, 52

Placenta, 54

Cordão umbilical, 65

Sistema amnió­tico, 66

Vesícula vitelina, 69

Alantoide, 70

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PARTE 1

Fisiologia da Reprodução

Para o embriologista, quatro são os anexos do embrião e do feto: cório, âmnio, ve­sícula vitelina e alantoide. Essas estruturas se desenvolvem no ovo, mas não estão relacionadas com a formação do concepto, exceto algumas porções da ve­sícula vitelina e da alantoide. Têm por função assegurar proteção, nutrição, respiração e excreção do concepto.

As confusões resultam da dualidade de conceitos. Deve-se estabelecer a equivalência entre os anexos do embriologista e os do obstetra (Figura 3.1).

Para o obstetra, três são os anexos do feto: a placenta, o cordão umbilical e as membranas.

Essas, em número de duas, costumam ser consideradas, em geral, como constituí­das pelo cório e pelo âmnio, o que é falso: do cório, somente a porção lisa, e do âmnio, apenas o membranoso.

 

4 - Endocrinologia da Gravidez e Trocas Materno-Ovulares

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4

Endocrinologia da

Gravidez e Trocas

Materno-Ovulares jj

Endocrinologia da Gravidez, 73

Secreção endócrina placentária, 73

jj

jj

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Trocas Materno-Ovulares, 81 jj Trocas transplacentárias, 83 jj Trocas amnió­ticas, 94

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dd

dd

Ovariana: corresponde às primeiras 8 a 9 semanas da gravidez, quando o corpo amarelo gravídico, estimulado pela gonadotrofina coriônica humana (hCG), é o principal responsável pela secreção de esteroides (Figura 4.1)

Placentária: a partir de 8 a 9 semanas, quando a placenta se incumbe da produção de esteroides em quantidades crescentes.

O ovário também produz a relaxina, peptídio cuja principal função é, juntamente com a progesterona, inibir a contratilidade espontânea do útero, o que é útil para a manutenção inicial da gravidez.

Endocrinologia da Gravidez e Trocas Materno-Ovulares

Dentro do útero gravídico, a unidade decíduo-fetoplacentária produz uma quantidade extraordinária de hormônios esteroides, proteicos e neuropeptídios. Essas novas unidades conduzem ao fluxo unidirecional de nutrientes da mãe para o concepto, facultam ambiente favorável para o desenvolvimento in utero, o crescimento celular e o amadurecimento, além de sinalizarem o momento em que o produto está pronto para a vida extrauterina.

 

5 - Modificações do Organismo Materno

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5

Modificações do Organismo

Materno jj jj jj

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Modificações sistêmicas, 104

Modificações dos órgãos genitais, 124

Implicações clínicas, 133

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As alterações fisiológicas observadas na gestação decorrem, principalmente, de fatores hormonais e mecânicos, e os ajustes verificados no organismo da mulher devem ser considerados normais durante o estado gravídico, embora determinem, por vezes, pequenos sintomas que afetam a saúde da paciente.

Para que essas modificações experimentadas pela gestante sejam mais bem compreendidas,

é conveniente distingui-las em sistêmicas e dos órgãos genitais.

PARTE 2

Modificações sistêmicas

Postura e deambulação

Ciclo Gestatório Normal

A postura da gestante altera-se antes mesmo da expansão de volume do útero gestante.

Quando, porém, a matriz evadida da pelve apoia-se à parede abdominal, e as mamas, dilatadas e engrandecidas, pesam no tórax, o centro de gravidade desvia-se para a frente, e todo o corpo, em compensação, projeta-se para trás. A atitude adotada é, de modo involuntário, a de quem carrega um objeto pesado, mantendo-o, com as duas mãos, à frente do abdome.

 

6 - Propedêutica da Gravidez

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6

Propedêutica da Gravidez jj jj

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Anamnese e exame físico, 138

Exames complementares, 144

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Anamnese e exame físico

Os princípios gerais da anamnese e do exame físico na gravidez são os mesmos da semiologia médica, embora, sob o prisma obstétrico, deva-se ter especial atenção a inúmeras particularidades.

PARTE 2

Identificação cc Idade. Embora o início da fertilidade possa ocorrer já aos 10 anos de idade, a gravidez tem as

Ciclo Gestatório Normal

melhores condições, do ponto de vista biológico, a partir de 18 a 20 anos. O período ideal de desempenho dura cerca de uma década, até os 30 anos, quando os riscos para a mãe e para a criança começam a crescer. Como regra geral, as mulheres com mais de 35 anos não deveriam conceber, em vista do tão expressivo índice de malformações do concepto e de distocias. cc Cor. Deve ser considerada, pois o vício pélvico é mais comum em mulheres de etnia africana,

 

7 - Diagnóstico da Gravidez

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7

Diagnóstico da Gravidez jj jj jj

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Diagnóstico clínico, 163

Diagnóstico hormonal, 166

Diagnóstico ultrassonográfico, 167

04/10/2017 10:47:12

Na prática clínica, é muito importante o diagnóstico precoce da gravidez, o que tantas vezes coloca em risco o prestígio do médico. Esse diagnóstico pode ser clínico, hormonal ou ultrassonográfico.

Diagnóstico clínico

Sinais de presunção jj

Quatro semanas

É o sinal mais precoce. Em mulheres jovens, com ciclos menstruais regulares e vida sexual ativa, a ausência da menstruação pressupõe gravidez.

Cinco semanas

Náu­seas

Diagnóstico da Gravidez

Amenorreia

jj

CAPÍTULO 7

Os sintomas da gravidez são classificados em: de presunção, de probabilidade e de certeza.

Durante o 1o trimestre da gestação, mais de 50% das mulheres sofrem de náu­seas, geralmente matutinas, tendo como conse­quência imediata vômitos e anorexia. Outras, ao contrário, apresentam maior apetite, não sendo rara sua perversão (pica ou malácia) ou extravagância alimentar.

 

8 - Idade da Gestação e Data Provável do Parto

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8

Idade da Gestação e Data Provável do Parto jj jj jj jj jj jj

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Última menstruação, 171

Medida do fundo do útero, 171

Ausculta fetal, 171

Movimentos fetais, 171

Ultrassonografia, 172

Redefinição do termo da gravidez, 176

04/10/2017 10:48:01

Última menstruação

A gravidez é datada do 1o dia do último período menstrual.* A duração média da gestação é de

280 dias (40 semanas), e a partir desse marco calcula-se a data provável do parto, assumindo que: dd dd

Medida do fundo do útero

O útero pode ser palpado no abdome, a partir de 12 semanas. À medida que a gestação avança, o fundo uterino mostra-se gradativamente mais alto, distanciando-se da sínfise púbica.

Na primeira metade da gestação, a mensuração do fundo do útero é um bom indicador para o cálculo da idade da gravidez (Figura 8.1). Na segunda metade, embora ele cresça cerca de

4 cm/mês, as variações são maiores, e os erros, mais comuns. Com 16 semanas, o fundo do

 

9 - Estática Fetal

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9

Estática Fetal jj jj jj jj jj jj

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Atitude, 179

Situação, 181

Apresentação, 181

Posição, 183

Nomenclatura, 185

Fre­quência da situação e da apresentação, 188

04/10/2017 10:48:20

Neste capítulo, são analisadas as relações do produto conceptual com a bacia e com o útero.

Trata-se do estudo que possibilita o conhecimento da nomenclatura obstétrica, fundamental para o tocólogo cultivado.

Atitude

Estática Fetal

O continente uterino, ao termo da gravidez, mede, na maior de suas dimensões, 30 cm. O feto, com 50 cm de comprimento, deve adaptar-se a tais condições de espaço, flexionando-se.

Dessa maneira, o seu eixo longitudinal (do lambda ao cóccix) fica reduzido a 25 cm.

Denomina-se atitude ou hábito fetal a relação das diversas partes do feto entre si. Graças

à flexibilidade da coluna vertebral e à ar­ticulação occipitovertebral, o feto se aloja na cavidade uterina em atitude de flexão generalizada, isto é, a coluna vertebral encurvada no seu todo e a cabeça com o mento aproximado da face anterior do tórax, o que dá ao concepto a forma ovoide, o ovoide fetal, que apresenta então dois polos: o cefálico e o pélvico, este maior que aquele (Figura 9.1). Nos membros inferiores, as coxas se fletem sobre a bacia e as pernas, na mesma atitude, sobre as coxas. Nos membros superiores, os braços se locam na face anterior do tórax bem como os antebraços, também fletidos. O conjunto do tronco com os membros denomina-se ovoide córmico.

 

10 - Estudo da Bacia

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Estudo da Bacia jj jj

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Anatomia, 192

Exame da bacia, 201

04/10/2017 11:10:48

CAPÍTULO 10

O trajeto ou canal da parturição estende-se do útero à fenda vulvar. Nele, há três estreitamentos anulares: o orifício cervical, o diafragma pélvico (urogenital) e o óstio vaginal

(fenda vulvovaginal). Constituí­do de formações de diversas naturezas – partes moles do canal do parto –, é sustentado entre a sua porção superior, o corpo do útero e a inferior, perineovulvar, por cintura óssea, que se designa pelo nome de pequena pelve, pequena bacia ou escavação.

Alterações marcantes na morfologia da pelve feminina, com a adoção da postura ereta pelos nossos ancestrais australopithecus, e o aumento do crânio no ser humano moderno trouxeram conse­quências notáveis para a parturição (Figura 10.1).

Uma teoria sugere que a adaptação pélvica à postura ereta (estreitando a bacia e possibilitando unir as pernas abaixo da coluna vertebral, o que facilita a transferência da força originada do fêmur) foi contemporânea à grande limitação do tamanho da cabeça do feto ao nascimento, até que o mecanismo de rotação cefálico tenha surgido ao final do perío­do do Pleistocênico Médio.

 

11 - Assistência Pré-Natal

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11

Assistência

Pré-Natal jj jj jj jj jj

jj

jj jj

jj

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Consultas pré-natais, 206

Higiene pré-natal, 207

Aspectos nutricionais, 208

Vacinação, 214

Tratamento dos pequenos distúrbios da gravidez, 214

Efeitos no feto decorrentes de medicamentos administrados à mãe, 218

Exames de imagem, 218

Aspectos emocionais da gravidez e preparação para o parto, 218

Exercícios físicos na gravidez e no pós-parto, 219

04/10/2017 11:13:56

Os objetivos básicos da assistência pré-natal são: dd dd dd

dd

PARTE 2

dd dd

Orientar os hábitos de vida (higiene pré-natal)

Assistir psicologicamente a gestante

Preparar a gestante para a maternidade: instruí-la sobre o parto (parto humanizado), dandolhe noções de puericultura

Evitar o uso de medicação e de medidas potencialmente prejudiciais ao feto (p. ex., teratogênese)

Tratar os pequenos distúrbios da gravidez

 

12 - Contratilidade Uterina

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Contratilidade

Uterina jj jj jj

jj

jj jj jj jj jj

Rezendinho - CAP-12.indd 223

Principais procedimentos tocométricos, 224

Análise da pressão intrauterina, 226

Evolução da contratilidade uterina no ciclo gravídico, 226

Propagação da onda contrátil no

útero gravídico, 230

Funções da contratilidade uterina, 230

Correlações clínicas, 236

Estrutura da proteí­na contrátil, 237

Determinismo do parto, 242

Indução do parto, 252

04/10/2017 11:14:41

A contratilidade uterina é o fenômeno mais importante do trabalho de parto, indispensável para fazer dilatar o colo e expulsar o concepto.

O seu registro em gráfico (tocometria) serve ao diagnóstico e ao tratamento dos desvios dinâmicos da matriz, assim como à interpretação dos padrões de fre­quência cardía­ca fetal no parto.

Pode-se afirmar, sem medo de errar, que todos os fundamentos da fisiologia da contratilidade uterina foram assentados pela escola uruguaia de Alvarez e Caldeyro-Barcia, obstetra e fisiologista, respectivamente, irmanados no Centro Latino-americano de Perinatologia (CLAP) de Montevidéu.

 

13 - Mecanismo do Parto

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Mecanismo do Parto jj

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Tempos do mecanismo do parto, 258

04/10/2017 11:15:23

PARTE 2

Ciclo Gestatório Normal

Sob o ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou objeto que percorre o trajeto (bacia), impulsionado por um motor (contração uterina). Na sua atitude habitual de flexão da cabeça sobre o tronco e de entrecruzamento dos membros, que também se dobram, o móvel assemelha-se a um ovoide – o ovoide fetal (Figura 13.1). Este, por sua vez, é composto por dois segmentos semidependentes: o ovoide cefálico (cabeça) e o córmico (tronco e membros). Embora o ovoide córmico seja maior, seus diâ­me­tros são facilmente redutíveis, tornando o polo cefálico mais importante durante a parturição. O estudo da mecânica do parto, na generalidade dos casos, e em essência, analisa os movimentos da cabeça, sob ação das contrações uterinas, a transitar pelo desfiladeiro pelvigenital.

O trajeto, ou canal da parturição, estende-se do útero à fenda vulvar (Figura 13.2). Constituí­ do por formações de diversas naturezas, partes moles do canal do parto (segmento inferior, cérvice, vagina, região vulvoperineal), o canal da parturição é sustentado por cintura óssea, também chamada de pequena pelve, pequena bacia ou escavação.

 

14 - Parto | Estudo Clínico e Assistência

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14

Parto | Estudo

Clínico e

Assistência jj

Dilatação e Expulsão, 267

Estudo clínico, 267 jj Assistência, 271 jj

jj

Secundamento, 284

Fisiologia, 284 jj Assistência | Conduta ativa no secundamento, 287 jj

jj

Rezendinho - CAP-14.indd 266

Assistência ao Recém-Nascido na Sala de Parto, 289

04/10/2017 11:15:40

Dilatação e Expulsão

Parto | Estudo Clínico e Assistência

Clinicamente, o estudo do parto analisa três fases principais (dilatação, expulsão e secundamento), precedidas de estágio preliminar, o perío­do premunitório (pré-parto). Há tendência a se considerar um 4o perío­do, que compreenderia a hora imediata à saí­da da placenta; por ser uma fase de riscos inerentes, geralmente é ignorada pelo obstetra. O conjunto desses episódios constitui os fenômenos passivos do parto, que se completam com a análise dos movimentos executados pelo feto, na sua penetração rotativa pelo canal parturitivo, impulsionado pelas contrações uterinas (mecanismo do parto).

 

15 - Puerpério

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15

Puerpério jj jj

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Fisiologia do puerpério, 294

Assistência pós-natal, 299

04/10/2017 11:15:59

O puerpério, também denominado pós-parto, é o perío­do que sucede o parto e, sob o ponto de vista fisiológico, compreende os processos involutivos e de recupe­ração do organismo materno após a gestação. Embora o caráter gra­dual e progressivo assumido por essas manifestações torne o puerpério um perío­do de demarcação temporal imprecisa, é aceitável dividi-lo em: pós-parto imediato, do 1o ao 10o dia; pós-parto tardio, do 10o ao 45o dia; e pós-parto remoto, além do 45o dia. Muitos estudos assumem como pós-parto os 12 meses que sucedem o parto.

PARTE 2

Fisiologia do puerpério

Sistema reprodutor

Ciclo Gestatório Normal

Os complexos fenômenos regenerativos vivenciados pelo sistema reprodutor feminino após o parto desenrolam-se especialmente ao longo do pós-parto imediato e do pós-parto tardio. Enquanto, no pós-parto imediato, prevalece a crise genital, caracterizada por eventos catabólicos e involutivos das estruturas hiperplasiadas e/ou hipertrofiadas pela gravidez, no pós-parto tardio evidenciam-se mais claramente a transição e a recupe­ração genital, com progressiva in­fluên­cia da lactação.

 

16 - Lactação

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16

Lactação jj jj

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Fisiologia da lactação, 305

Ato da amamentação, 309

04/10/2017 11:16:22

CAPÍTULO 16

Lactação

A amamentação é importante à saúde do lactente sob o aspecto nutricional, imunológico, gastrintestinal, psicológico, do desenvolvimento e da interação entre mãe e filho (Organização

Mundial da Saúde [OMS], 2003). Com o intuito de prevenir a desnutrição precoce e reduzir a morbimortalidade infantil, a OMS recomenda o aleitamento materno exclusivo (AME) até o 6o mês de vida e a sua complementação até os 2 anos de idade ou mais (OMS, 2008). No entanto, pelo menos 85% das mães em todo o mundo não seguem essas recomendações, e apenas 35% das crianças com menos de 4 meses são exclusivamente amamentadas (OMS,

2003). Estudos demonstram que o AME até o 6o mês de vida pode evitar mais de 1,3 milhão de mortes ao ano de crianças com menos de 5 anos de idade nos países em desenvolvimento.

A incidência da amamentação varia desde taxas tão baixas quanto 25%, nos EUA, a quase

 

17 - Hiperêmese Gravídica

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17

Hiperêmese

Gravídica jj jj jj jj jj jj

Rezendinho - CAP-17.indd 317

Etiologia | Fatores de risco, 318

Quadro clínico, 319

Diagnóstico diferencial, 319

Repercussões na gravidez, 319

Diagnóstico laboratorial e ultrassonográfico, 320

Tratamento, 320

04/10/2017 11:17:04

A êmese gravídica, vômitos simples do início da gestação, e a hiperêmese gravídica, vômitos incoercíveis da gravidez, diferem apenas na intensidade e na repercussão clínica de seus efeitos.

Trata-se do mesmo processo; no entanto, a hiperêmese configura a forma grave (Figura 17.1).

Náu­seas e vômitos da gravidez são condições comuns que afetam 70 a 85% das grávidas.

Em 60% dos casos, cessam ao fim do 1o trimestre; em 90% dos casos, com 20 semanas. Do ponto de vista epidemiológico, a hiperêmese gravídica é cada vez mais rara e ocorre em 0,5 a 2% das gestações (American College of Obstetricians and Gynecologists [ACOG], 2004).

Não há definição única para a hiperêmese gravídica, sendo a mais aceita aquela que considera a perda ponderal de, no mínimo, 5% do peso pré-gravídico; anormalidades como desidratação e desnutrição (cetonúria) costumam estar presentes.

 

18 - Toxemia Gravídica | Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia

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18

Toxemia Gravídica |

Pré-Eclâmpsia/

Eclâmpsia jj jj jj jj jj jj jj jj

Rezendinho - CAP-18.indd 323

Classificação da hipertensão na gravidez, 324

Etiopatogenia, 324

Fisiopatologia, 330

Diagnóstico, 332

Predição, 335

Prevenção, 336

Prognóstico, 336

Tratamento, 338

04/10/2017 11:35:02

PARTE 3

Ciclo Gestatório Patológico

A toxemia gravídica é uma doen­ça multissistêmica que costuma ocorrer na segunda metade da gestação, caracterizada classicamente por hipertensão e proteinúria. Nas suas formas graves, instala-se a convulsão, e a doen­ça, antes chamada pré-eclâmpsia, passa a ser denominada eclâmpsia.

A pré-eclâmpsia é um processo dinâmico; a caracterização de “pré-eclâmpsia leve” aplicase apenas ao momento do diagnóstico, pois a toxemia, habitualmente, é progressiva. Para o tratamento adequado da doen­ça, é mandatória a reavaliação frequente para surpreender sinais graves de comprometimento. Além disso, sabe-se que a pré-eclâmpsia pode piorar ou se apresentar pela primeira vez no pós-parto, tornando-se cenário maior para efeitos adversos maternos.

 

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