Anestesia - Abordagem Prática

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As bases da anestesiologia são apresentadas de maneira clara e concisa em Anestesia | Abordagem Prática, uma obra elaborada com o intuito de proporcionar a seus leitores importante conteúdo clínico, aproximando o universo da anestesiologia à prática diária. Escrita com linguagem objetiva e didática, esta obra – dividida em 4 seções e 36 capítulos – conta com 55 colaboradores e destina-se a profi ssionais e estudantes de Medicina em todas as suas fases de formação, interessados no aprendizado ou na atualização da arte da anestesiologia.

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36 capítulos

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1 - Qualidade e Segurança em Anestesiologia

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1

Qualidade e Segurança em Anestesiologia

Marina Giorgi Manin

Vanessa de Moraes Magalhães

Rodrigo de Andrade Mattos Generoso

Pontos-chave

Os serviços de anestesiologia devem se adequar às normas de segurança, assegurando a qualidade do atendimento

O treinamento, instalações e equipamentos devem ser melhorados e continuamente checados

A avaliação pré-anestésica deve, além de informar o paciente, recolher todas as informações possíveis para prevenção de intercorrências

É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança

Segundo a resolução 1.802/2006 do CFM torna-se obrigatório a monitorização com: cardioscopia, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva e capnografia

O paciente deve ser corretamente identificado

Atenção redobrada para as variáveis: temperatura, frequência cardíaca, ventilação, pressão arterial, perdas sanguíneas, oxigenação e reações alérgicas

 

2 - Influência do Serviço de Anestesiologia no Processo de Acreditação Hospitalar

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2

Influência do Serviço de

Anestesiologia no Processo de Acreditação Hospitalar

Guinther Giroldo Badessa

Fabio Luís Peterlini

Nino Behar

Alexandre Slullitel

Luiz Fernando dos Reis Falcão

Pontos-chave

Acreditação hospitalar

Indicadores de saúde

Indicadores em anestesiologia

Avaliação de satisfação

Qualidade em anestesiologia.

Introdução

Acreditação hospitalar é uma metodologia de racionalização e ordenação dos serviços hospitalares e, especialmente, de educação permanente do pessoal de serviço e dos encarregados. Nesse sentido, o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, aprovado pelo Ministério da Saúde (MS), estabelece os itens a serem avaliados nos hospitais, de modo claro e objetivo.

O processo de acreditação hospitalar (PAH) já vem sendo desenvolvido pelo MS e financiado pelo Projeto Reforsus, a cargo da Organização Nacional de Acreditação

 

3 - Avaliação Pré-anestésica

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3

Avaliação Pré-anestésica

Nino Behar

Beatriz Gonçalves Miron

Pontos-chave

Avaliação pré-anestésica

Cuidados pré-operatórios

Risco cirúrgico

Comorbidades cirúrgicas

Exames complementares.

Introdução

A avaliação e o manuseio pré-operatório têm evoluído com o papel do anestesiologista fora do centro cirúrgico, somados a um número crescente de procedimentos realizados de modo eletivo em pacientes, sem a necessidade de internação prévia.

A avaliação pré-operatória tem como objetivo:

Fazer a triagem e tratar adequadamente eventuais comorbidades

Avaliar os riscos anestésico e cirúrgico e tentar reduzi-los

Identificar pacientes que podem necessitar de técnicas anestésicas específicas ou cuidados no pós-operatório

Estabelecer resultados a partir da avaliação para decisões pré-operatórias

 

4 - Avaliação do Paciente com Cardiopatia

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4

Avaliação do Paciente com Cardiopatia

Pedro Adri Oliveira Agostini

Luiz Fernando dos Reis Falcão

Pontos-chave

Anamnese e história clínica é o primeiro ato na avaliação pré-operatória para estimar o risco cirúrgico

Indicadores do risco cardíaco podem ser avaliados pelo índice de Goldman, MET, preditores clínicos, entre outros

A indicação de exames pré-operatórios deve ser individualizada, conforme as doenças

A escolha da técnica anestésica deve levar em consideração o tipo de procedimento, local a ser abordado e as características individuais do paciente

A arritmia cardíaca, isoladamente, não está associada a maior risco cardiovascular no perioperatório

A cetamina (1 a 2 mg/kg) é classicamente utilizada na indução da anestesia na criança cianótica.

Introdução

A anamnese e a história clínica detalhada do paciente são os primeiros atos na avaliação pré-operatória para estimar o risco cirúrgico. Atualmente, com o aumento da expectativa de vida, torna-se cada vez maior a probabilidade de pacientes cardiopatas necessitarem de cirurgias não cardíacas. Durante o ato anestésico-cirúrgico, o sistema cardiovascular é submetido a múltiplas agressões decorrentes da resposta adrenérgica a cirurgia, efeitos circulatórios dos agentes anestésicos, alterações da respiração, da volemia, da temperatura e da atividade do sistema nervoso autônomo.

 

5 - Avaliação do Paciente com Pneumopatia

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5

Avaliação do Paciente com Pneumopatia

Luiza Helena Degani Costa Falcão

Raphael Marion Pesinato

Sonia Maria Faresin

Pontos-chave

Complicação pulmonar pós-operatória é uma segunda doença inesperada ou da exacerbação de uma doença preexistente que ocorre até 30 dias depois do procedimento cirúrgico, altera o quadro clínico do doente e necessita de intervenção terapêutica medicamentosa ou não

Na avaliação do risco pulmonar pré-operatório deve-se levar em conta as condições clínicas do doente, as características do procedimento cirúrgico programado, o tipo de anestesia proposto e o caráter da cirurgia (eletiva versus urgência/emergência)

Procedimentos realizados dentro de cavidades induzem maiores alterações fisiopatológicas no sistema respiratório do que os procedimentos realizados fora das cavidades e denominados periféricos

Duração do procedimento cirúrgico maior do que 3 h é fator de risco independente para a ocorrência de complicações pulmonares pós-operatórias

 

6 - Avaliação do Paciente com Endocrinopatia

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Avaliação do Paciente com Endocrinopatia

Éder Santana Navarro

Eduardo Andrade Cardieri

Pontos-chave

O diabetes melito tem definição e valores específicos criados pela American Diabetes Association. O controle glicêmico rigoroso fornece benefícios claros para o paciente internado; porém, os valores exatos da glicemia no pré- e no perioperatório do paciente diabético permanecem incertos

Os distúrbios da tireoide são a segunda doença endócrina mais comum após o diabetes. Sua gama de apresentação é muito grande e varia de hipertireoidismo subclínico a crise tireotóxica, levando ao risco de morte; e do hipotireoidismo subclínico ao coma mixedematoso, com alta mortalidade se não tratado adequadamente

Pacientes com hipo ou hipertireoidismo leve podem submeter-se de modo seguro a procedimentos cirúrgicos eletivos com o controle adequado da doença. Pacientes em crise tireotóxica ou coma mixedematoso, no entanto, podem ter morbidade significativa em procedimentos eletivos

 

7 - Avaliação do Paciente com Doença Neurológica

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Avaliação do Paciente com Doença Neurológica

Larissa Pereira Branco

Juliana Bueno Garcia

Pontos-chave

À medida que a população envelhece, pacientes cirúrgicos com doenças neuropsiquiátricas vêm se tornando mais comum. Os pacientes mais velhos, mesmo sem nenhuma doença diagnosticada, podem ter uma reduzida “reserva cognitiva”

Deve-se aguardar pelo menos 2 semanas para a realização de procedimentos eletivos pós-AVC

A maioria dos pacientes com crises convulsivas pós-operatórias têm alterações metabólicas importantes, como hiponatremia em cirurgias transuretrais; hipercalcemia em pós-operatório de cirurgias de tireoide e paratireoide, entre outras

O manuseio anestésico da doença de Parkinson deve levar em conta as medicações antiparkinsonianas que elevam a dopamina, aumentando também o risco de complicações hemodinâmicas e arritmogênicas

Os pacientes com miastenia gravis podem se beneficiar da técnica anestésica que não utiliza relaxantes musculares ou agentes voláteis, como a anestesia venosa total com propofol-remifentanila

 

8 - Avaliação do Paciente com Doença Renal

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Avaliação do Paciente com Doença Renal

Luciana De Armond

Luiz Fernando dos Reis Falcão

Pontos-chave

Os efeitos do estresse cirúrgico e da anestesia na filtração renal

A importância dos rins no controle de funções homeostáticas

A não associação de substâncias anestésicas à diminuição na resposta renal ao estresse e as não significativas reduções no FSR induzidas por agentes indutores anestésicos

O tecido renal e o débito cardíaco

A TFG, uma medida da função glomerular expressa em mililitros de plasma filtrados por minuto

A necessidade de avaliação dos aspectos relacionados em caso de doença sistêmica que tenha levado à insuficiência

O quadro clínico do paciente e os sinais e sintomas que podem influenciar na anestesia

Os testes laboratoriais importantes na avaliação pré-operatória de um paciente nefropata

 

9 - Avaliação do Paciente com Doença Hepática

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9

Avaliação do Paciente com Doença Hepática

Eun Joo Tai

Nathália Gambeta Caracas

Introdução

O fígado apresenta funções essenciais para a manutenção da vida e incluem: síntese de proteínas necessárias para a coagulação, síntese de albumina, conjugação e excreção de produtos metabólicos, metabolismo de carboidratos e de fármacos, bem como defesa contra patógenos (Quadro 9.1). Em pacientes com doença hepática, esses processos podem estar comprometidos, causando uma série de efeitos que resultam em falência de múltiplos órgãos.

Quadro 9.1 Funções do fígado.

Funções essenciais

Proteínas e processos

Síntese de proteínas

Fibrinogênio, albumina, gamaglobulina, ceruloplasmina,

␣-1-antitripsina, ␣-1-fetoproteína, outros

Excreção de bilirrubina

Excreção ativa e conjugação com ácido glicurônico

Coagulação

Fatores de coagulação II, V, VII, IX, X

Eliminação de drogas

Metabolização e eliminação de drogas

 

10 - Distúrbios Hidroeletrolíticos

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Distúrbios Hidroeletrolíticos

Ana Mari David Fernandes

Camila Dombroski Redondano

Luiz Fernando dos Reis Falcão

Distúrbios do potássio

O íon mais abundante intracelular é o potássio, onde se encontram 90%, estando a maior parte nas células musculares. Sua influência se faz em vários processos metabólicos da célula. A variação sanguínea do íon é pequena, sendo de 3,5 a 5 mEq/C.

Dos 10% extracelulares, apenas 2% se encontram no plasma e fluido intersticial; o restante está no tecido ósseo, de onde pode ser mobilizado lentamente.

A acentuada diferença de concentração entre os espaços intra e extracelular é mantida pela bomba iônica NaϮ KϮ ATPase, que transporta ativamente o potássio para dentro e o sódio para fora das células.

O estado ácido-base é um dos responsáveis pela regulação, e a acidose determina a saída de potássio das células, enquanto a alcalose determina a entrada, reduzindo a concentração sérica do potássio.

A insulina promove a entrada de potássio nas células por ativação da bomba NaϮ

 

11 - Distúrbios Ácido-base

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Distúrbios Ácido-base

Ana Mari David Fernandes

Luiz Fernando dos Reis Falcão

José Luiz Gomes do Amaral

Introdução

O conhecimento dos princípios fisiológicos e bioquímicos do equilíbrio ácidobase é absolutamente indispensável para se adotar condutas mais adequadas no tratamento dos pacientes graves.

Denomina-se acidemia o estado em que o pH do sangue é inferior a 7,35 e alcalemia ao estado em que o pH é maior que 7,45. O pH sanguíneo é discretamente alcalino, pois tem seus valores normais compreendidos entre 7,35 e 7,45.

Para a manutenção do pH plasmático normal, são utilizados pelo nosso organismo os chamados sistemas-tampão, que são sistemas constituídos por qualquer substância capaz de ligar-se reversivelmente aos íons hidrogênio, de modo a minimizar as variações do pH, tais como HCO3, proteínas, fosfato e hemoglobina. O

HCO3Ϫ é o principal tampão do meio extracelular. Os tampões atuam rapidamente, em segundos, para controlar a quantidade de Hϩ livre. A eficácia do sistema tampão extracelular é limitada. Após 2 a 3 h, as células e os ossos passam a contribuir para o tamponamento nos distúrbios ácido-base. As células e os ossos podem captar ou liberar Hϩ, a fim de auxiliar os tampões extracelulares a evitar grandes desvios do pH. Para isso, o Hϩ é trocado por outros íons, como Naϩ e Kϩ.

 

12 - Intubação Traqueal em Sequência Rápida

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Intubação Traqueal em

Sequência Rápida

Laura Nicoletti Loureiro de Almeida

Fernando Marcelo Ignacio

Luiz Fernando dos Reis Falcão

Pontos-chave

Pacientes com risco de aspiração devem ser submetidos à técnica de intubação em sequência rápida

A recomendação de jejum é de 2 h para líquidos claros e 6 h para todos os outros tipos de alimentos ou líquidos

Não existe evidência para o uso da pressão cricoide (manobra de Sellick), e a aplicação da técnica pode apresentar efeitos adversos

A manobra de BURP na cartilagem tireóidea pode otimizar a visão durante a laringoscopia

Na pré-oxigenação, o fluxo de oxigênio deve ser, no mínimo, 10 C/min por 3 min e sem vazamento entre a máscara de oxigênio e a face do paciente

Na indução, empregam-se fármacos de ação rápida

Os bloqueadores neuromusculares empregados são aqueles com início de ação rápida, como SCh ou rocurônio.

 

13 - Via Aérea Difícil

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13

Via Aérea Difícil

Nino Behar

Leonardo José Gabrielli Vanzato

Pontos-chave

Define-se via aérea difícil como a situação clínica em que um anestesiologista treinado sinta dificuldade em intubar o paciente, manter ventilação manual sob máscara facial, ou ambos

O correto entendimento, cuidados e manuseio são primordiais para a segurança do anestesiologista e do paciente durante a intubação

Por meio de anamnese e exame físico, é possível prever os pacientes sujeitos à possibilidade de uma via aérea difícil, possibilitando assim um preparo anestésico diferenciado

Na classificação de Mallampati modificado, o paciente senta-se em frente ao anestesiologista com a boca aberta e a língua projetada para fora. Classe I – Pilares faciais, palato mole e úvula visíveis. Classe II – Pilares faciais e palato mole visíveis, úvula encoberta pela base da língua. Classe III – Somente palato mole visível. Classe IV – Palato mole não visível

 

14 - Punção de Acesso Venoso Central

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Punção de Acesso

Venoso Central

Danila Gomes

Vanessa de Moraes Magalhães

Luiz Fernando dos Reis Falcão

Pontos-chave

Cateter venoso central é uma via de administração de rápida ação que tem a finalidade de monitorização do paciente, nutrição parenteral prolongada, hemodiálise, coleta de amostras para laboratório e infusão de líquidos

As principais vias de acesso são: veia jugular interna, veia subclávia e veia femoral

As complicações mais comuns são: embolia aérea, pneumotórax, hemotórax, trombose, flebite, sepse, má posição, perda e embolia do cateter, lesão cardíaca e hematomas locais

Atualmente, tem-se utilizado a punção guiada por ultrassonografia como meio de reduzir complicações mecânicas e falhas na colocação do cateter, sendo um método que pode melhorar a segurança, a velocidade e o conforto do procedimento, por possibilitar a visualização precisa do alvo, a progressão da agulha e fio-guia, diminuindo as tentativas de punção e melhorando as taxas de sucesso de inserção.

 

15 - Bloqueio de Neuroeixo

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15

Bloqueio de Neuroeixo

Nino Behar

Vanessa de Moraes Magalhães

Luiz Fernando dos Reis Falcão

Pontos-chave

Os bloqueios subaracnóideo e peridural estão bem indicados quando oferecem

ótima qualidade anestésica sem efeitos adversos para o paciente. Sendo o procedimento de curta duração, é mais prático e rápido o bloqueio subaracnóideo; em caso de necessidade de maior analgesia pós-operatória, o peridural contínuo estaria bem indicado

Os efeitos cardiovasculares dos bloqueios são a queda de frequência cardíaca e pressão arterial

As contraindicações absolutas e relativas para bloqueios neuroaxiais incluem recusa do paciente; impossibilidade de posicionar o paciente para punção, aumento da pressão intracraniana, infecções dermatológicas, hipovolemia e doenças neurológicas

A anestesia subaracnóidea é uma técnica na qual há a introdução de anestésico local, na região do espaço subaracnóideo, promovendo a interrupção temporária da transmissão e condução de impulsos nervosos. O bloqueio peridural é realizado com a introdução da solução anestésica no espaço peridural, bloqueando os nervos espinais quando estes emergem da dura-máter.

 

16 - Bloqueios Periféricos com Ultrassom do Membro Superior

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16

Bloqueios Periféricos com

Ultrassom do Membro Superior

Nino Behar

Leonardo José Nissola

Marcelo Vaz Perez

Luiz Fernando dos Reis Falcão

Pontos-chave

Definição de anestesia regional ou bloqueio de nervos regionais

Imagens fornecidas em tempo real pela ultrassonografia e seus benefícios

O posicionamento adequado do paciente e a realização de técnica asséptica

A localização do nervo com o ultrassom e sua possível combinação com dispositivos de estimulação de nervo

Duas abordagens geralmente disponíveis para a realização do bloqueio dos nervos periféricos: “em plano” (visa alinhar e mover a agulha de bloqueio no mesmo plano do eixo longo do transdutor do ultrassom) e “fora de plano” (alinha a agulha perpendicularmente ao transdutor)

O bloqueio interescalênico, uma abordagem mais proximal do plexo braquial.

O acesso supraclavicular ao plexo braquial, o qual, mesmo com algumas modificações da técnica original, promove alto risco de pneumotórax e hematoma após punção de vasos subclávios

 

17 - Bloqueios Periféricos com Ultrassom do Membro Inferior

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17

Bloqueios Periféricos com

Ultrassom do Membro Inferior

Nino Behar

Leonardo José Nissola

Marcelo Vaz Perez

Luiz Fernando dos Reis Falcão

Pontos-chave

O bloqueio do nervo femoral guiado por ultrassonografia, o risco de complicações, a taxa de sucesso e suas indicações

O nervo cutâneo femoral lateral e a inervação sensorial da face lateral da coxa; o bloqueio desse nervo para analgesia em cirurgias de colo de fêmur em pacientes idosos

O bloqueio do nervo obturador por via inguinal paravascular para anestesia cirúrgica e analgesia pós-operatória em procedimentos realizados sobre o joelho

O nervo safeno, ramo sensorial do nervo femoral

O bloqueio do nervo isquiático guiado por ultrassonografia e suas indicações

O bloqueio do nervo isquiático e suas indicações

Os bloqueios de nervos periféricos do tornozelo e suas indicações tanto para anestesia como para analgesia do pé

 

18 - Anestesia em Cirurgia de Urgência

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18

Anestesia em Cirurgia de Urgência

Luiz Fernando dos Reis Falcão

Danila Gomes

Vanessa de Moraes Magalhães

Pontos-chave

Situações de urgência fazem parte do cotidiano dos médicos anestesiologistas

A conduta em situações de urgência requer experiência e conhecimento do anestesiologista

A história clínica do paciente urgente geralmente não é bem delimitada, e eles podem apresentar instabilidade hemodinâmica, estarem de estômago cheio e haver comorbidades graves associadas

A avaliação inicial de pacientes vítimas de trauma deve atender ao esquema preconizado pelo Colégio Americano de Cirurgiões, que segue a regra mnemônica ABCDE

A anamnese e o exame físico devem ser realizados na medida do possível e focados em problemas respiratórios, circulatórios, renais e gastrintestinais, com especial atenção ao tempo decorrido após a última refeição

Todos os pacientes submetidos a procedimento de urgência sob anestesia devem receber, obrigatoriamente, uma monitorização mínima, constituída de pressão arterial não invasiva, frequência cardíaca, ECG, oximetria de pulso, temperatura e capnografia

 

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