Disjunção Maxilar

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Escrita por conceituados profissionais da Odontologia, Medicina e Fonoaudiologia, esta obra apresenta os principais aspectos da disjunção maxilar sob os pontos de vista prático, clínico e científico, tendo como foco a importante integração entre a Ortodontia e a cirurgia bucomaxilofacial.undamentada em evidências científicas, sempre à luz de características históricas, anatômicas e etiológicas, Disjunção Maxilar aborda a realização desse procedimento em crianças, adolescentes e adultos, sejam eles pacientes com atresia maxilar, portadores de fenda palatina, entre outros.lém disso, analisa os diversos aparelhos utilizados na área e a associação da disjunção maxilar com o laser e a acupuntura, bem como a repercussão dessas técnicas na qualidade de vida dos pacientes.

Disposta em 33 capítulos e que contemplam temas essenciais – como aspectos anatômicos da maxila, osteotomia segmentada da maxila, técnica cirúrgica em pacientes sob anestesia geral, distratores palatinos etc.ndash;, Disjunção Maxilar é leitura obrigatória para todos os profissionais interessados por esse procedimento tão discutido na literatura mundial e praticado na clínica ortodôntica.

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33 capítulos

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1 | Aspectos Anatômicos da Maxila

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Thiago Augusto Picosse Milani e Mario Cappellette Jr.

O grande objetivo da Odontologia atual é obter harmonia no sistema estomatognático. Com isso, na maioria dos casos, necessitamos de um tratamento multidisciplinar. Nos dias de hoje está havendo maior procura de tratamento ortodôntico por pacientes em fase de crescimento, e assim, com o avanço da idade, este tratamento se torna mais complexo. No caso de deficiência transversal da maxila em crianças, o tratamento pode ser realizado por meio de disjunção ortopédica; já em adultos e/ou em adolescentes em fase final de crescimento, o tratamento é diferente, necessitando, na maioria dos casos, de uma expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente.

Origem

Os ossos da maxila são os mais importantes da parte superior da face. Participam da formação de diversas regiões comuns ao crânio e à face e seu processo alveolar, onde estão alojados os dentes superiores. A ossificação é de origem intramembranácea. Derivam do esqueleto visceral por dois arcabouços: a maxila e o intermaxilar, que se fundem e não são precedidos de cartilagem. Admite-se que, aproximadamente aos 18 anos de idade, a maxila já tenha completado a sua morfogênese.

 

2 | Crescimento e Desenvolvimento Craniofaciais

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Fabiana Souza Cavagnini Gomes, Paula Rotoli Gregolin e Mario Cappellette Jr.

O crescimento pode ser definido como as mudanças normais na quantidade de substância viva; tratase então do aspecto quantitativo do desenvolvimento biológico e é medido em unidades de aumento por unidades de tempo. Resulta em processos biológicos, por meio dos quais a matéria viva normalmente se torna maior. Pode ser o resultado direto da divisão celular ou o produto indireto da atividade biológica, por exemplo, em ossos e dentes.1-2

Basicamente, ao pensar em crescimento imediatamente relacionamos ao aumento, mas há situações em que este resulta em diminuição normal do tamanho. O crescimento enfatiza as mudanças normais de dimensão durante o desenvolvimento; pode resultar em aumento ou diminuição de tamanho, e variar em forma ou proporção, em complexidade, textura, etc. Devemos acrescentar que o crescimento é um aspecto quantitativo, ou seja, um aumento do número de células e de volume, em harmonia.1,3

 

3 | Etiologia da Atresia Maxilar

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Mario Cappellette, Roberta Lopes Gomes, Lucia Hatsue Yamamoto, Leonardo André Zeri de Lima e Mario Cappellette Jr.

A atresia maxilar é uma alteração esquelética em que ocorre uma discrepância transversal entre as bases apicais. A deficiência transversa da maxila

é uma condição com etiologia multifatorial comumente relacionada a obstruções das vias aéreas superiores e aos hábitos parafuncionais, como sucção de dedos e de chupeta. Ainda como fatores etiológicos, podemos mencionar o pressionamento lingual atípico, as perdas dentárias precoces e assimetrias esqueléticas. Essa condição oclusal raramente tem correção sem intervenção ortodôntica e necessita de diagnóstico seletivo, em relação aos componentes esqueléticos e dentários envolvidos à

época de atuação.

A compreensão do processo normal de crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial é essencial para podermos diagnosticar uma deformidade e identificar fatores etiológicos intrínsecos e extrínsecos que atuam levando a alterações da medida transversal das bases ósseas e arcadas dentárias.

 

4 | Evolução da Imagem Radiológica para Avaliação da Face

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Thiago Frade Said

Os métodos de imagem mais utilizados atualmente para avaliar a disjunção maxilar são a radiografia simples transcraniana e a tomografia computadorizada.

A radiografia panorâmica (Figura 4.1) foi inicialmente utilizada em 1930 pelo Dr. H. Numata.

Posteriormente, o pai da radiografia panorâmica,

Dr. Yrjo Veli Paatero, melhorou a técnica,1 sendo utilizada com frequência em Ortodontia atualmente por meio de imagens digitalizadas. Com a radiografia transcraniana (Figura 4.2), devido aos efeitos de sobreposição de imagem, não é possível obter com precisão a anatomia estudada.2,3

É usada basicamente para estudar as estruturas ósseas. Além disso, a radiografia simples disponibiliza apenas duas dimensões para serem avaliadas.

A tomografia computadorizada cone beam

(Figuras 4.3 a 4.7) é um método para obtenção de imagem utilizado com mais frequência em Ortodontia. O aparelho funciona como um tubo de raios X, com detectores digitais, que mais frequentemente aplica uma rápida rotação de 360 graus, produzindo imagens em duas dimensões, que serão reconstruídas em imagens tridimensionais das estruturas anatômicas estudadas, obtendo-se mais detalhes, sendo possível avaliar de maneira mais precisa as estruturas a serem estudadas, por

 

5 | Tomografia Computadorizada para Avaliação do Complexo Maxilomandibular

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Roberto Mansini

Um dos grandes passos da evolução tecnológica na Radiologia foi a combinação de técnicas radiográficas com os computadores, tornando possível transformar a quantidade de radiação captada por detectores em imagens, por meio de cálculos matemáticos. Este conceito matemático, descrito em 1917 por Radon, mostrou ser possível a reconstrução bi e tridimensional de objetos a partir de suas projeções. Porém, apenas 40 anos mais tarde, este conceito proposto foi utilizado em Radiologia.1,2

O início dos estudos de processamento de imagem digital ocorreu em 1960, quando os EUA, por meio da NASA (National Aeronautics and

Space Administration), estavam concentrados no desenvolvimento de seu programa de ciência lunar. A NASA estava interessada em caracterizar a superf ície lunar para viabilizar o programa de exploração da Lua, denominado Apollo. Com o desenvolvimento da imagem digital, pelos laboratórios da NASA, passou-se a utilizar as técnicas de processamento de uma imagem digital para analisar ou melhorar uma imagem. Atualmente, a imagem digital é amplamente utilizada em pesquisas biológicas, centros de defesa e inteligência (CIA,

 

6 | Relação Maxilar e Cavidade Nasal

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Juliana Sato Herman, Shirley Shizue Nagata Pignatari, Reginaldo Raimundo Fujita e Luc Louis Maurice Weckx

A cavidade nasal é uma estrutura que se estende da base do crânio ao teto da boca, sendo dividida por um septo osteocartilaginoso em duas fossas nasais simétricas. A porção óssea do septo nasal é constituída da lâmina perpendicular do etmoide e do vômer, e articula-se com a maxila através da crista maxilar. O soalho da cavidade nasal é formado pelos ossos do palato duro, isto é, a lâmina horizontal do osso palatino posteriormente e o processo palatino da maxila anteriormente. O esqueleto das paredes laterais do nariz é formado pela articulação de vários ossos da face, mas, em grande parte, pertence também à maxila.

A importância da cavidade nasal justifica-se pelas inúmeras funções que apresenta. Além de ser responsável pela olfação, a cavidade nasal influencia a ressonância vocal e atua como via respiratória. Suas estruturas internas aquecem, umidificam e filtram o ar inspirado, preparando-o antes de se dirigir aos pulmões.

 

7 | Evolução Histórica dos Aparelhos Disjuntores Maxilares

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Mario Cappellette Jr. e Mara Cinthia Pereira dos Santos Fernandes

A disjunção maxilar é um procedimento ortopédico coadjuvante no tratamento ortodôntico que, por meio do rompimento da sutura palatina mediana, na qual se preconiza um mínimo de movimentação dentária, e se atinge um aumento transversal maxilar em um tempo relativamente curto. A disjunção maxilar tem sido muito utilizada para a correção da atresia maxilar. Este capítulo tem por objetivo mostrar a evolução histórica no desenho dos aparelhos para disjunção maxilar e suas individualizações para uso em casos clínicos diferentes (dentição permanente, mista e decídua), possibilitando ao profissional a escolha do aparelho mais adequado para cada paciente.

Desarmonias de bases ósseas são muito frequentes nas más oclusões. Estas desarmonias podem ser transversais, verticais, anteroposteriores ou combinações entre elas.

Nas desarmonias transversais, observa-se uma atresia maxilar proveniente de deficiência de crescimento maxilar ou excesso de crescimento mandibular, o que pode causar mordida cruzada posterior uni ou bilateral.

 

8 | Disjuntores Maxilares | Técnica de Construção Laboratorial

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Massimo Rosella e Mario Cappellette Jr.

A confecção de um disjuntor palatino, seja do tipo Hyrax, Haas ou McNamara, é uma operação que requer do operador conhecimento técnico discreto dos materiais que serão utilizados e conhecimento do seu manuseio correto para que possa ser realizado um aparelho que ofereça as melhores garantias de resultados.

O uso de materiais de pouca qualidade ou erros na técnica de confecção levará inevitavelmente ao insucesso gerando problemas clínicos.

O fator considerado fundamental é que ao contrário de outros recursos ortodônticos ou ortopédicos, os disjuntores maxilares são aparelhos destinados a gerar forças ortopédicas elevadas em um prazo relativamente curto (a disjunção maxilar

é feita em poucos dias) e, por isso, todos os elementos que compõem o aparelho deverão formar um conjunto para gerir e manter essas forças no prazo estabelecido.

A quebra estrutural de um disjuntor maxilar na fase ativa do tratamento causa problemas clínicos sérios, pois inevitavelmente atrasa o tratamento, chegando até a desmotivar psicologicamente o paciente e causar injúrias aos tecidos bucais.

 

9 | Disjunção da Maxila | Fase Clínica

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Mario Cappellette, Renata da Fonseca Lacerda e Muniz, Roberta Lopes Gomes, Lucia Hatsue Yamamoto,

Leonardo André Zeri de Lima e Mario Cappellette Jr.

Uma vez diagnosticada a má oclusão, em que se constata uma atresia esquelética da maxila, é necessário que o tratamento ortodôntico tenha por objetivo a relação maxilomandibular correta.

A atresia transversal da maxila é uma má oclusão extremamente frequente, que se estabelece precocemente e não apresenta autocorreção, o que justifica o emprego dos aparelhos de disjunção maxilar.1 A correção da mordida cruzada posterior e/ou anterior deve ser o mais precoce possível pela lógica dos conceitos atuais de crescimento craniofacial, bem como para a estabilidade dos resultados obtidos.

Um dos procedimentos para a correção da atresia da maxila é a disjunção maxilar cuja finalidade é restabelecer as grandezas transversais da maxila e, como consequência, aumentar o perímetro da arcada, promovendo uma abertura no plano transversal da sutura palatina mediana e aumento da cavidade nasal.2 A disjunção maxilar ainda pode promover: alargamento das fossas nasais, abaixamento da arcada palatina e base nasal, correção do septo nasal, regressão nos casos de hipertrofia dos cornetos nasais e adenoides, melhora da respiração e mudanças nas características da face.

 

10 | Aspectos Cefalométricos em Norma Frontal de Pacientes Submetidos à Disjunção Maxilar

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Fabiana Souza Cavagnini Gomes, Sheila Marcia Francisco, Luciana Giuseppina Giglio, André Besen,

Fábio Eduardo Maiello Monteiro Alves, Leonardo André Zeri de Lima e Mario Cappellette Jr.

A preocupação com a estética facial existe desde os primórdios da humanidade. O parâmetro de beleza facial advém de antes de Cristo, com a civilização egípcia, em que o padrão de beleza e harmonia era o rei Miquerinos em 2.580 a.C.1-2

A análise facial é um instrumento fundamental de diagnóstico para ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais, entre outros profissionais.3

Tornaram-se possíveis os estudos de tecidos moles e duros, seus contornos e relações por meio de estudos de cefalometria radiográfica realizados nos Estados Unidos e Alemanha. A partir desses estudos, surgiram os métodos de avaliação, como os de Holdaway, Ricketts, Steiner, Burstone, Merrifield, com o objetivo de definir um perfil harmonioso. No que se refere à mudança estética, este planejamento é dif ícil, principalmente quando é relacionada à correção da oclusão.4

 

11 | Alterações Cefalométricas em Norma Lateral de Pacientes Submetidos à Disjunção Maxilar

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André Besen, Gustavo Yanaguita, Luciano Nogueira de Almeida Campos, Paulo de Tarso Almeida Carvalho,

Leonardo André Zeri de Lima e Mario Cappellette Jr.

A discrepância transversal deve ser prioridade na correção dos problemas ortodônticos e, de acordo com a sua etiologia, podemos utilizar inúmeros aparelhos para esta finalidade. Quando o diagnóstico leva à necessidade de separação da rafe palatina, realizamos a disjunção maxilar, que é um procedimento ortopédico-ortodôntico que produz alterações na maxila nos sentidos transversal, vertical e anteroposterior, promovendo desarticulação do complexo nasomaxilar, o que resulta em um deslocamento com alteração predominante do padrão facial.

Inicialmente, serão determinadas as estruturas anatômicas que serão utilizadas para o traçado cefalométrico em norma lateral e a localização dos pontos cefalométricos de interesse. Cabe ainda, neste capítulo, interpretar os ângulos e medidas que estão relacionados às mudanças na maxila e mandíbula

 

12 | Disjunção Maxilar Associada à Protração da Maxila

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Luís Roberto Lima Rodrigues, Alexandre Zanesco e Mario Cappellette Jr.

Neste capítulo, discorreremos sobre como realizar o tratamento não cirúrgico das más oclusões de classe III de Angle com comprometimento esquelético, em pacientes que se encontram em fases precoces do crescimento, utilizando a disjunção maxilar ortopédica associada ao uso da máscara de protração maxilar. Chamaremos neste capítulo este tipo de tratamento utilizando estes dois aparelhos conjuntamente como terapia associada.

É comum o relato de que este tipo de problema traz prejuízos estéticos e funcionais, podendo levar a problemas de ordem psicológica com o surgimento de transtornos nas relações interpessoais e no convívio social.1

Esta terapia associada é confiável2 e estudos demonstraram não haver aumento significativo da atividade muscular mastigatória ou de dor muscular associada ao tratamento ortopédico com o uso da máscara de protração maxilar.3

Pacientes classe III de Angle com comprometimento esquelético por deficiência maxilar, com a mandíbula bem posicionada ou retruída e a altura facial anterior diminuída, apresentam os melhores prognósticos de tratamento, porém isto não significa que não se deva atuar naquelas por deficiência maxilar e ligeiro prognatismo mandibular (linha mento-pescoço aumentada).

 

13 | Disjunção Maxilar Associada a Recursos Extrabucais de Ancoragem

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Alexandre Zanesco, Graziela Yskandar Jabbour Garcia, Luís Roberto Lima Rodrigues e Mario Cappellette Jr.

O uso de forças extrabucais é um procedimento há muito tempo conhecido e utilizado para a correção e manutenção das relações interdentárias e intermaxilares em pacientes com crescimento.

A utilização de modificações diferentes do arco extrabucal (AEB) no tratamento proporciona a diferenciação dos resultados, seja para movimentar dentes, controlar a ancoragem ou redirecionar o crescimento. Para os indivíduos com má oclusão de classe II de Angle advinda de excesso maxilar, indica-se o AEB que redirecionará o crescimento e, com isso, promoverá o bom arranjo da respectiva base alterada.1-5

Dessa maneira, deve-se observar que, além de uma relação inadequada entre as bases apicais, pode existir uma relação com uma deficiência maxilar no sentido transversal, podendo mascarar a discrepância sagital.6 Essa deficiência transversal pode ser encontrada isolada ou associada a outras deformidades craniofaciais, uni ou bilateralmente, tais como estreitamento do arco palatino ou hipoplasia maxilar, embora desarmonias em outras dimensões maxilomandibulares possam mascarar o diagnóstico da atresia.

 

14 | Alterações Clínicas em Pacientes Submetidos à Disjunção Maxilar

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Mario Cappellette Jr., Rodrigo Mendes Barreto Neto e Thiago Leite Beaini

Introdução

Entre os efeitos observados após a disjunção maxilar estão o aumento da dimensão transversal graças aos movimentos de afastamento das duas porções da maxila (direita e esquerda) e de inclinação da região alveolar superior.1-4

Muitas pesquisas avaliam os resultados finais e estabilidade após a disjunção maxilar; no entanto, os resultados apresentados são frequentemente influenciados por características inerentes a todo tratamento. Entre essas, podemos citar:3

Quantidade de crescimento natural dos pacientes

Avaliação de grupos-controle com oclusão ideal

Metodologia de ativação do aparelho que influencia diretamente os níveis de força

Critério das avaliações prévias, durante e pós-tratamento

Definições claras dos pontos anatômicos utilizados na medição

Tipo de exame utilizado nas medições

Quantidade de expansão necessária, que é variável de paciente a paciente e depende da observação clínica de um profissional.

 

15 | Distração Osteogênica Mandibular, Biologia Molecular e Biomecânica da Disjunção Maxilar

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Carolina Marins Ferreira da Costa e Mario Cappellette Jr.

Biologia molecular

Não foram encontrados estudos que discorrem sobre a biologia molecular da disjunção maxilar ortopédica; no entanto, alguns autores consideram a disjunção maxilar ortopédica uma distração osteogênica da sutura intermaxilar, apresentando biologia molecular semelhante.1

Variáveis para distrações osteogênicas

Estudos experimentais e clínicos da distração osteogênica (Figura 15.1) têm demonstrado que a biologia da distração, como a cicatrização da fratura, em geral é multifatorial. O sucesso da osteogênese depende das variáveis do pacientes (idade, suprimento sanguíneo), fatores mecânicos (estabilidade do aparelho), um período de latência antes do início da distração e da quantidade e frequência das ativações.

Idade

Existe um grande número de estudos sobre os efeitos negativos da idade na regeneração do osso durante a distração. Por exemplo, a formação e

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16 | Alterações Anatômicas da Cavidade Nasal em Pacientes Submetidos à Disjunção Maxilar

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Fauze Ramez Badreddine, Fábio Eduardo Maiello Monteiro Alves, Ney Macedo França e Mario Cappellette Jr.

Desde a primeira disjunção maxilar relatada na literatura realizada por Angell1 em 1860, até os métodos mais modernos utilizados nos dias atuais, existem muitas controvérsias, assim como muita aceitação quanto aos benef ícios e alterações reais desse procedimento no complexo nasomaxilar e, principalmente, sua eficácia real na melhora da função respiratória por meio das alterações nas dimensões das vias respiratórias superiores, como a cavidade nasal, nasofaringe e orofaringe. Sabe-se que a cavidade nasal assume um papel importante na fisiologia respiratória, promovendo filtração, aquecimento e umidificação do ar inspirado, exercendo influência fundamental no crescimento e desenvolvimento da oclusão dentária.2

Quando obstruídas, as cavidades nasais impedem a passagem do ar pelo nariz, provocando adaptações posturais da língua e da mandíbula, favorecendo a passagem do ar pela boca,3 ou seja, determinando, assim, a respiração bucal de suplência que, somada à falta do fluxo aéreo nasal, pode afetar o equilíbrio de pressões que atuam nos ossos maxilares, reduzindo os estímulos de crescimento lateral da maxila, podendo causar atresia esquelética do arco maxilar e da cavidade nasal.4 Podemos, ainda, relacionar outros problemas, que além dos faciais e dentários que podem ocorrer em virtude

 

17 | Tratamento da Atresia Maxilar em Pacientes Portadores de Fissura Labiopalatina

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Maria Eduina da Silveira e Luiz Carlos Manganello de Souza

Generalidades

Entre as malformações congênitas que atingem a face, as fissuras labiopalatinas têm uma alta incidência e devido à complexidade no tratamento requer uma equipe multidisciplinar especializada.

A palavra “fissura” de etimologia latina significa fenda ou abertura. A fissura labiopalatina é conceituada como uma deformidade congênita de caráter hereditário e de herança multifatorial. Esta malformação ocorre precocemente na vida intrauterina, até a décima segunda semana de gestação, ou seja, no período embrionário e início do período fetal.

As fissuras que atingem o lábio e o rebordo alveolar aparecem até a oitava semana; e quando comprometem também o palato, aparecem até a décima segunda semana de vida intrauterina.

Tanto as fissuras que atingem o lábio como o palato são resultados de múltiplos fatores genéticos e não genéticos (teratogênicos e ambientais), ou seja, herança multifatorial.

 

18 | Disjunção Maxilar na Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono em Crianças

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Juliana Alves de Sousa Caixêta, Mario Cappellette Jr. e Reginaldo Raimundo Fujita

Ronco e respiração bucal são queixas que frequentemente levam os pais de crianças a procurarem o otorrinolaringologista.1-4

Seu pico de incidência ocorre em crianças entre 4 e 7 anos de idade. Nesta fase, além do aumento natural das tonsilas faríngea e palatina, ocorrem infecções de repetição que levam à hipertrofia do tecido linfoide tonsilar, alterando o quadro respiratório para um padrão obstrutivo de maneira crônica.5-7

Apesar de a adenotonsilectomia ser o tratamento de escolha para as crianças com apneia do sono, estudos mostram persistência dos sintomas após a cirurgia que varia de 8 a 30%. Algumas condições clínicas podem estar associadas à falha do tratamento, como malformações craniofaciais, obesidade e doenças neuromusculares.8-11

Muitas crianças que não melhoram após a cirurgia apresentam estreitamento do espaço aéreo epifaríngeo, desenvolvimento maxilar ineficiente e retrusão mandibular.12 Diversos tratamentos ortopédicos funcionais dos maxilares ou ortodônticos têm sido propostos para corrigir as diferentes más oclusões. Embora a avaliação da respiração bucal seja rotineira na clínica ortopédica e ortodôntica, pouca atenção tem sido dispensada pelos profissionais aos distúrbios respiratórios do sono.

 

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