Neurociência, reabilitação cognitiva em modelos de intervenção em terapia ocupacional

Noomi Katz, Carolyn M. Baum e Adina Maeir

1

Introdução à Intervenção

Cognitiva e à Avaliação

Cognitiva Funcional

A

terapia ocupacional é uma das principais profissões com o conhecimento e as habilidades para tratar as conse­ quências de lesões cerebrais enfrentadas por pessoas que precisam de experiência e orientação para conse­ guir as habilidades de atender às demandas de sua família, trabalho e vida comunitária. Quando um terapeuta ocupacional utiliza interven­

ções cognitivas ou permite que uma pessoa aprenda novas estratégias, ele está usando princípios de reabilitação cognitiva, mas está fazendo esse trabalho como parte da terapia ocupacional.

Este capítulo apresenta o trabalho que terapeutas e cientistas ocupa­ cionais desenvolveram para orientar a avaliação e a prática da terapia ocupacional para tratar os déficits cognitivos que limitam o cotidiano das pessoas após uma lesão ou doen­ça, ou para aquelas com distúrbios de desenvolvimento que enfrentam problemas cognitivos que amea­

Noomi Katz e Adina Maeir

2

Funções Cognitivas

Superiores que Possibilitam a Participação | Consciên­cia e Funções Executivas

N

este capítulo, os conceitos de funções cognitivas superiores (FCS) de consciên­cia e de funções executivas são introduzidos e colocados dentro do domínio da reabilitação de pessoas com déficits cognitivos.

Tradicionalmente, os esforços de reabilitação têm sido direcionados para a recupe­ração ou compensação de déficits cognitivos básicos, como atenção ou memória, enquanto os processos cognitivos superiores nem sempre foram levados em consideração. Nos últimos anos, o conhecimento com relação a esses processos tem crescido amplamente no mundo científico em geral e especificamente dentro das disciplinas de reabilitação. Como esses processos são essenciais para permitir a ocupação e a participação, eles foram integrados com as estruturas conceituais fundamentais dos modelos de intervenção da terapia ocupacional.

A terapia ocupacional fornece uma contribuição distinta à intervenção de pessoas com déficits em FCS, pois essas funções são processos altamente integrativos que se tornam evidentes principalmente em contextos complexos da vida diá­ria e não podem ser completamente entendidos ou tratados com ferramentas ou ambientes “tipo laboratório”. Como terapeutas ocupacionais se especializam na interação entre os fatores da pessoa, da ocupação e do ambiente, eles são especialmente qualificados para fornecer avaliação e tratamento nessa ­área de prática e se envolver no desenvolvimento contínuo da base teó­rica subjacente. A importância do seu papel nessa ­área torna-se evidente em uma edição especial recente do Occupational Therapy Journal of Research dedicada a funções executivas, que foi editada por Baum e Katz (2011) e inclui pesquisa substancial feita por terapeutas ocupacionais.

Timothy J. Wolf e Carolyn M. Baum

3

Impacto do Comprometimento

Cognitivo Leve na Participação |

Importância da Identificação

Precoce da Perda Cognitiva

N

a terapia ocupacional, o termo comprometimento cog­ nitivo leve (CCL) foi utilizado pela primeira vez para descrever pessoas nos estágios iniciais de demência. O

CCL é o estágio entre o esquecimento normal e o diagnóstico de demência. Pessoas com CCL são descritas como tendo problemas leves de pensamento e memória que não interferem no desempenho das atividades de vida diá­ria (testes revelaram que eles podiam rea­li­zar tarefas de autocuidado). Porém, essas pessoas têm dificuldade de reter informações sobre eventos recentes ou conversas, desempenhar mais do que uma tarefa por vez, resolver problemas e desempenhar tarefas tão rapidamente quanto podiam fazer antes. Essas ações são centrais para manejar a vida diá­ria, porque requerem a correção de erros, respostas a situações novas e interação com família, amigos e colegas de trabalho.

Jennifer Fleming e Emily Nalder

4

Integração à Comunidade de Pessoas com Lesão

Cerebral Adquirida

A

lesão cerebral adquirida (LCA) é definida pela Brain

Injury Association USA como “uma lesão no cére­ bro que não é hereditária, congênita ou degenerativa”

(Fortune & Wen, 1999, p.  8). O termo LCA engloba traumas cranioencefálicos (TCE; como os causados durante aciden­ tes de veí­culos motorizados ou de ferimentos de bala) e lesões não traumáticas (como derrames, hipoxia e tumores). Pessoas dentro desta população têm necessidades de cuidado únicas, oferecidas ini­ cialmente em um ambiente hospitalar dentro do contexto de cuidados intensivos e reabilitação.

A principal meta dos serviços hospitalares é maximizar a recupe­ ração da função e a independência, a fim de facilitar o processo de alta bem-sucedido, para que o paciente volte à comunidade. Como cada vez mais os sistemas de saú­de enfatizam a reintegração à comunidade, e dada a proporção maior de pessoas com LCA que volta a morar no ambiente doméstico (em vez de moradias assistidas; Tooth, McKenna,

Penina Weiss, Noami Hadas-Lidor e Dalia Sachs

5

Participação de Cuidadores

Familiares na Recuperação |

Comunicação da Cognição com Base na Intervenção

Cognitiva Dinâmica

O

s cuidados oferecidos pela família constituem o alicerce do qual dependem sistemas de saú­de de muitos paí­ses. Proporcionar cuidados é uma ocupação que envolve gratificações e desafios, e muitas pessoas fornecem ou recebem cuidados informais ao longo de suas vidas (Sachs

& Labovitz, 2004). Cuidadores foram identificados como uma população em risco de desenvolver desequilíbrio ocupacional.

Manter a saú­de e o bem-estar de cuidadores é um objetivo preventivo de promoção de saú­de pública, com um valor financeiro de serviços fornecidos por cuidadores familiares estimado em mais de US$300 bilhões por ano apenas nos EUA (National Alliance for Caregiving &

Evercare, 2009). As necessidades e características de cuidado diferem nas diferentes populações de consumidores (ou seja, aqueles com transtornos de desenvolvimento ou problemas de saú­de mental e pessoas idosas). Os contextos de cuidado ambientais, espirituais e culturais também merecem consideração.

Linda L. Levy

6

Processamento de

Informações Cognitivas

N

este capítulo, conceitos de processamento de informações neurocientíficos e cognitivos são examinados, conforme se aplicam a modelos teó­ricos cognitivos na prática da terapia ocupacional. Uma definição geral do constructo amplo chamado de cognição, incluindo seus múltiplos processos e funções componentes, será discutida. Será, então, explorado o modelo de processamento de informações da cognição, conforme ele evolui na psicologia cognitiva e na literatura neurocientífica. Esse modelo fornece uma estrutura conceitual indispensável para a análise da cognição, seus processos componentes e as fontes dos pontos fortes e fracos cognitivos, que surgem no caso de incapacidade cognitiva, os quais serão tratados nos próximos capítulos deste livro.

Objetivos de aprendizado

•• Nomear e definir os 3 estágios de processamento de informações da cognição

•• Identificar os componentes da memória de curto prazo

Linda L. Levy

7

Envelhecimento Cognitivo

P

raticamente todos os idosos relatam um declínio nas habilidades cognitivas. Resultados de pesquisa também são inequí­vocos ao estabelecer que o aumento da idade está associado a níveis mais baixos de desempenho cognitivo

(Salthouse, 2010a, 2010b). Ao mesmo tempo, o que as pessoas mais temem ao envelhecer não é a perda de suas habilidades físicas, mas a perda de suas habilidades cognitivas (Gatz, 2007). Na medida em que o segmento da população com crescimento mais rápido começa a chegar a idades em que as alterações cognitivas se tornam uma preocupação (até o ano de 2030, 20% dos americanos [1 em 5] estarão acima dos 65 anos de idade [U.S. Department of Health and Human

Services, 2010]), torna-se mais importante entender a natureza complexa do funcionamento cognitivo em idosos.

Nas últimas três décadas, as disciplinas de psicologia cognitiva e de neurociên­cias avançaram muito no entendimento do envelhecimento cognitivo. Para idosos com níveis altos de função física, o declínio cognitivo é a maior amea­ça para sua produtividade geral, sua capacidade de participar plenamente da sociedade e sua qualidade de vida. Para aqueles que vivem com doen­ças e condições médicas crônicas, o declínio cognitivo é a maior amea­ça adicional com relação à participação e à qualidade de vida. Compreender como a cognição muda ao longo da vida oferece aos terapeutas ocupacionais oportunidades maravilhosas para planejar intervenções que promovam a saú­de cognitiva geral, a fim de minimizar os efeitos dos declínios cognitivos no funcionamento ocupacional e facilitar a participação ­ideal daquelas pessoas com perda cognitiva relacionada à idade. Além disso, tais intervenções oferecem uma possibilidade para reduzir e talvez até reverter o declínio do funcionamento cognitivo relacionado com a idade.

Rachel Kizony

8

Realidade Virtual para

Reabilitação Cognitiva

A

reabilitação cognitiva pode ser um processo longo e

árduo, dependendo da gravidade dos déficits cognitivos e dos fatores contextuais, tais como o apoio da família e o ambiente físico. Recentemente, esse processo tem mudado seu foco puramente corretivo, ou seja, ensinado aos clientes estratégias para o desempenho independentemente das atividades de vida diá­ria (AVD). Em conjunto com essa mudança, mais medidas de desfecho que avaliam o impacto dos déficits cognitivos nas AVD e na qualidade de vida foram desenvolvidas (Gillen, 2009). Para acomo­ dar estas mudanças, os terapeutas ocupacionais precisam encontrar formas de observar e envolver os clientes no desempenho das tarefas funcionais em diferentes níveis de complexidade, tais como fazer com­ pras em um supermercado pequeno versus em um maior. Nos dias de hoje, por causa de restrições econômicas e de tempo, os terapeutas têm apenas oportunidades limitadas para fazer isso. A solução possí­ vel é utilizar a tecnologia de realidade virtual (RV) para a avaliação e a reabilitação de déficits cognitivos e metacognitivos (Kizony, Josman,

Joan P. Toglia

9

Modelo Interativo

Dinâmico de Cognição na

Reabilitação Cognitiva

A

que nos referimos na reabilitação cognitiva depende muito do nosso conceito de cognição e do escopo do funcionamento cognitivo. As abordagens tradicionais de reabilitação cognitiva têm sido guiadas pela suposição de que a cognição pode ser dividida em sub-habilidades distintas

(Ashley, Leal & Mehta, 2004).

Neste capítulo, a visão interativa dinâmica da cognição é apresentada como uma alternativa às abordagens tradicionais específicas para déficits e síndromes. Nesta abordagem dinâmica, o terapeuta ocupacional precisa abandonar as taxonomias clássicas de disfunção e, em vez disso, investigar dinamicamente as condições fundamentais e as estratégias de processamento que influenciam o desempenho. A avaliação utiliza pistas e alterações de tarefas para identificar o potencial da pessoa para mudança. O tratamento pode focar na mudança das estratégias da pessoa e sua autoconsciên­cia; na modificação dos fatores externos de acordo com as demandas da atividade e do ambiente; ou simultaneamente lidando com a pessoa, a atividade e o ambiente para facilitar o desempenho.

Naomi Josman

10

Modelo Interativo Dinâmico na Esquizofrenia

A

patologia e as sequelas da esquizofrenia estão muito bem documentadas, e durante os últimos 30  anos grandes esforços foram dedicados para a pesquisa e o tratamento das deficiên­cias cognitivas que as pessoas com esquizofrenia apresentam. Weickert et al. (2000) argumentaram que a função executiva (FE) e os déficits de atenção podem constituir um comprometimento cognitivo central na esquizofrenia, independentemente de variações do nível de inteligência. A presença de vários déficits cognitivos em pacientes com esquizofrenia foi documentada em vários estudos (Bellack, Gold & Buchana, 1999; Bozikas,

Kosmidis, Kiosseoglou & Karavatos, 2006; Bustini et al., 1999; Evans,

Chua, McKenna & Wilson, 1997; Green, Kern, Braff & Mintz, 2000;

Heinrichs, 2005; Pantelis et al., 1999).

Kraus e Keefe (2007) afirmaram que a cognição não estava incluí­da como critério formal da esquizofrenia no Manual Diagnóstico e

Naomi Josman e Sara Rosenblum

11

Modelo Metacognitivo para

Crianças com Desenvolvimento

Cerebral Atípico

A

proximadamente 5 a 10% das crianças estão enfren­ tando alguma dificuldade de aprendizagem (DA), algum transtorno do déficit de atenção e hiperatividade

(TDAH), transtorno de desenvolvimento da coordena­

ção (TDC) ou déficits especificamente linguí­sticos (DEL). As crian­

ças com esses diagnósticos e inúmeros outros comprometimentos de desenvolvimento apresentam uma variedade de limitações funcionais.

A tendência geral é considerar cada uma um diagnóstico distinto; porém, as descobertas que apontam a comorbidade em um percentil enorme, bem como a complexidade da situação, têm levado à apli­ cação do termo desenvolvimento cerebral atípico (DCA) para essas crianças, conforme sugerido por Kaplan et al. (Kaplan, Wilson, Dewey

& Crawford, 1998). A adoção desse termo tem levado à necessidade de desenvolver um método de avaliação e intervenção com base nos modelos teó­ricos para possibilitar o foco nas necessidades dos in­di­ví­ duos e melhorar sua funcionalidade diá­ria.

Sharon A. Cermak e Adina Maeir

12

Reabilitação Cognitiva de

Crianças e Adultos com

Transtorno do Déficit de

Atenção e Hiperatividade

O

transtorno do déficit de atenção e hiperatividade

(TDAH) é uma condição neurológica que inclui dificuldade com atenção e hiperatividade/impulsividade.

Crianças com TDAH normalmente exibem um comportamento que foi classificado em duas principais categorias: (1) atenção com baixa sustentação e (2) hiperatividade-impulsividade.

Existem 3 subtipos do transtorno (American Psychiatric Association

[APA], 2000): (1) predominantemente desatento, (2) predominantemente hiperativo-impulsivo e (3) tipos combinado. O tipo combinado

é o mais prevalente.

O TDAH comumente ocorre em conjunto com outras condições; a literatura atual indica que aproximadamente 40 a 60% das crianças com TDAH têm pelo menos uma incapacidade coexistente (Barkley,

2006; Daley & Birchwood, 2009; Jensen et al., 2001; Jensen, Martin

Sara Averbuch e Noomi Katz

13

Reabilitação Cognitiva |

Modelo de Treinamento para Clientes com

Comprometimentos

Neurológicos

O

propósito deste capítulo é descrever um modelo de treinamento de terapia ocupacional cognitiva para a reabilitação de clientes com comprometimentos neurológicos, o qual foi originalmente desenvolvido por terapeutas ocupacionais no Hospital de Reabilitação Loewenstein, em Raanana, Israel, com base na experiência clínica com clientes que sofreram lesão cerebral traumática (LCT). O modelo é utilizado para tratar clientes adultos e adolescentes com disfunções neurológicas e neuropsicológicas, como as que ocorrem após AVC ou LCT, bem como adolescentes com dificuldades ou abaixo do padrão de aprendizado exigido. Os clientes são tratados durante todo o processo de reabilitação, da fase aguda até a estabilização, e o tratamento con­ti­nua

à medida que progridem para a reabilitação no centro ambulatorial, até eles reassumirem lugar na comunidade como membros produtivos da sociedade. Métodos de tratamento concentram-se no treinamento cognitivo, que melhora as habilidades remanescentes e ensina estratégias cognitivas de restauração, estratégias de aprendizado ou estratégias procedimentais, dependendo das habilidades do cliente e do estágio da doen­ça ou do comprometimento.

Helene J. Polatajko, Angela Mandich e Sara E. McEwen

14

Orientação Cognitiva para

Desempenho Ocupacional

Diário | Intervenção com

Base na Cognição para

Crianças e Adultos

E

ste capítulo trata a cognição como um apoio para o desempenho e não lida com a disfunção cognitiva per se.

Em vez de examinar a restauração de déficits cognitivos, a abordagem apresentada aqui foca a melhora do desempenho pela utilização da cognição, em par­ticular a das estratégias cognitivas, para melhorar o desempenho. A abordagem de tratamento apresentada neste capítulo foi desenvolvida em resposta à necessidade de uma abordagem alternativa para ajudar crianças com problemas de desempenho com base motora a terem sucesso. A abordagem tem sido investigada para ser utilizada com outras populações de crianças, como aquelas com síndrome de Asperger e com paralisia cerebral, bem com populações de adultos, especificamente aqueles que sofreram lesão cerebral traumática e derrame.

Noami Hadas-Lidor, Penina Weiss e Alex Kozulin

15

Intervenção Cognitiva Dinâmica |

Aplicação na Terapia Ocupacional

N

a primeira parte deste capítulo, apresentamos a base teó­rica da abordagem da intervenção cognitiva dinâmica (ICD) para a mutabilidade cognitiva na avaliação e no tratamento da cognição. O conceito de Vygotsky

(1997) de processos mentais superiores e a teoria de Feuerstein (1979,

1980) de mutabilidade cognitiva estruturada (MCE), experiência de aprendizagem mediada (EAM) e sistemas aplicados derivados da teoria formam uma base para o desenvolvimento da abordagem da ICD de Hadas-Lidor para profissionais da ­área de saú­de, com foco específico no papel dos terapeutas ocupacionais.

Os princípios e diretrizes desenvolvidos por Hadas-Lidor são apresentados na segunda parte deste capítulo e incluem aplicações clínicas dos princípios, seu efeito para o terapeuta e o consequente impacto na interação terapêutica. A terceira parte deste capítulo é dedicada às implicações clínicas e de pesquisa para o futuro.

Gordon Muir Giles

16

Abordagem Neurofuncional à

Reabilitação Após Trauma

Cranioencefálico

E

ste capítulo delineia a abordagem neurofuncional (ANF) para a reabilitação de clientes com afecções neurológicas adquiridas (Giles & Clark-Wilson, 1993, 1999). A aplicabilidade da ANF é definida principalmente pelas necessidades do cliente e não pela patologia subjacente (Turner-Stokes, 2008).

A ANF é destinada aos clientes com trauma cranioencefálico (TCE), mas também é aplicável a clientes com lesões por anoxia, desequilíbrios metabólicos ou intoxicações que causem lesões neurológicas

(p. ex., coma diabético, envenenamento com monóxido de carbono), infecções (p.  ex., encefalite, meningite) e eventos vascula­res (p.  ex., aneurismas; Steultjens et al., 2003). Na Classificação Internacional de

Funcionalidade Incapacidade e Saú­de, da Organização Mundial da

Saú­de (WHO [OMS], 2001), a ANF enfatiza a ampliação de habilidades e participação e não os processos cognitivos distintos das atividades do mundo real.

Deane B. McCraith, Sarah L. Austin e Catherine A. Earhart

17

Modelo de Incapacidades

Cognitivas em 2011

N

este capítulo, descrevemos o modelo de incapacidades cognitivas (MIC), modelo prático destinado a promover o engajamento ocupacional seguro e gratificante para in­di­ví­duos com comprometimentos cognitivos.

Para alcançar esse objetivo, o modelo concentra-se principalmente na otimização das habilidades cognitivas funcionais remanescentes do in­di­ví­duo, modificando demandas, contextos e ambientes da atividade.

Claudia K. Allen apresentou o MIC com seus colegas do Eastern

Pennsylvania Psychiatric Institute, no fim dos anos 1960, como resposta às necessidades dos in­di­ví­duos com doen­ça mental persistente que não reagiam às abordagens curativas de tratamento de reabilitação que eram o foco da prática da terapia ocupacional naquela época. Com base em observações cuidadosas e na análise sistemática de padrões de comportamento e desempenho em pacientes adultos, Allen identificou três hipóteses que se tornaram a estrutura de base do modelo.

Linda L. Levy e Theressa Burns

18

Modelo Reconsiderado das

Deficiên­cias Cognitivas |

Reabilitação de Adultos com Demência

A

demência é uma síndrome clínica caracterizada pela perda de habilidades cognitivas em muitos domínios, grave o suficiente para resultar em deterioração das atividades da vida diá­ria (AVD) e perda de independência. Pode ser um processo longo, com duração possível de 20 anos ou mais (Reisberg, Javed, Kenowsky & Auer, 2005). É uma doen­ça em que a manutenção da qualidade de vida e a administração do declínio funcional são cruciais. Por isso, a terapia ocupacional desempenha papel fundamental.

A demência tem amplo impacto sobre in­di­ví­duos, famílias e sistemas de saú­de. Ocasiona deterioração funcional progressiva, perda de independência, sofrimento emocional e sintomas comportamentais. A demência está associada a maior número de comorbidades, internação de idosos em casas de saú­de e aumento da mortalidade.

As famílias e os cuidadores, muitas vezes, sofrem estresse emocional e problemas financeiros. No momento, não há nenhuma cura conhecida.