Infectologia - Bases Clínicas e Tratamento

Autor(es): SALOMÃO, Reinaldo
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Infectologia | Bases Clínicas e Terapêutica chega ao mercado depois de anos de planejamento e trabalho. O texto foi escrito por autores com vivência clínica e experiência de ensino e pesquisa, que apresentam de modo objetivo, sem perder a densidade necessária, um conteúdo indispensável para estudantes, médicos infectologistas e generalistas, assim como todos os profissionais de saúde que buscam conhecimento na área. Ricamente ilustrado com imagens essenciais para o entendimento dos assuntos, e organizado em 9 partes e 66 capítulos, este livro abrange os aspectos mais relevantes da infectologia. Partindo de informações fundamentais do hospedeiro e dos patógenos, as seções são estruturadas conforme o agente, o sítio da infecção e as síndromes clínicas, criando assim um ambiente de crescente conhecimento de patogênese, clínica e terapêutica.

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66 capítulos

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1 - Mecanismos Imunológicos na Relação Parasito-Hospedeiro e Evasão da Resposta Imune

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1

Mecanismos Imunológicos na

Relação Parasito-Hospedeiro e

Evasão da Resposta Imune

Ieda Maria Longo Maugéri  Daniela Santoro Rosa

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Introdução

Um dos aspectos mais estudados e que tem suscitado importantes avanços na saúde da população mundial são os mecanismos relacionados com a interação parasito-hospedeiro, tornando possível o desenvolvimento de novas vacinas ou medicamentos.

Há muitas descrições sobre os patógenos que acometem os seres humanos e suas diferentes maneiras de provocar infecções e doen­

ças, muitas vezes coexistem por longos perío­dos no hospedeiro, tornando-se latentes ou crônicos. Por outro lado, o hospedeiro sempre responde no sentido de eliminar o patógeno ou regular sua infectividade, evitando maior dano aos tecidos ou órgãos. Esta resposta, que confere resistência e proteção ao hospedeiro, é uma das mais fascinantes propriedades do sistema imune e depende da indução de mecanismos inespecíficos e específicos de defesa, que compreendem, respectivamente, a resposta imune inata e a adaptativa.

 

2 - Diagnóstico Laboratorial em Infectologia

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2

Diagnóstico Laboratorial em Infectologia

Celso Francisco Hernandes Granato

Levando em conta que as etapas iniciais do processo diagnóstico já tenham sido cumpridas (história clínica, dados epidemiológicos e o cuidadoso exame físico), estabelecem-se as hipóteses diagnósticas iniciais e parte-se para os exames laboratoriais e de imagem do diagnóstico.

Didaticamente, divide-se essa fase em duas etapas. Na primeira delas, costumam-se rea­li­zar exames laboratoriais de caráter mais geral, com o objetivo de estabelecer índices de saú­de geral, na maior parte das vezes, não característicos ou típicos para uma ou outra doen­ça, mas que podem nos ajudar a definir as etapas subsequentes de investigação laboratorial ou de imagem.

Nessa fase do processo costumam-se incluir o hemograma e dosagens de proteí­nas de fase aguda ou de avaliação de processo inflamatório geral pois, embora relativamente inespecíficos, costumam trazer informações úteis a respeito da natureza do processo nosológico (presença ou não de infecção, que tipo de agente infeccioso envolvido, entre outros).

 

3 - Aspectos Gerais

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Seção

2.1

Infecções Causadas por Vírus

3

Aspectos Gerais

Celso Francisco Hernandes Granato

Os vírus representam um grupo extremamente importante de pató­ genos dentro da nosologia humana. Não apenas como causadores de grande diversidade de doen­ças infecciosas, de elevadíssima prevalên­ cia e gravidade, mas também por refletir uma interação importante com o setor veterinário, com as implicações sociais e econômicas daí decorrentes.

Durante muitas décadas, as doen­ças causadas por vírus foram relegadas a um papel secundário em relação às doen­ças causadas por outros patógenos. Isso se deveu, em grande parte, ao fato de as doen­ças virais requererem uma estrutura laboratorial mais complexa para o diagnóstico. Como sabemos, os vírus constituem mi­cror­ga­ nis­mos que dependem totalmente de células para a sua sobrevivência e a completude de seu ciclo biológico. É frequente encontrarmos ví­ rus que não têm o conjunto completo de enzimas para a replicação de seu material genético; além disso, vírus não têm mitocôndrias e, portanto, não podem produzir por si mesmos a energia para as vá­ rias funções biológicas. Assim, contrariamente às bactérias e fungos, que são capazes de sobreviver em meios adequados, isolados e in­ dependentes, os vírus precisam da adaptação a alguns tipos de célu­ las, nas quais possam penetrar e usar os mecanismos internos para a produção de seus próprios componentes, além de produzir energia para que as diferentes etapas do processo se completem. A própria demonstração do processo de multiplicação viral pode ser complexa, pois vários vírus replicam lentamente e, por vezes, sem provocar a formação de efeitos citopáticos ou requererem recursos sofisticados para que isso seja feito.

 

4 - Aspectos Gerais

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Seção

2.2

Infecções Causadas por Bactérias

4

Aspectos Gerais

Antonio Carlos Campos Pignatari  Ana Cristina Gales

As bactérias foram provavelmente os primeiros microrganismos a habitarem a Terra, há mais de 3,5 bilhões de anos, e desempenham uma função inigualável na manutenção da vida no nosso planeta que envolve desde a fixação do nitrogênio por plantas até o estabelecimento do equilíbrio no nosso organismo. Um ser humano de 70 kg possui, em média, 100 trilhões de micróbios no intestino, valor 10 vezes superior ao número de células do corpo humano. Assim, as bactérias comensais e fungos que habitam vastamente nosso corpo superam nossas células humanas e, por meio de uma relação simbió­tica, auxiliam no estabelecimento do equilíbrio do organismo humano.

Embora a grande maioria das bactérias não cause qualquer dano

à saú­de humana, aproximadamente 1% destas são patogênicas aos seres humanos e animais. As próprias bactérias que constituem a microbiota humana podem se tornar patogênicas, quando ocorre a ruptura das barreiras anatômicas, ou quando há comprometimento da resposta imune do hospedeiro. Por outro lado, o ser humano também pode entrar em contato com bactérias do ar, solo e água, que carregam fatores de virulência capazes de causar doen­ças graves, como o

 

5 - Cocos Gram-Positivos

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5

Cocos Gram-Positivos

Paulo José Martins Bispo  Antonio Carlos Campos Pignatari

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Introdução

Os cocos Gram-positivos incluem um grupo de bactérias amplamente distribuí­das na natureza e na microbiota animal e humana, incluindo pele, mucosas, trato gastrintestinal e outros locais do corpo. Apresentam como características em comum o formato esférico e a capacidade em se corar positivamente pela coloração de Gram, devido à espessa parede de peptideoglicano que compõe a parede bacteriana, e ausência de membrana externa constituí­da por lipopolissacarídeos

(LPS) encontrada em mi­cror­ga­nis­mos Gram-negativos. Por serem amplamente encontrados no ambiente e na microbiota humana, o isolamento de cocos Gram-positivos a partir de amostras biológicas coletadas de pacientes com suspeita clínica de algum processo infeccioso deve ser interpretado criteriosamente juntamente com os sinais e sintomas específicos para cada processo infeccioso. Dessa maneira, para que o diagnóstico de tais infecções seja cuidadosamente feito, é importante não apenas o conhecimento da patogenia dos processos infecciosos bacterianos que acometem os seres humanos, mas também todos os aspectos microbiológicos relacionados a esse grupo heterogêneo de mi­cror­ga­nis­mos.

 

6 - Bacilos Gram-Positivos

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6

Bacilos Gram-Positivos

Rodrigo Cayô da Silva  Antonio Carlos Campos Pignatari 

Ana Cristina Gales

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Introdução

Os bacilos Gram-positivos compreendem uma vasta gama de microrganismos, e, embora menos frequentemente isolados na rotina laboratorial quando comparados aos cocos Gram-positivos, podem ser importantes causadores de processos infecciosos. Tais microrganismos estão mais associados a infecções comunitárias, muitas dessas de importância histórica, tais como o tétano e a difteria. Os bacilos Gram-positivos necessitam de uma triagem inicial eficiente, principalmente no que concerne à coleta do material clínico com antissepsia rigorosa para evitar possíveis contaminações, lembrando que muitos deles também fazem parte da microbiota humana. Sempre que identificados na rotina laboratorial, atenção especial deve ser dada às amostras isoladas de locais nobres, como sangue e liquor, valorizando o achado em pacientes imunocomprometidos, já que estes são o principal grupo de pacientes a adquirirem infecções por tais microrganismos. Consequentemente, é recomendado sempre ter a bacterioscopia do material clínico e verificar se existe o predomínio do bacilo Gram-positivo em questão. Os bacilos Gram-positivos são divididos entre aqueles que são formadores de esporos e os que não são. Tal divisão será utilizada neste capítulo como recurso didático.

 

7 - Cocos e Bacilos Gram-Negativos

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7

Cocos e Bacilos

Gram-Negativos

Cecilia Helena Vieira Franco de Godoi Carvalhaes  Rodrigo Cayô da Silva 

Antonio Carlos Campos Pignatari  Ana Cristina Gales

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Introdução

Em decorrência de sua grande distribuição no ambiente e capacidade de habitar animais e humanos de maneira simbió­tica ou parasitária, as bactérias Gram-negativas apresentam bastante interação com o ser humano. Algumas espécies são potencialmente virulentas ou capazes de causar diversas síndromes clínicas, tanto em instituições de saú­de, como na comunidade. Existem inúmeros microrganismos representantes desse grupo de bactérias, cujas características morfológicas na coloração de Gram possibilitam classificá-las em dois grandes grupos: os cocos e os bacilos Gram-negativos. A capacidade de utilização da molécula de glicose como fonte de carbono torna possível classificá-las em fermentadores e não fermentadores desse açúcar. Neste capítulo serão abordados os principais gêneros de bacilos Gram-negativos fermentadores, pertencentes à família das enterobactérias, e não fermentadores, Pseudomonas spp., Burkholderia spp. e Stenotrophomonas spp., assim como os principais gêneros de cocos Gram-negativos fermentadores, Neisseria spp., Haemophilus spp., e cocobacilos não fermentadores, Acinetobacter spp., como descrito na Tabela 7.1.

 

8 - Anaeróbios

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Anaeróbios

Antonia M. O. Machado  André Mario Doi 

Agda do Carmo P. Vinagre Braga

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Introdução

As bactérias anaeróbias são importantes patógenos oportunistas que colonizam o corpo humano, principalmente o trato gastrintestinal, e que também estão amplamente distribuídas no meio ambiente. Ao contrário das bactérias aeróbias, têm como característica diferencial o fato de não crescerem na presença de oxigênio.

O oxigênio é tóxico para este grupo diverso de bactérias, sendo que, diferentemente das bactérias aeróbias, dependem de outros compostos que não o oxigênio como aceptores de elétrons terminais na fase final do metabolismo. Geralmente o metabolismo é fermentativo e reduz compostos orgânicos disponíveis no meio em ácidos orgânicos e alcoóis.

Muitas bactérias que compõem a flora bacteriana do corpo humano são anaeróbias, incluindo cocos e bacilos Gram-negativos, cocos e bacilos Gram-positivos e espiroquetas (Tabela 8.1). Essas bactérias colonizam, principalmente, regiões em que a oferta de oxigênio é baixa, tais como cólon, fendas gengivais, criptas tonsilares, fossas nasais, folículos pilosos, uretra, região vaginal e dentes.

 

9 - Outras Bactérias de Relevância Clínica

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Outras Bactérias de

Relevância Clínica

André Mario Doi  Raquel Girardello  Katia Akemi Kiyota 

Antonio Carlos Campos Pignatari

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Legionella spp.

O gênero Legionella constitui cerca de 50 espécies bacterianas subdivididas em mais de 70 sorogrupos que podem estar relacionados a doenças em humanos ou não. São bactérias Gram-negativas que possivelmente se apresentem em formato de bastonetes ou cocos. As primeiras cepas deste gênero foram isoladas em 1943 e 1947 por Tatlock e Jackson, respectivamente. No entanto, apenas em 1979 o gênero Legionella foi estabelecido após um surto que causou pneumonia em um grupo de “legionários americanos”. Posteriormente o agente causador deste surto foi caracterizado como Legionella pneumophila.

As Legionellae são parasitos intracelulares de protozoários que vivem em água e podem causar doença pulmonar por meio de inalação de água ou partículas aerossolizadas que contenham o patógeno. A

água é o principal reservatório para Legionella, sendo a Legionella pneumophila a principal espécie causadora de doença em humanos. Legionella pneumophila multiplica-se em temperaturas entre 24 e 42°C, com crescimento ótimo a 35°C. Alterações de temperaturas em ambientes aquáticos podem levar a um desequilíbrio entre bactérias e protozoários no meio, ocasionando rápida proliferação de Legionella e causando a doença em humanos. Estes microrganismos sobrevivem no ambiente aquático como parasitos intracelulares em protozoários de vida livre.

 

10 - Micobactérias

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Micobactérias

Sylvia Cardoso Leão

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Introdução

Em 1882, Robert Koch demonstrou, por meio de uma série de experimentos que ficaram conhecidos como os postulados de Koch, que

Mycobacterium tuberculosis era o agente causador da tuberculose.

Seus postulados especificavam que era necessário isolar os bacilos do organismo do paciente, fazê-los crescer em cultura pura e reproduzir a doen­ça mediante a inoculação em animais de experimentação. Para isto, desenvolveu técnicas de coloração e meios sólidos de cultivo.

Pela primeira vez era confirmada experimentalmente a participação de uma bactéria como agente causal de uma doen­ça humana. Sua apresentação na Sociedade de Fisiologia de Berlim marcou a mudança do pensamento sobre a tuberculose e outras doen­ças infecciosas e colaborou com a criação da ciên­cia da Microbiologia.

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Classificação

As micobactérias pertencem ao gênero Mycobacterium, único gênero da família Mycobacteriaceae, da nova ordem Corynebacteriales. O gênero Mycobacterium compreende mais de 160 espécies, a maioria saprófitas de vida livre.

 

11 - Aspectos Gerais

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Seção

2.3

Infecções Causadas por Fungos

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Aspectos Gerais

Flavio de Queiroz Telles Filho  Arnaldo Lopes Colombo

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Introdução

Fungos ou cogumelos constituem um Reino à parte na natureza, o

Eumycota (Reino Fungi) e relacionam-se a cultura, tradição e religiosidade humana desde tempos imemoriais. Ao produzirem substâncias que alteram a percepção sensorial, diversos cogumelos alucinógenos foram utilizados em importantes solenidades religiosas, políticas e militares por várias culturas e civilizações no passado da humanidade. Existem evidências de que, desde os tempos primitivos, o uso de cogumelos alucinógenos é bastante disseminado, tanto em cerimônias religiosas como fonte inspiradora na tomada de decisões administrativas por civilizações antigas. Cogumelos alucinógenos eram utilizados pela cultura Maia, civilização da era pré-colombiana, que dominou a península de Yucatán, no México, como uma ponte direta entre governantes e sacerdotes: o cosmo. Sob efeito do Psylocibium, os sacerdotes ditavam muitas das decisões que influenciavam diretamente a vida da população, como plantio das culturas, coletas, batalhas e sacrifícios humanos. Atualmente os fungos têm grande importância na economia humana, sendo estudados pela indústria alimentícia como agentes fermentadores; em agricultura como importantes fitopatógenos; em medicina veterinária; pela indústria farmacêutica como produtores de anti­bió­ticos e em medicina humana como agentes de doen­ças.

 

12 - Criptococose

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Criptococose

Maria Luiza Moretti

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Introdução

Criptococose é micose sistêmica de porta de entrada inalatória causada por fungos do gênero Cryptococcus, um basidiomiceto encapsulado, que compreende mais de 70 espécies. No entanto, somente

Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii são responsáveis por doen­ça em seres humanos. A micose abrange duas entidades distintas do ponto de vista clínico e epidemiológico, a criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condições de imunodepressão celular e causada, predominantemente, por C. neoformans, e a criptococose primária de hospedeiro aparentemente imunocompetente, endêmica em ­áreas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por

C. gattii. Ambas causam, prioritariamente, a doen­ça pulmonar e a meningoencefalite, sendo esta última de evolução grave e fatal, acompanhada ou não de lesão pulmonar evidente, fungemia e focos secundários para outros órgãos, tais como a pele, ossos, rins, suprarrenal, entre outros. É doen­ça definidora de AIDS em pacientes infectados pelo HIV. O maior número de casos encontra-se na África onde a mortalidade chega perto de 50 a 70% dos casos. Nos paí­ses desenvolvidos, a mortalidade é próxima de 12%, sendo menor que nos paí­ses em desenvolvimento. O número de casos de criptococose tem diminuído após a introdução da terapêutica antirretroviral nos paí­ses desenvolvidos. No Brasil, ainda é uma doen­ça oportunista frequente nos pacientes com AIDS e outras doen­ças imunodepressoras, cuja mortalidade varia de 25 a 50% dos casos, dependendo do hospedeiro e da espécie de Cryptococcus.

 

13 - Histoplasmose

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Histoplasmose

Roberto Martinez

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Introdução

Histoplasmose é uma doen­ça endêmica ou oportunista, causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. Três tipos de enfermidade relacionam-se com variedades deste agente; duas delas acometem a espécie humana. A histoplasmose clássica, com maior prevalência, causa lesão pulmonar ou disseminada e tem como agente etiológico H. capsulatum variedade capsulatum. A histoplasmose africana é causada por H. capsulatum variedade duboisii. Esta doen­ça restringe-se

às re­giões tropicais da África subsaariana e à ilha de Madagascar, atingindo homens e macacos. As lesões envolvem principalmente a pele, subcutâ­neo, linfonodos e ossos. Uma terceira variedade de H. capsulatum – farciminosum – é agente da linfangite epizoó­tica, em equinos.

Neste capítulo será abordada somente a histoplasmose clássica, cujo primeiro caso foi descrito em 1906  por Samuel Darling. Esse patologista observou o microrganismo nas vísceras de um in­di­ví­duo da América Central que morreu em razão de suposta tuberculose miliar, acreditando se tratar de um protozoá­rio. Alguns anos mais tarde, Henrique da Rocha Lima reviu o material histopatológico e sugeriu a natureza fúngica do microrganismo. O isolamento de H. capsulatum de pacientes ocorreu em 1934, nos EUA, e em 1939, no

 

14 - Aspergilose

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14

Aspergilose

Thaís Guimarães  Arnaldo Lopes Colombo

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Introdução

Aspergilose é o termo empregado para designar um grupo de doen­ças causadas por espécies de Aspergillus, fungo filamentoso ubiquitário na natureza, cujas espécies com maior relevância clínica são: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans e A. terreus.

É importante observar que a taxonomia desse gênero encontra-se em transição, uma vez que a aplicação de ferramentas moleculares na análise filogenética de isolados de mesma espécie de Aspergillus mostra uma grande heterogeneidade do táxon. Exemplificando, com auxílio dos métodos de biologia molecular, observou-se um número de 25 espécies dentro do complexo Fumigati e, obviamente, essas espécies têm potencial patogênico diferente e maior capa­ cidade de desenvolver resistência a algumas substâncias, inclusive aos azólicos. As mudanças taxonômicas ocorridas com o gênero

Aspergillus abrangem não somente o complexo Fumigati, mas também os outros quatro complexos com relevância clínica: Flavi, Usti,

 

15 - Paracoccidioidomicose

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Paracoccidioidomicose

Rinaldo Poncio Mendes  Ricardo de Souza Cavalcante  James Venturini

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Introdução

Paracoccidioidomicose (PCM) é doen­ça granulomatosa sistêmica que pode comprometer qualquer órgão, principalmente pulmões,

órgãos ricos em células do sistema fagocítico-mononu­clear, mucosas das vias aerodigestivas superiores (VADS), pele e suprarrenais. Os agentes etiológicos são fungos termodimórficos do complexo Paracoccidioides brasiliensis – P. brasiliensis, P. lutzii (Pb01) e fungos Pb01símiles. Doença endêmica, encontra-se restrita à América Latina, do

México à Argentina.

Histórico

Os dois primeiros casos de PCM foram descritos em 1908 por Lutz, que relatou as manifestações clínicas e os achados anatomopatológicos, isolou o agente etiológico em cultura pura, infectou cobaias, observou o termodimorfismo (fase leveduriforme, em tecidos, fase filamentosa, em meios de cultura, e sua reprodução por múltiplos brotamentos). A essa doen­ça deu o nome de hyphoblastomycose pseudococcídica, para diferenciá-la da coccidioidomicose, causada por Coccidioides immitis, e da doença de Gilchrist, hoje denominada blastomicose, causada por Blastomyces dermatitidis.

 

16 - Zigomicose

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Zigomicose

Robert Rosas

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Introdução

Zigomicose e mucormicose, termos frequentemente utilizados na literatura médica como sinônimos, referem-se a um grupo de infecções causadas por fungos filamentosos propensos a acometer pacientes diabéticos, usuários de corticosteroides ou in­di­ví­duos imunocomprometidos, por exemplo, transplantados de medula óssea.

Entre os fungos filamentosos pertencentes a essa classe constam a ordem Mucorales e a ordem Entomophthorales, grupos de grande importância médica. Fungos Mucorales podem causar doen­ças fúngicas sistêmicas (mucormicose) em pacientes imunocomprometidos; fungos Entomophthorales causam doenças mais localizadas, acometendo pacientes imunocompetentes.

De modo geral, os agentes de mucormicose têm distribuição geográfica universal e apresentam tropismo por vasos sanguí­neos, causando doen­ças de partes moles ou trato respiratório, com curso rápido e intensa destruição te­ci­dual. O curso clínico e a progressão da doen­ça são caracteristicamente fulminantes devido ao rápido crescimento fúngico e à destruição tissular concomitante.

 

17 - Feo-hifomicose

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Feo-hifomicose

Flavio de Queiroz Telles Filho  Daniel Wagner de Castro Lima Santos

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Introdução

Entre a grande variedade de fungos patogênicos, os fungos demácios podem causar amplo espectro de micoses em humanos e outros animais. Também são conhecidos como fungos melanizados, fungos negros, fungos escuros, dematiá­cios ou feoides, em referência à sua coloração escura ou acastanhada devido à grande concentração de melanina na parede celular. A melanina é considerada um de seus principais fatores de virulência, conferindo coloração escura às colônias formadas por esses agentes. Fungos demácios são responsáveis por amplo espectro de micoses em indivíduos imunocompetentes ou não, podendo envolver vários sítios orgânicos, desde a pele e seus anexos até órgãos internos, incluindo os pulmões, os ossos e as ar­ticulações, o sistema nervoso central (SNC) etc. As principais doen­ças relacionadas aos fungos demácios são: feo-hifomicose, cromoblastomicose, eumicetoma, manifestações alérgicas (pulmonar e sinusal) e fungemia.

 

18 - Candidemia e Candidíase Invasiva

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Candidemia e

Candidíase Invasiva

Thaís Guimarães  Arnaldo Lopes Colombo

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Introdução

Candidía­se hematogênica engloba amplo espectro de situações clínicas, incluindo desde o encontro isolado de levedura em hemocultura de paciente com sepse, até casos em que o fungo encontrado na corrente sanguí­nea dissemina-se para um ou mais órgãos do hospedeiro infectado. Considerando-se que a maior parte dos dados publicados sobre infecções hematogênicas por Candida se referem à candidemia, este será o termo utilizado neste capítulo.

Essa complicação infecciosa é reconhecidamente uma das principais causas de sepse tardia em pacientes admitidos em ambiente hospitalar por longos perío­dos, apresentando mortalidade geral da ordem de 40 a 50%. Pacientes com candidemia podem apresentar complicações não apenas ao longo da internação, em que se documentou inicialmente essa micose, mas também após a alta. Há pacientes que apresentam quadros tardios de endoftalmite, meningite, endocardite ou osteo­mielite por Candida, documentados após semanas ou meses de internação com exposição a múltiplos fatores de risco para fungemia. Porém, devido à não confirmação do diagnóstico microbiológico, não se pode quantificar o número exato de casos.

 

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