Tratado de Ginecologia

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Abrangente e atual, este consistente Tratado de Ginecologia, totalmente nacional, reúne a expertise de renomados especialistas de diversas regiões do Brasil, e apresenta um conteúdo de alto nível científico. Tratado de Ginecologia abrange as condições ginecológicas da adolescência à senescência, abordando desde a origem dos sistemas e noções de anatomia e fisiologia até a complexidade de doenças oncológicas e suas consequências, passando por temas relacionados à qualidade de vida das mulheres e a doenças benignas. Acompanhado de imagens, quadros e boxes, que auxiliam no entendimento e complementam os assuntos estudados, o texto reflete a grande vivência clínica de seus autores, aliando os preceitos atuais e consensos baseados em evidências à aplicação da medicina de excelência.

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58 capítulos

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1 - Anamnese e Exame Físico

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1

Anamnese e

Exame Físico

Ricardo Bassil Lasmar | Ricardo Vasconcellos Bruno |

Roberto Luiz Carvalhosa dos Santos | Bernardo Portugal Lasmar |

Marianne Cecília da Costa Soares | Renata Ferri Macchione

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Relação médico-paciente, 3

Anamnese, 3

Exame físico, 5

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

A relação entre o médico e sua paciente se inicia no instante em que esta decide buscar atendimento, pois suas expectativas são de grande importância para o relacionamento que se firmará depois.

Essas expectativas dependem do contexto sociocultural em que a cliente está inserida, do conhecimento prévio que ela tem sobre sua doença ou sua condição, e das relações anteriores que ela estabeleceu com outros profissionais.

Ao buscar ajuda médica, além da angústia e da sensação de impotência física e psíquica que acompanham naturalmente o processo de adoecimento, a paciente também se depara com o desconhecido: a pessoa que, naquele momento, será responsável por ouvir suas aflições. Além disso, a forma como a paciente vivencia a doença está intrinsecamente ligada à sua história, à sua carga genética e às suas vivências psíquicas.

 

2 - Prontuário do Paciente

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2

Prontuário do Paciente

Roberto Luiz Carvalhosa dos Santos | Ivan Penaloza Toledano |

Natalia Faria Carvalhosa dos Santos

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Introdução, 10

Definição, 11

Responsabilidade, 11

Características e conteúdo, 11

Propriedade da informação, 11

Confidencialidade, 11

Prontuário eletrônico do paciente, 12

Guarda, 13

Direitos do paciente, 13

INTRODUÇÃO

A formação médica, tão focada em saúde e doenças, tende a negligenciar aspectos fundamentais do cotidiano profissional, como o prontuário médico. O conhecimento acerca do prontuário médico e das leis e dos pareceres relacionados tornou-se ainda mais importante com a crescente judicialização da saúde (busca do Judiciário como última alternativa para obtenção de medicamentos ou tratamentos negados pelo SUS) e o aumento no número de questionamentos na justiça.

De interesse do paciente (ou de seu representante legal), dos profissionais e da instituição envolvidos na sua assistência, o prontuário médico é um documento oficial, de cunho legal, que ordena diversos outros registros de procedimentos prestados, como cirurgias, exames clínicos e laboratoriais, condições físicas, medicações e próteses usadas. Também compila o relato de todos os envolvidos no atendimento, como médicos, profissionais de enfermagem, psicólogos, fisioterapeutas, dentistas, técnicos de laboratório e funcionários administrativos, entre outros, visando ao melhor cuidado com o paciente. Outras funções de destaque são:

 

3 - Ética e Medicina Legal

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3

Ética e

Medicina Legal

Hildoberto Carneiro de Oliveira | Carolina Fernandes de Oliveira

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Conceituação, 15

Bioética, 16

Medicina legal, 22

O princípio da moralidade médica e cirúrgica consiste em nunca executar no homem uma experiência que possa produzir nele malefício de qualquer espécie, mesmo que esse resultado seja altamente vantajoso para a ciência, isto é, para a saúde dos outros. (Claude Bernard)

A Ética e a Medicina Legal são tão antigas quanto a humanidade. (Claude

Bernard)

CONCEITUAÇÃO

Proveniente do grego ethos, que significa o “modo de ser”, ou seja, o “caráter”, ética é a ciência da moral e do comportamento humano.

Em sua origem latina, moral provém de mos, moris, que significa

“costume”, ou seja, o conjunto de normas adquiridas pelo homem. No

Novo dicionário Aurélio da língua portuguesa, ética é definida como o

“estudo dos juízos de apreciação referentes à conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja de modo absoluto”. No mesmo dicionário, moral é definida como o “conjunto de regras de conduta consideradas como válidas, quer de modo absoluto para qualquer tempo ou lugar, quer para grupo ou pessoa determinada”.

 

4 - Anatomia da Mama e da Axila

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4

Anatomia da

Mama e da Axila

Felipe Pereira Zerwes | Alessandra Borba A. de Souza

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Introdução, 27

Anatomia da mama, 27

Anatomia da axila, 32

Considerações finais, 35

INTRODUÇÃO

O conhecimento da anatomia da mama e da axila é de grande importância para entender a evolução e o comportamento das lesões mamárias. Além disso, é primordial na abordagem cirúrgica de doenças mamárias. Novas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas ao longo dos anos, assim como modelos já existentes foram modificados, tornando a abordagem cirúrgica realizada pelo mastologista ainda mais direcionada e complexa. A preocupação estético-funcional tornou-se imprescindível, integrando conceitos de cirurgia plástica à cirurgia oncológica mamária. A combinação dessas duas técnicas revelou-se benéfica para as pacientes, pois possibilita realizar cirurgias mais amplas, com margens de segurança para a retirada do tumor, sem a consequência estética desfavorável.

 

5 - Propedêutica da Mama

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5

Propedêutica da Mama

Francisco Pimentel Cavalcante | Cárilla Carrascoza C. dos Reis |

Marcos Venicio Alves Lima

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Introdução, 37

Anatomia, 37

Diagnóstico de doenças das mamas, 38

Prevenção | Autoexame da mama, 40

INTRODUÇÃO

A mama é um anexo da pele, bilateral, localizada na região torácica anterior, tendo o seu desenvolvimento e a sua morfologia derivados da glândula sudorípara modificada e altamente especializada. Ductos e alvéolos são formados a partir do ectoderma, enquanto o mesoderma dá origem ao tecido conectivo vascularizado que sustenta e nutre o epitélio, sendo essencial para a amamentação, com vantagens fisiológicas para a mãe e o recémnascido.

O câncer de mama apresenta elevada incidência e mortalidade, constituindo a neoplasia maligna mais frequente em mulheres, com

57.960 novos casos estimados em 2016 (56,20 casos a cada 100 mil mulheres). A mortalidade, que nos países desenvolvidos está em declínio, ainda representa um grave problema em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos, provavelmente em função da ausência de programas de rastreamento adequados e do difícil acesso ao diagnóstico e tratamento.

 

6 - Alterações Benignas da Mama

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6

Alterações Benignas da Mama

Tereza Maria Pereira Fontes | Roberto Luiz Carvalhosa dos Santos

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Introdução, 41

Mastalgias, 41

Mastites, 42

Fluxos papilares, 43

Tumores palpáveis, 44

Alterações do desenvolvimento das mamas, 48

INTRODUÇÃO

As alterações benignas da mama são achados comuns, sobretudo nas mulheres, em faixas etárias variadas. A sua compreensão depende do conhecimento dos aspectos morfofuncionais da mama desde a vida embrionária até a senectude, sendo fundamental, na propedêutica mamária, a investigação de determinadas doenças benignas para a exclusão de malignidade.

Este capítulo propõe-se a discutir as doenças benignas da mama a partir dos sinais e sintomas mamários com o objetivo de oferecer uma sequência lógica de raciocínio clínico para se chegar ao diagnóstico e tratamento adequados.

Considerado isso, o capítulo será subdividido em: mastalgias, mastites, fluxos papilares, tumores palpáveis e alterações do desenvolvimento das mamas.

 

7 - Câncer de Mama

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7

Câncer de Mama

Ruffo de Freitas Junior | Leonardo Ribeiro Soares

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Epidemiologia, 54

Fatores de risco, 54

Diretrizes de rastreamento, 55

Classificação patológica e molecular | Carcinomas, 55

Estadiamento clínico, 55

Técnicas cirúrgicas, 55

Tratamentos adjuvantes, 56

Complicações pós-cirúrgicas e pós-terapia adjuvante, 57

Acompanhamento pós-operatório, 57

Câncer de mama em situações especiais, 57

EPIDEMIOLOGIA

O câncer de mama constitui um problema de saúde pública em escala global.1 Nesse contexto, segundo as estimativas da International Agency for Research on Cancer (IARC), 1,7 milhão de mulheres foram diagnosticadas com câncer de mama em 2012.1,2

A estimativa do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para o ano de 2016 é de 57.960 casos de câncer de mama entre as mulheres do país, com uma taxa bruta de 56,20/100.000.3

Embora a taxa de mortalidade tenha diminuído em alguns países da Europa,4 no Brasil ela se mantém estável, representando a principal causa de morte por câncer entre as mulheres.5,6 Por fim, deve-se destacar o aumento nas taxas de sobrevida global por câncer de mama observado nos últimos anos. No Brasil, segundo dados do estudo CONCORD-2, houve aumento nas taxas de sobrevida câncer-específica (net survival) entre 1995 e 1999, e 2005 e

 

8 - Doenças Benignas da Vulva

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Doenças Benignas da Vulva

Angelina Maia | Aldejane Gurgel

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Introdução, 61

Classificação das lesões elementares da pele, 61

Classificação das doenças benignas da vulva, 62

INTRODUÇÃO

As alterações benignas que acometem a vulva são, na sua maioria, doenças dermatológicas. Para identificar as dermatoses é imprescindível o conhecimento das lesões elementares da pele, que podem ser definidas como padrões de alteração no tegumento cujo reconhecimento viabiliza a construção de hipóteses diagnósticas.

Partindo desse princípio, será feita uma breve descrição das lesões elementares para, em seguida, ser apresentada a classificação das doenças, agrupadas de acordo com sua apresentação clínica. Dessa maneira, ao reconhecer uma lesão elementar, o leitor poderá consultar a classificação, analisando as patologias de um mesmo grupo, avaliando os possíveis diagnósticos diferenciais.

CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ELEMENTARES

DA PELE

 

9 - Liquens Vulvares

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9

Liquens Vulvares

Nilma Antas Neves | Renata Lopes Britto

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Introdução, 88

Líquen escleroso, 88

Líquen plano, 92

Líquen simples crônico, 93

INTRODUÇÃO

Os liquens vulvares podem ser classificados em três tipos: escleroso, plano e simples crônico. As expressões distrofias vulvares e líquen escleroatrófico, comumente usadas no passado, não são mais empregadas pelas sociedades médicas que lidam diretamente com as doenças vulvares, pois o líquen escleroso (LE) refere-se às áreas de atrofia e de hiperplasia. A classificação vigente é a da International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD), que busca a interação das diversas especialidades afins com essa área.

A classificação atual enfatiza a importância da especificidade das alterações dermatológicas vulvares (2011),1 e não menciona mais os termos distrofias (1975) ou alterações epiteliais não neoplásicas da vulva (1987).

O estudo dos liquens vulvares é importante em função de seu quadro clínico e da possibilidade de evolução para neoplasia intraepitelial e invasora. O sintoma mais frequente desses liquens é o prurido vulvar de intensidade variável, mas que pode perturbar o sono e as atividades cotidianas.

 

10 - Doenças Benignas da Vagina

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10

Doenças Benignas da Vagina

José Eleutério Jr. | Ana Katherine Gonçalves |

Paulo César Giraldo | Mauro Romero Leal Passos

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Anatomia e histologia, 96

Fisiologia, 96

Vaginoses, 97

Vaginites, 99

Úlceras vaginais, 104

Adenose vaginal, 104

Cisto do ducto de Gartner, 104

Endometriose, 105

Tecido de granulação, 105

Lesões induzidas por papilomavírus humano, 105

ANATOMIA E HISTOLOGIA

Na posição de repouso, a vagina forma um tubo fibrovascular aplanado anterior e posteriormente que conecta o colo uterino à região vestibular.1 A borda vulvovaginal, ou linha de Hart, pode ser identificada ao exame colposcópico.2 Esta divisão, entre vagina e vulva, ocorre por conta da diferença histológica entre as duas regiões. Apesar de ambas serem constituídas por epitélio escamoso estratificado, o da vagina é não queratinizado, enquanto o da vulva

é queratinizado.

Durante a menacme, o tecido vaginal é elástico, anteriormente mede em torno de 8 cm e, posteriormente, em torno de 11 cm.1

 

11 - Doenças Benignas do Colo do Útero | Cervicites

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Doenças Benignas do

Colo do Útero | Cervicites

Ana Katherine Gonçalves | Paulo César Giraldo | José Eleutério Jr.

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Introdução, 107

Etiologia, 108

Infecção por C. trachomatis, 108

Infecção por N. gonorrhoeae, 109

Infecção por Mycoplasma, 111

Vaginose bacteriana, 111

Infecção por herpes-vírus simples, citomegalovírus e adenovírus, 112

Infecção por T. vaginalis, 112

Considerações finais, 112

INTRODUÇÃO

O colo uterino normal é revestido pelo epitélio escamoso estratificado, cuja localização na ectocérvice é fisiológica, e pelo epitélio glandular colunar, localizado na endocérvice. O epitélio escamoso original é de superfície lisa e brilhante com coloração rosácea clara, enquanto o epitélio glandular apresenta superfície vilosa com projeções tipo cacho de uva.

A ectopia é um processo fisiológico frequente na fase reprodutiva da mulher, caracterizado por epitélio glandular na ectocérvice, expondo o frágil epitélio colunar ao meio vaginal, o que favorece o acesso aos vasos sanguíneos e linfáticos, diminuindo as barreiras contra infecções e favorecendo a aquisição de doenças sexualmente transmissíveis (Figura 11.1). Por outro lado, a ectopia também pode ser um importante fator secundário na transmissão de infecções genitais.1-3

 

12 - Doenças Benignas do Útero

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Doenças Benignas do Útero

Thomas Moscovitz | Marcos Tcherniakovsky | Daniel Spadoto-Dias | Flávia Neves Bueloni-Dias |

William Kondo | Waldir Pereira Modotti | Bernardo Portugal Lasmar | Ricardo Bassil Lasmar |

Ana Luiza Araújo Varanda | Caio Amilcar Ulisses de Carvalho Junior | Flavia Tarabini Castellani Asmar |

Giuliano Moysés Borrelli | Gustavo Rubino de Azevedo Focchi | Celso Luiz Borrelli

PÓLIPO ENDOCERVICAL, 114

Definição e etiologia, 114 j

Manifestações clínicas, 115 j

Diagnóstico, 115 j

Tratamento, 117

PÓLIPO ENDOMETRIAL, 117 j

Introdução, 117 j

Definição, 117 j

Etiologia, 119 j

Etiopatogenia, 120 j

Propedêutica, 121 j

Prevenção, 123 j

Tratamento, 123

MIOMA UTERINO, 126 j

Introdução, 126 j

Definição e conceituação, 127 j

Etiologia, 127 j

Etiopatogenia, 130 j

Propedêutica, 131 j

Tratamento clínico, 132 j

Tratamento cirúrgico, 134

 

13 - Doenças Benignas de Ovário e Tuba

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Doenças Benignas de

Ovário e Tuba

Frederico José Silva Corrêa | Priscila Morais Galvão Souza | Paula Vieira Nunes Brito

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Introdução, 162

Ovário, 162

Tuba uterina, 168

Considerações finais, 174

INTRODUÇÃO

Conhecer a anatomia, a fisiologia e as principais doenças relacionadas aos ovários e às tubas uterinas é extremamente relevante, tanto para o médico generalista, quanto para o ginecologista.

Os ovários são constituídos por células do estroma, do córtex e do tecido germinativo, e estão em constante modificação fisiológica, com desenvolvimento folicular, ovulação, formação do corpo lúteo, cicatrização e produção dos hormônios sexuais. Devido às suas características, vários tipos de alteração podem ocorrer (desde cistos funcionais, passando por cistos ou tumores benignos, até lesões malignas), sendo extremamente importantes o diagnóstico correto e a implementação da terapêutica adequada, a fim de evitar tratamentos equivocados e iatrogênicos.

 

14 - Doença Trofoblástica Gestacional

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14

Doença Trofoblástica

Gestacional

Antonio Braga

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Introdução, 177

Gravidez molar, 178

Neoplasia trofoblástica gestacional, 185

Considerações finais, 193

Lasmar - cap-14.indd 177

INTRODUÇÃO

A doença trofoblástica gestacional (DTG) é conhecida desde os idos hipocráticos, quando Diocles de Caristo, discípulo de Hipócrates, fazia referência a mulheres que sangravam após apresentarem “inchaço no

útero” devido ao consumo de água pantanosa contaminada.

No século V da era cristã, o grande compilador bizantino Aécio de Amida foi o primeiro a referir, em seu Tetrabiblos, que grávidas eliminavam pequenas vesículas uterinas, acompanhadas de sangramento no início da gravidez. Em vista da semelhança com as hidátides, nomeou-as “hydrops uteri”.

Coube a William Smelie, em 1754, apresentar os termos mola e hidátide para descrever as vesículas uterinas características dessa doença. Apenas com Alfredo Velpeau, em 1827, é que as vesículas hidatiformes foram apresentadas como uma degeneração edematosa das vilosidades coriais.

 

15 - Prevenção do Câncer de Colo do Útero e Vacina contra HPV

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15

Prevenção do Câncer de

Colo do Útero e

Vacina contra HPV

Edison Natal Fedrizzi

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Introdução, 197

Prevenção primária, 198

Prevenção secundária, 199

Prevenção do câncer do colo de útero no Brasil, 201

Considerações finais, 202

Lasmar - cap-15.indd 197

INTRODUÇÃO

O câncer do colo do útero é a segunda neoplasia maligna mais comum na população feminina no mundo (cerca de 530 mil casos novos e 270 mil óbitos em 2012).1 Aproximadamente 80% dos episódios ocorrem em nações em desenvolvimento, onde em algumas regiões torna-se o mais frequente. No Brasil, é a quarta neoplasia maligna mais habitual entre as mulheres, sendo superado apenas pelos cânceres de pele não melanoma, mama e colorretal. Também consiste na quarta causa de morte por câncer em mulheres no país.

A estimativa de 2016 foi de 16.340 novos casos e uma média de

5.000 mortes/ano.2 Sem considerar os tumores de pele não melanoma, quando se avaliam as regiões no Brasil, o câncer do colo do

 

16 - Doenças Sexualmente Transmissíveis

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16

Doenças Sexualmente

Transmissíveis

Mauro Romero Leal Passos | Edilbert Pellegrini Nahn Junior |

José Eleutério Jr.

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Introdução, 205

Sífilis adquirida, 206

Cancro mole, 207

Donovanose (granuloma inguinal), 209

Linfogranuloma venéreo, 210

Herpes genital, 211

Gonorreia, 212

Infecção por Chlamydia trachomatis, 213

Tricomoníase, 214

Lasmar - cap-16.indd 205

INTRODUÇÃO

Doenças ou, mais adequadamente, infecções sexualmente transmissíveis (DSTs/ISTs) são diagnosticadas desde os tempos antigos, e no decorrer da história do homem, tiveram descritos sua patogênese, seu diagnóstico e tratamento. Como o próprio nome indica, a transmissão por via sexual é característica desse grupo. Métodos de diagnóstico complementar permitem, junto à anamnese e ao exame físico, o diagnóstico acurado e o tratamento adequado. Segundo a

Organização Mundial da Saúde (OMS), as DSTs estão entre os dez principais problemas de saúde pública no mundo.

 

17 - Sangramento Uterino Anormal

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17

Sangramento Uterino

Anormal

Tatiana Serra da Cruz | Maria Auxiliadora Budib |

Vítor Hugo Kussumoto | Giovanna Serra da Cruz Vendas

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Introdução, 215

Conceito, 216

Classificações atuais, 216

Etiologia, 216

Propedêutica, 218

Tratamento, 218

Considerações finais, 220

Lasmar - cap-17.indd 215

INTRODUÇÃO

Sangramento uterino anormal (SUA) é uma queixa comum nos consultórios dos ginecologistas; porém, apesar do uso corriqueiro, há muitos anos a expressão vem sendo mal definida tanto em relação aos sintomas quanto à etiologia. O início do conflito quanto à terminologia data de 1700, ano em que William Herberden, médico ginecologista e também professor em Londres, descreveu quatro expressões para definir sangramento uterino anormal: “fluxos que excediam os limites saudáveis”, “hemorragia uterina”, “sangramentos excessivos”,

“sangramentos abundantes”.1,2 No mesmo período, William Cullen, professor de física da Universidade de Edimburgo, adotou o termo

 

18 - Incontinência Urinária de Esforço

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18

Incontinência

Urinária de Esforço

Samantha Condé | G. Willy Davila

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Introdução, 222

Fatores de risco, 223

Etiopatogenia, 224

Propedêutica uroginecológica, 225

Prevenção, 229

Tratamento cirúrgico, 230

Considerações finais, 231

Lasmar - cap-18.indd 222

INTRODUÇÃO

A incontinência urinária (IU) é uma condição comum em algumas mulheres e, antigamente, era considerada um problema inevitável da idade, sendo um sintoma com implicações sociais, uma vez que causa desconforto, vergonha e perda da autoconfiança. Desse modo, pode ter efeito negativo na qualidade de vida, trazendo impactos significativos de caráter psicológico, social e sexual, além de significativos impasses financeiros.1

Muitas vezes, as mulheres com incontinência urinária de esforço

(IUE) não discutem o problema com o profissional de saúde nem em ambiente familiar, omitindo a patologia por constrangimento ou por acharem ser parte de um processo fisiológico natural decorrente da idade. Assim, por falta de conhecimento, não são beneficiadas pelas diversas opções de tratamentos existentes para tratar a afecção.2 Recomenda-se o médico ter uma abordagem sutil e sensível, ao indagar sobre a história pessoal, e na avaliação física de pacientes com IUE.

 

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