Ventilação Mecânica - Fundamentos e Prática Clínica

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Ventilação Mecânica | Fundamentos e Prática Clínica apresenta um conteúdo rico e abrangente, dividido de forma didática para facilitar a consulta, com informações alicerçadas nas evidências científicas mais recentes.
Com o objetivo de auxiliar médicos, fisioterapeutas, enfermeiros e outros profissionais que lidam com pacientes sob ventilação mecânica, esta obra aborda, entre outros temas, a fisiologia das trocas gasosas, o acesso às vias respiratórias, os modos ventilatórios, os efeitos deletérios da ventilação mecânica e o desmame. A grande experiência dos autores e colaboradores, especialistas de vários campos da Ciência da Saúde, garante um texto valioso, com olhares profissionais distintos.

 

66 capítulos

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1 Mecânica Ventilatória

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1

Mecânica Ventilatória

Pedro Leme Silva e Patricia Rieken Macedo Rocco

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Introdução

O sistema respiratório é composto pelo pulmão e pela parede torácica. A parede torácica é definida como todas as estruturas que se movem durante o ciclo respiratório, exceto o pulmão. O sistema respiratório é capaz de se expandir e retrair a cada ciclo respiratório, e diversos fatores, como tamanho do pulmão, padrão respiratório, idade, postura e doen­ças respiratórias, podem influenciar tal dinâmica.

Os pulmões e a parede torácica são estruturas elásticas e, por isso, retornam à sua forma original depois da ação de uma determinada força. Assim, para que ocorra a variação do volume pulmonar, é necessária a ação dos ­ músculos respiratórios, como diafragma,

­músculos intercostais paraesternais e escalenos. Os pulmões são revestidos pela pleura visceral e a parede torácica, pela pleura parietal; entre as pleuras visceral e parietal, há fluido similar ao plasma sanguí­neo (20 a 30 ml), que permite que as pleuras deslizem uma sobre a outra. Uma vez compreendida a mecânica respiratória na situação basal, almeja-se o entendimento do impacto da ventilação mecânica (VM) sobre o parênquima pulmonar e as possíveis conse­ quências fisiológicas.

 

2 Troca Gasosa

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2

Troca Gasosa

Mariana Antunes, Debora Gonçalves Xisto e Patricia Rieken Macedo Rocco

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Introdução

A função mais conhecida e importante da ventilação pulmonar é a de fornecer oxigênio para o sangue venoso e dele remover o excesso de gás carbônico (CO2), arterializando-o. Nos tecidos periféricos, ocorrem processos inversos: o sangue capilar recebe o CO2 proveniente dos tecidos e a eles cede parte do oxigênio (O2) que transporta.

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Ventilação alveolar

Denomina-se ventilação alveolar a porção da ventilação global que, a cada minuto, alcança a zona respiratória. A distribuição da ventilação ao longo do pulmão é desigual. Estudos em in­di­ví­duos na posição ereta demonstraram que a ventilação é maior na base que no ápice

(Figura 2.1). Essa desigualdade na distribuição da ventilação se deve principalmente pela ação da gravidade.1

A gravidade causa desigualdade nos valores de pressão intrapleural ao longo do pulmão acarretando diferenças regionais no volume, na ventilação e na complacência. A pressão intrapleural no ápi100

 

3 Efeitos Pulmonares da Ventilação Mecânica

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3

Efeitos Pulmonares da

Ventilação Mecânica

Vinicius Fernando da Luz, Maria José Carvalho Carmona e

José Otávio Costa Auler Júnior

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Introdução

Nas últimas décadas, a assistência ventilatória com utilização de ven­ tilação mecânica (VM) tem sido empregada com sucesso e fre­quência crescente em pacientes submetidos à anestesia geral ou com insuficiên­ cia respiratória de diversas etiologias.1 O suporte ventilatório mecânico adequado permite melhora de alterações como hipoventilação e hipo­ xemia, com melhora das trocas gasosas e da relação pressão parcial de oxigênio arterial/fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2). Também possibilita estabilização da parede torácica, otimização da capacida­ de residual funcional (CRF), diminuição das ­áreas de atelectasia pelo uso de pressão positiva, além de diminuição do trabalho m

­ uscular e do consumo de oxigênio (O2) sistêmico e miocárdico.

Apesar do grande desenvolvimento tecnológico dos equipamen­ tos e do conhecimento médico relacionado com a VM, que diminuí­ ram progressivamente as complicações relacionadas com este pro­ cedimento médico, sabe-se que a VM pode causar efeitos orgânicos secundários que devem ser considerados em sua indicação e ao longo de sua utilização.

 

4 Efeitos Cardiovasculares da Ventilação Mecânica

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4

Efeitos Cardiovasculares da

Ventilação Mecânica

Fernando Suparregui Dias

Introdução

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A função cardiovascular é profundamente afetada pela ventilação por meio de mecanismos complexos e, muitas vezes, opostos. Para que ocorra a distribuição do oxigênio obtido via trocas gasosas pelos pulmões, é necessário um fluxo adequado, que deve ser levado através dos vasos com uma pressão mínima que garanta sua chegada à célula.

A relação entre as funções ventilatória e cardiovascular depende da reserva miocárdica, da função de bomba do miocárdio, do volume circulante efetivo, da distribuição do fluxo sanguí­neo, do tônus autônomo, da resposta endócrina, da pressão intratorácica (PIT), dos volumes pulmonares e da pressão em torno dos demais componentes do sistema cardiovascular.1 A PIT e as alterações do volume pulmonar durante a ventilação estão envolvidas no comprometimento da função cardía­ca por meio de mecanismos que incluem:

 

5 Gerenciamento da Via Respiratória e Intubação Traqueal

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5

Gerenciamento da Via Respiratória e Intubação Traqueal

David Ferez e Luiz Fernando dos Reis Falcão

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Introdução

O gerenciamento da via respiratória é definido como o emprego de técnicas e dispositivos cujo objetivo comum é administrar oxigênio e, se possível, eliminar o dió­xido de carbono produzido. Este gerenciamento costuma ser utilizado em pacientes críticos ou sob anestesia geral.

A intubação traqueal faz parte do gerenciamento da via respiratória e é definida como a técnica de introdução de uma sonda – o tubo traqueal – no lúmen da traqueia com o objetivo de manter a via respiratória patente, administrar oxigênio e eliminar o dió­xido de carbono produzido. Ela pode ser rea­li­zada através da nasofaringe (intubação nasotraqueal), da orofaringe (intubação orotraqueal) ou por meio de uma abertura na parede da traqueia (intubação transtraqueal), mais conhecida como traqueostomia.

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Indicações

A intubação traqueal é considerada o método definitivo de controle da via respiratória. Uma vez indicada, deve-se considerar: o estado clínico do paciente, a possibilidade de uma via respiratória difícil, a experiência do médico, o preparo adequado do paciente e do material necessário para a execução do procedimento e as medidas de contingência necessárias.

 

6 Via Aérea Difícil

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6

Via Aérea Difícil

Cláu­dia Lütke

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Introdução

No momento da indicação da ventilação mecânica, é natural que o intensivista tenha sua atenção concentrada na modalidade a ser instituí­da, nos parâmetros a serem programados e na terapia da doen­ça de base que provocou a insuficiên­cia respiratória. No entanto, para chegar a esta fase, é preciso passar por uma simples etapa que, infelizmente, algumas vezes pode não ser tão simples: a intubação traqueal.

Eventos adversos, relacionados com o manejo da via respiratória na unidade de terapia intensiva (UTI), associam-se com mais fre­ quência a óbito e dano cerebral definitivo do que à anestesia clínica.1

Além dos fatores inerentes ao paciente, há ainda fatores “ambientais” que contribuem para esta pior evolução: recursos materiais não prontamente disponíveis, acesso dificultado à cabeceira do leito em virtude da presença de bombas de infusão, ventilador, monitores etc.

A manobra de intubação traqueal, como é comumente conhe­cida, consiste em rea­li­zar laringoscopia direta com o uso de laringoscópio convencional posicionado no interior da cavidade oral, utilizando sua lâmina e sua flange para deslocar lateralmente a língua e visualizar a fenda glótica. Uma vez visualizada, introduz-se o tubo pela laringe e avança até a traqueia. O sucesso do procedimento depende de cada etapa:

 

7 Traqueostomias Convencional e Percutânea

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7

Traqueostomias Convencional e Percutâ­nea

Roberto Massao Takimoto, Onivaldo Cervantes e Márcio Abrahão

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Histórico

Os métodos para obter o controle da via respiratória datam da antiguidade, visto que há referências a esta técnica nas figuras mitológicas, nos hieróglifos egípcios e na cultura hindu.1,2 A primeira traqueostomia bem-sucedida foi rea­li­zada por Brasavola em 1546, sendo chamada de broncotomia. Apenas em 1718, Heister introduziu o termo traqueostomia, que também só foi aceito um s­éculo mais tarde.3

Durante muito tempo, foi utilizada como procedimento extremo, pela alta taxa de morbimortalidade na época, pois era rea­li­zada em obstrução iminente da via respiratória, principalmente as provocadas por traumas ocorridos nas guerras. Posteriormente, também era utilizada em situações para salvar os pacientes com lesões iatrogênicas da laringe, corpos estranhos e infecções laríngeas, como a difteria e a angina de Ludwig.1,3,4

A traqueostomia voltou a ser discutida quando, no ­século 19, surgiu um interesse renovado na intubação oral, que estimulou os debates acerca do método mais apropriado para o controle da via respiratória5, sendo a primeira subs­ti­tuí­da pela intubação nos casos de crupe e de difteria, pois surgiram os tubos flexíveis de melhor formato e contorno. Mesmo assim, a intubação era reservada para crianças pequenas e a traqueostomia para in­di­ví­duos com mais idade.

 

8 Princípios do Funcionamento dos Ventiladores Artificiais

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8

Princípios do

Funcionamento dos

Ventiladores Artificiais

Jorge Bonassa

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Introdução

Um dos principais objetivos da ventilação mecânica é aliviar, de ma­ neira total ou parcial, o trabalho respiratório do paciente. O trabalho respiratório representa a energia necessária para movimentar deter­ minado volume de gás através das vias respiratórias e expandir o pul­ mão, possibilitando a ocorrência de trocas gasosas no nível alveolar.

O movimento de gases através das vias respiratórias, tanto durante a inspiração como durante a expiração, produzirá forças de atrito opos­ tas à direção do movimento. A expansão dos pulmões irá distender estruturas viscoelásticas, envolvendo parede torácica e diafragma, dando origem a forças de natureza viscoelásticas. Durante a ventila­

ção espontânea, o paciente deve desenvolver, por meio dos m

­ úsculos respiratórios, uma força inspiratória suficiente para vencer as forças de atrito e viscoelásticas. A ocorrência da patologia pulmonar inva­ riavelmente representa um aumento das forças que se opõem ao movi­ mento dos gases, exigindo níveis elevados de esforço por parte do pa­ ciente e predispondo à fadiga m

 

9 Ventilação Mandatória Contínua com Volume Controlado

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9

Ventilação Mandatória Contínua com Volume Controlado

Marcelo Moock

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Introdução

O modo ventilação mandatória con­tí­nua com volume controlado

(VCV, volume-controlled ventilation) é ciclado a volume. Isto significa que o ventilador oferece um fluxo de gás (constante ou decrescente) até que se atinja um volume predeterminado, quando então ocorre a ciclagem por meio do fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória.

O primeiro aparelho por pressão positiva, indicado para ventilação mecânica prolongada, foi desenvolvido pelo sueco Carl-Gunnar Engstrom em 1951, para enfrentar a epidemia de poliomielite.1 O ventilador de Engstrom oferecia fluxo de gás com controle de volume, podia ser utilizado por crianças e adultos e só operava com ciclos controlados.

Na década de 1960, foram desenvolvidos ventiladores ciclados a volume que operavam com ciclos assistidos e controlados, como o

Emerson Volume Ventilator, em 1964, e o The Puritan Bennett MA1, em 1967, ambos nos EUA.

 

10 Ventilação Mandatória Contínua com Pressão Controlada | Modos Controlado/Assistido-controlado

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10

Ventilação Mandatória Contínua com Pressão Controlada | Modos

Controlado/Assistido-controlado

Marcelo Alcantara Holanda

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Definição e nomenclatura

O modo de ventilação controlada à pressão (PCV, pressure controlled ventilation) consiste na oferta de ciclos respiratórios nos quais o ventilador pulmonar mecânico alcança uma pressão na via respiratória, mantendo-a constante em um valor predeterminado pelo operador.

Este objetivo é alcançado por um mecanismo de alça fechada que monitora a pressão das vias respiratórias aproximadamente a cada 2 milissegundos como sistema de feedback para controle da oferta de fluxo inspiratório. Ao rastrear a taxa de mudança da pressão na via respiratória durante a inspiração, o ventilador consegue desacelerar o fluxo inspiratório à medida que a meta pressórica é atingida. A ciclagem, ou o término da fase inspiratória, ocorre por um critério de tempo, ou seja, o operador programa a exata duração da inspiração ao final do qual cessa o fluxo e abre-se a válvula de expiração.1,2 Há alguma confusão na terminologia, uma vez que este modo permite ciclos controlados (disparados pelo ventilador) e assistidos (disparados pelo paciente). Neste capítulo, será abordado o primeiro tipo de ciclo controlado.3

 

11 Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

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11

Ventilação Mandatória

Intermitente Sincronizada

Péricles Almeida Delfino Duarte

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Introdução

A ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV, synchronized inspiratory mandatory ventilation) é um dos mais utilizados modos de ventilação mecânica (VM) e desmame no Brasil e em todo o mundo.1-3 Como o próprio nome sugere, permite a sincronia entre os ciclos obrigatórios (mandatórios) rea­li­zados pelo aparelho e os ciclos espontâneos do paciente; assim, teoricamente, tem a proeza de ser, ao mesmo tempo, um método seguro para ventilação (garantindo ciclos pré-ajustados) e confortável para o desmame (possibilitando ao paciente respirar com seu próprio esforço). No entanto, o formato, a complexidade e as eventuais limitações dos aparelhos têm tornado a SIMV um dos temas mais controversos da VM, com dados conflitantes quanto aos resultados, principalmente em relação à interação paciente-ventilador.

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Dinâmica do modo SIMV

De maneira simplista, na VM com pressão positiva, há dois tipos de ciclos: aqueles rea­li­zados integralmente pelo ventilador (o “esforço” é rea­li­zado pelo aparelho; a atividade m

 

12 Ventilação sob Modo Pressão de Suporte

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12

Ventilação sob Modo Pressão de Suporte

Alexandre Marini Ísola

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Introdução

Historicamente, os modos de ventilação mecânica (VM) visavam a garantir a renovação do ar alveolar quando o paciente não podia fazêlo, por motivo de doen­ça ou por indução em virtude de processos anestésico-cirúrgicos. Dessa maneira, a meta dos modos ventilatórios inicialmente não incluía a participação do paciente. A pressão de suporte foi desenvolvida para permitir uma ventilação invasiva mais confortável para um paciente já consciente ou com pleno controle do disparo da ventilação.1

Neste capítulo, será abordado o funcionamento da ventilação sob modo pressão de suporte (PSV, pression support ventilation), suas vantagens, desvantagens e principais recomendações e cuidados.

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Contextualização

Com o desenvolvimento da medicina intensiva e da VM, novas causas da síndrome de insuficiên­cia respiratória aguda passaram a ser tratadas, agora fora do centro cirúrgico e dentro das unidades de terapia intensiva (UTI).

 

13 Ventilação não Invasiva com Pressão Positiva

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13

Ventilação não Invasiva com

Pressão Positiva

Jorge Luis dos Santos Valiatti, Marcelo Mook, Mariana Farina Valiatti e

Izabela Dias Brugugnolli

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Introdução

Define-se como ventilação não invasiva (VNI) com pressão positiva todo suporte ventilatório administrado sem a presença de cânula endotraqueal (intubação ou traqueostomia). Na VNI com pressão positiva, a interface entre o paciente e o ventilador é obtida por meio do acoplamento de máscaras nasais, faciais ou capacetes.

Os principais objetivos da VNI são a correção da hipoxia e/ou hipercarbia; a manutenção dos volumes pulmonares, corrigindo ou evitando atelectasias; a redução do trabalho respiratório, impedindo ou auxiliando no tratamento da fadiga muscular; e a melhora do conforto respiratório.1

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Vantagens e desvantagens

Diversas são as vantagens potenciais da VNI quando comparada à ventilação mecânica invasiva, dentre as quais: maior conforto com menores doses de sedativos, facilidade de instalação e remoção, preservação da fala e deglutição,2 eliminação das lesões mecânicas das vias respiratórias, e do componente resistivo imposto pela cânula traqueal além da redução da necessidade de intubação.3,4 A VNI reduz a incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica5,6, tempo de internação, custos e mortalidade em pacientes com in­su­ficiên­cia respiratória hipercápnica5 e em pacientes imunossuprimidos com insuficiência respiratória hipoxêmica.3,4

 

14 Modos Especiais em Ventilação Mecânica

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14

Modos Especiais em

Ventilação Mecânica

Alexandre Marini Ísola e Jorge Luis dos Santos Valiatti

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Introdução

Com o passar dos anos, vários modos e tipos de ciclagem foram desenvolvidos além dos considerados “básicos”, com outros objetivos, dentre eles: melhorar a sincronia paciente-ventilador, melhorar a aplicação de estratégias ventilatórias que possibilitem ventilar com maior grau de monitoramento e segurança e para diminuir o trabalho ventilatório (WOB, work of breath), com o intuito de melhorar o processo de retirada da ventilação mecânica (VM).

No entanto, todos esses modos, ditos avançados, ainda precisam ser submetidos a ensaios com maior nível de evidência para se conhecer melhor qual o seu papel no desfecho final da evolução do paciente.1

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Modos avançados

As siglas que hoje são consideradas modos com recursos avançados estão listadas a seguir:

• PRVC: volume controlado com pressão regulada (pressure regula-

 

15 Ventilação Oscilatória de Alta Frequência

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15

Ventilação Oscilatória de Alta Fre­quência

José Roberto Fioretto e Carlos Fernando Ronchi

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História

Embora a ventilação oscilatória de alta fre­quência (VAF) tenha sido introduzida recentemente em unidade de terapia intensiva (UTI) de adultos, este método ventilatório já vem sendo utilizado e extensiva­ mente estudado em UTI neonatal há mais de 20 anos. Em meados da década de 1970, Lunkenheimer et al.1 mostraram sua surpreendente descoberta de que era possível alcançar adequada remoção de gás carbônico (CO2) utilizando um vibrador eletromagnético em fre­ quências respiratórias (FR) tão altas quanto 40 Hz (1 Hz = 60 incur­ sões respiratórias por minuto – irpm). Na década seguinte, uma série de estudos experimentais e em seres humanos saudáveis ajudou a de­ senvolver a VAF como opção de tratamento viá­vel para recém-nasci­ dos com síndrome do desconforto respiratório (SDRA).2

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Suporte ventilatório no paciente gravemente enfermo

A ventilação mecânica (VM) é fator relevante na diminuição da morbidade e mortalidade de pacientes admitidos em UTI. As mo­ dalidades de ventilação mecânica disponíveis melhoram significa­ tivamente a oxigenação e a ventilação pulmonar, no entanto, em algumas situações, há evidências de que a ventilação mecânica con­ vencional (VMC) pode piorar a função pulmonar e contribuir para o desenvolvimento de disfunção múltipla de órgãos na tentativa de garantir troca gasosa normal durante a falência respiratória aguda.

 

16 Insuficiência Respiratória Aguda

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16

Insuficiên­cia Respiratória

Aguda

Cid Marcos Nascimento David e Rosane Goldwasser

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Introdução

A síndrome da insuficiên­cia respiratória aguda (IRA) é composta por manifestações clínicas e laboratoriais. Entre as manifestações clínicas, observam-se aquelas relacionadas com a doen­ça primária que motivou a falência orgânica e as específicas da IRPa, como a hipoxemia e a hipercapnia.

A IRA pode ser classificada em tipo 1, ou predominantemente hipoxêmica, caracterizada por falência nos mecanismos de oxigenação.

Como conse­quência, a pressão parcial de oxigênio (PaO2) é inferior a

60 mmHg, com valores normais ou reduzidos de pressão parcial de gás carbônico (PaCO2). É a forma mais comum de IRA e geralmente envolve as doen­ças que acometem as unidades alveolares, como a pneumonia, o edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico, a hemorragia pulmonar e a atelectasia. Exames de imagem geralmente mostram alterações.

A insuficiên­cia respiratória hipercápnica, ou tipo 2, caracterizase pela presença de falência ventilatória e é expressa por níveis de

 

17 Ventilação Mecânica no Período Intraoperatório

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17

Ventilação Mecânica no

Período Intraoperatório

Luiz Fernando dos Reis Falcão, Maria José Carvalho Carmona e Marcos Francisco Vidal Melo

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Introdução

A ventilação mecânica é procedimento frequente para a manutenção das funções vitais no perío­do intraoperatório. Ao longo das últimas duas décadas, tornou-se evidente que, em paralelo a esta função benéfica, a ventilação mecânica também pode produzir efeitos lesivos, dependentes dos parâmetros respiratórios utilizados e das condições pré-operatórias do paciente.

Sabe-se que a maioria dos procedimentos cirúrgicos está relacionada com alteração da função pulmonar,1-3 em geral leve ou moderada, mas ocasionalmente grave.4 Tais complicações pulmonares são causas importantes de morbimortalidade perioperatória5,6 e têm sido relatadas em 1 a 2% de todos os pacientes submetidos a cirurgias de pequeno ou médio porte, podendo chegar a 10 a 20% naqueles submetidos a cirurgia abdominal alta ou torácica.5,6 Há relatos de ocorrência de 3% de lesão pulmonar aguda (LPA) após cirurgias eletivas, sendo esta uma importante causa de insuficiên­cia respiratória pós-operatória.4 Tendo em vista que complicações pulmonares estão associadas à piora do desfecho pós-operatório,7 é fundamental avançar no desenvolvimento e na implementação de métodos de assistência respiratória perioperatória.

 

18 Ventilação Mecânica no Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca

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18

Ventilação Mecânica no

Pós-operatório de Cirurgia Cardía­ca

Antonio Carlos Mugayar Bianco

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Introdução

A cirurgia cardía­ca, com ou sem circulação extracorpórea (CEC), produz alterações respiratórias agudas, comprometendo a oxigenação e a mecânica ventilatória. A maioria dos pacientes permanece estável, possibilitando uma retirada precoce do suporte ventilatório mecânico no pós-operatório. Contudo, 5 a 10% necessitam da manutenção da ventilação mecânica por um perío­do superior a 48 h e, aproximadamente

5% destes manifestam um quadro de insuficiên­cia respiratória. Contribuem para a obtenção de melhores resultados uma avaliação pré-operatória criteriosa identificando afecções preexistentes, a adequação da programação cirúrgica e a abordagem perioperatória ao perfil de gravidade dos pacientes, assim como o conhecimento das alterações fisiológicas ligadas a cardiopatia de base e agressão cirúrgica.1

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Fatores implicados com a disfunção respiratória e fisiopatologia

 

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