Videocirurgia em Pequenos Animais

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Didática e objetiva, esta obra aborda a videocirurgia em animais de companhia, modalidade terapêutica que envolve técnicas minimamente invasivas, incluindo procedimentos endoscópicos, laparoscópicos, toracoscópicos e videoassistidos, além dos acessos por NOTES e LESS.

Videocirurgia em Pequenos Animais preenche uma lacuna na literatura sobre o tema, apresentando um rico conteúdo dividido em 25 capítulos, com descrições e ilustrações detalhadas. A experiência do autor e dos colaboradores está refletida na qualidade do texto e na seleção dos temas que compõem este livro, garantindo à comunidade médico-veterinária uma excelente fonte de informação sobre esta especialidade que representa mais que o futuro da cirurgia veterinária: a realidade de oferecer resoluções cirúrgicas com menos desconforto, dor e lesão aos animais de companhia.

 

25 capítulos

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1 - História da Videocirurgia

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1

História da Videocirurgia

Lucas Marques Colomé

CC

Introdução

Este capítulo tem por objetivo reunir dados referentes ao histórico de criação e desenvolvimento de métodos, e técnicas relacionadas com operações videocirúrgicas. Por meio dessa compilação, é possível observar as etapas e a

época de surgimento e/ou refinamento dos diferentes procedimentos videocirúrgicos ou videoassistidos, bem como a quem se atribui sua autoria. Durante a revisão dos documentos, percebeu-se que há divergências entre alguns fatos e determinadas descobertas e criações. Dessa maneira, procurou-se relatar neste estudo as informações mais consistentes, de fontes mais seguras e com maiores especificações históricas.

CC

Origem da laparoscopia

O objetivo de acessar o corpo por meio de uma via minimamente traumática data de muito tempo atrás. Diferentes culturas, como os povos egípcios, gregos, romanos e árabes, empregaram esforços para observar as cavidades corporais, seja confeccionando instrumentos ou desenvolvendo técnicas que possibilitassem esse exame.1,2 Registros claros de tentativas de ­visua­lização de órgãos internos são creditados a Hipócrates

 

2 - Anestesia e Analgesia para Videolaparoscopia

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Anestesia e Analgesia para

Videolaparoscopia

Celina Tie Nishimori Duque e Juan Carlos Duque Moreno

CC

Introdução

O desenvolvimento da cirurgia minimamente invasiva revolucionou o campo da cirurgia, sendo que os procedimentos terapêuticos e diagnósticos estão sendo cada vez mais empregados na rotina clínica nas últimas décadas devido à maior disponibilidade tecnológica e ao maior domínio na interpretação e na aplicação das técnicas.1

Comparada com a cirurgia convencional, a videolaparoscópica apresenta algumas vantagens, tais como menores incisões cirúrgicas, o que reduz o estresse cirúrgico e a dor pós-operatória, diminuição da morbidade e promoção da rápida recupe­ ração.2-5

Embora a cirurgia laparoscópica apresente vantagens, esta técnica está associada a alterações fisiológicas significativas, bem como a complicações que normalmente não são observadas na cirurgia convencional, mas que podem pôr em risco a vida do paciente. Dentre elas, o pneumoperitônio, causado pela insuflação de dió­xido de carbono (CO2), que cria pressão intra-abdominal (PIA), pode causar complicações hemodinâmicas e pulmonares, além de respostas neuro-humorais. Algumas complicações na instrumentação cirúrgica também podem ocorrer, como lesões vascula­res, gastrintestinais, geniturinárias, nervosas, além de enfisema subcutâ­neo, pneumotórax, pneumomediastino e pneumopericárdio ou embolia gasosa.

 

3 - Formação de Aderências Intraperitoneais após Procedimentos Cirúrgicos Convencionais e Laparoscópicos

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3

Formação de Aderências

Intraperitoneais após

Procedimentos Cirúrgicos

Convencionais e

Laparoscópicos

Marco Augusto Machado Silva

CC

Introdução

A rotina cirúrgica veterinária vem sendo conduzida para reduzir o trauma cirúrgico e o tempo de convalescença, controlar a dor e as complicações pós-operatórias e, principalmente, promover o bem-estar dos pacientes. A minimização da lesão peritoneal constitui a base da técnica cirúrgica moderna em procedimentos abdominais, sendo o componente mais importante da prevenção ou redução da formação de aderências póscirúrgicas. Contudo, apesar desses cuidados, o trauma das superfícies serosas é inevitável, tanto em procedimentos cirúrgicos convencionais quanto nos de invasão mínima, resultando na formação de aderências em maior ou menor quantidade. A formação de aderências intraperitoneais é uma das complicações pós-operatórias mais frequentes, sobretudo em pacientes humanos.

Os procedimentos cirúrgicos pélvico-abdominais, acessados por laparotomia ou técnicas minimamente invasivas, levam

 

4 - Treinamento em Videocirurgia

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Treinamento em

Videocirurgia

Mirandolino Batista Mariano e Elton Francisco Nunes Batista

A volta ao laboratório é a melhor forma de fundamentar o início do aprendizado, adquirir a base de conhecimentos essenciais para a prática da videocirurgia, sedimentar o que já aprendeu e evoluir, aprimorando novas manobras táticas. Para quem ainda não teve contato com o método, são exigidas habilidades que só podem de ser adquiridas com técnica e adequada orientação no laboratório. A necessidade de se adaptar exige habilidade e coordenação para manuseio cirúrgico a distância, sem o contato tátil. Isso demanda algum tempo, e o treinamento se torna essencial. Assim, o profissional que se dispuser a enfrentar esta realidade deve estar consciente de que o caminho será um pouco longo, até alcançar seus objetivos.

Os procedimentos minimamente invasivos expandiram-se na medicina porque a videocirurgia, além de oferecer entusiasmo para os cirur­giões de todas as especialidades, resultou em grande aceitabilidade por parte dos pacientes. Entretanto, não basta apenas ter entusiasmo pela modernidade e aparente simplicidade técnica da videocirurgia. Há outros aspectos que o profissional interessado no método precisa compreender. O primeiro passo, sem dúvida, é ter real interesse pelo novo modo de abordagem.

 

5 - Ensino da Videocirurgia

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Ensino da Videocirurgia

Gilvan Neiva Fonseca e Maurício Veloso Brun

O desenvolvimento científico, a síntese de novos medica‑ mentos e terapias‑alvo, o projeto genoma humano, os avanços em mapeamento gênico e biologia molecular, as técnicas diag‑ nósticas, o desenvolvimento da robótica e as modernas tecno‑ logias são compromissos da pesquisa científica e do desenvol‑ vimento humano.

O impacto tecnológico dos procedimentos minimamente invasivos, reproduzíveis, duplicando as técnicas abertas de cirurgias com resultados excelentes, mudanças significativas em centros mundiais de referência, trouxe para os cirur­giões a consciên­cia de novos limites.

A cirurgia por vídeo requer pleno conhecimento com preci‑ são dos cirur­giões e equipes cirúrgicas, de todas as variedades de instrumentos utilizados, suas funções, opções de utilização, acessos cirúrgicos, rotinas técnicas, desafios e dificuldades.

A laparoscopia teve seu início na Alemanha em 1901, com

 

6 - Alterações Inflamatórias na Videocirurgia

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Alterações Inflamatórias na Videocirurgia

Marília Teresa de Oliveira

CC

Introdução

A resposta inflamatória está relacionada com o trauma inerente ao ato operatório, caracterizando‑se pela produção de mediadores inflamatórios que irão promover a ativação de mecanismos imunológicos.1 Proteí­nas de fase aguda e citoci‑ nas na circulação sanguí­nea refletem a ativação desta resposta, que tem como objetivo primordial promover a defesa do orga‑ nismo; porém, uma resposta inflamatória exacerbada pode levar a efeitos deletérios.

Nesse contexto, os procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, como as videocirurgias, merecem destaque, pois promovem menor trauma te­ci­dual e uma melhor preservação da função imune sistêmica, quando comparadas a abordagens convencionais.

CC

Mediadores de fase aguda

O interesse sobre os mecanismos responsáveis pela menor resposta inflamatória associada aos procedimentos laparoscó‑ picos se deve à rápida ascensão dessa modalidade operatória.

 

7 - Equipamentos e Instrumentos Operatórios Básicos

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Equipamentos e

Instrumentos Operatórios

Básicos

Maurício Veloso Brun

CC

Introdução

Há grande quantidade de equipamentos e instrumentos para laparoscopia, sendo a maior parte dos utilizados em medicina veterinária oriundos dos desenvolvidos para uso médico. Estão disponíveis instrumentos específicos para animais, incluindo materiais e ópticas longas para espécies de maior porte. Certamente, muitos outros ainda serão criados de acordo com os avanços tecnológicos, segundo as necessidades observadas no emprego rotineiro de técnicas minimamente invasivas. Neste capítulo, são colocados conceitos básicos e relacionados apenas com alguns dos instrumentos mais amplamente empregados em casos clínicos e experimentais. Cabe salientar ainda que determinados procedimentos só podem ser levados a termo se existir a disponibilidade de instrumentos apropriados, e que a improvisação nesse tipo de modalidade cirúrgica pode acarretar resultados catastróficos.

 

8 - Equipe Cirúrgica e Ambiente Operatório

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Equipe Cirúrgica e

Ambiente Operatório

Maurício Veloso Brun

CC

Introdução

Tratando‑se de acessos cirúrgicos, ainda pouco utilizados em animais quando comparados aos rea­li­zados por cirurgia convencional, as diferentes modalidades de videocirurgia estão em pleno desenvolvimento e firmando‑se como realidade bas‑ tante segura e vantajosa para determinados casos. Assim, muito do que se descreve quanto aos detalhes de funcionamento desse tipo de operação carreia fatores par­ticulares de cirur­giões experientes com o método e que, impreterivelmente, sofrerão alterações com o passar do tempo. Boa parte das manobras operatórias e da organização do teatro cirúrgico é oriunda do conhecimento teó­rico e prático obtido a partir da experiência em cirurgia convencional.

Os conceitos abordados neste capítulo são principalmente oriundos da rotina do autor, a partir da rea­li­zação de diferen‑ tes operações celioscópicas, laparoscópicas e toracoscópicas em animais de diferentes espécies. Assim, certamente podem apre‑ sentar diferenças em relação às realidades estrutural, financeira e funcional de outros centros cirúrgicos.

 

9 - Acesso à Cavidade Peritoneal

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Acesso à Cavidade Peritoneal

Maurício Veloso Brun

CC

Insuflação da cavidade

O espaço virtual existente no interior da cavidade perito‑ neal, normalmente preenchido por pequena quantidade de líquido envolvido no deslocamento visceral, não é suficiente para a rea­li­zação de procedimentos videocirúrgicos. Para tanto,

é necessário ocasionar a distensão da parede abdominal.

Descreve‑se a rea­li­zação de laparoscopias em humanos ascí‑ ticos, tomando‑se proveito do preenchimento da cavidade por líquidos. De outra maneira, a criação de espaço de trabalho pode ser obtida por meio de equipamentos que possibilitam o deslocamento da parede m

­ uscular sem a necessidade de apli‑ cação de qualquer tipo de insuflante, sendo essa técnica deno‑ minada gasless.

O método mais frequentemente utilizado para a obtenção de espaço de trabalho é a insuflação do abdome com gás. Para tanto, o gás carbônico (CO2) é o mais amplamente indicado e empregado, por ser barato, de fácil aquisição, não comburente, de fácil excreção e seguro em relação à formação de êmbolos.

 

10 - Diérese e Exérese

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Diérese e Exérese

Maurício Veloso Brun

CC

Introdução

As manobras de dié­rese e exérese em cirurgia laparoscó‑ pica se assemelham, em muito, com as realizadas em proce‑ dimentos convencionais. Contudo, normalmente são tecnica‑ mente mais difíceis devido ao pequeno espaço de trabalho, à diminuição da percepção tátil, e à ausência de imagens tridi‑ mensionais, a não ser que se disponha de equipamentos espe‑ cíficos ainda muito onerosos para o uso rotineiro em medi‑ cina veterinária.

De outra maneira, a maximização da imagem promovida pelo endoscópio possibilita que o cirurgião ­visualize deta‑ lhadamente estruturas que geralmente são pouco acessíveis durante as cirurgias convencionais, condição que poderá faci‑ litar e melhorar a qualidade da dissecação em situações especí‑ ficas (como em casos de preservação do feixe vasculonervoso em postatectomias radicais laparoscópicas em humanos). Para tanto, o cirurgião deve desenvolver a capacidade de trabalhar de forma ambidestra para executar as manobras de dié­rese e exérese de maneira mais segura. A melhoria da capacidade tátil associada à mão não dominante, da exposição do campo operatório, da capacidade de aplicar tração e contratração e a minimização da necessidade de trocas de posicionamento dos instrumentos durante a cirurgia advogam quanto à importân‑ cia de o cirurgião desenvolver habilidades para o uso refinado de ambas as mãos.

 

11 - Hemostasia

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11

Hemostasia

Maurício Veloso Brun

CC

Introdução

Os princípios básicos referentes à hemostasia em cirurgia convencional devem ser seguidos em procedimentos videoci­ rúrgicos. De outra maneira, na medicina veterinária existem manobras amplamente utilizadas em cirurgias laparoscópicas que foram incorporadas na cirurgia convencional, tais como o uso de ligaduras extracorpóreas (como o endoloop), em enucle­ ações e de clipes de titânio montados em clipadores laparoscó­ picos durante celiotomias.

Diferentemente da cirurgia convencional, a magnificação das imagens providenciadas pelo sistema de vídeo acoplado ao endoscópico pode possibilitar, em determinados casos, a rea­ li­zação de hemostasia com maior acuidade. Contudo, em caso de hemorragias ativas, a limitação do espaço de trabalho e a perda de campo ­visual pela presença de sangue (inclusive pela absorção de luz através da hemoglobina) normalmente tornam as manobras de hemostasias mais difíceis em videocirurgia do que na cirurgia convencional.

 

12 - Síntese

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12

Síntese

Maurício Veloso Brun

CC

Introdução

Alguns princípios associados à rea­ li­ zação de suturas em cirurgia endoscópica já foram previamente tratados no

Capítulo  11, tornando indicada a leitura prévia dos itens

Aplicação de clipes e grampos a Emprego de ligaduras intracorpóreas. Dessa maneira, as manobras para a confecção dos nós intra e extracorpóreos, assim como o uso de suturas mecânicas com grampeadores lineares, não serão descritas neste capítulo.

A rea­li­zação de sutura intracorpórea com a utilização de porta‑agulhas é considerada por alguns cirur­giões laparosco‑ pistas como a manobra de maior dificuldade técnica, devendo ser rea­li­zada em pacientes clínicos somente por profissionais proficientes no método, os quais tenham passado por treina‑ mento avançado e contínuo. As dificuldades inerentes a esse procedimento estão associadas à diminuição da capacidade tátil dos tecidos, ao reduzido espaço de trabalho para a aplica‑

 

13 - Cirurgias no Aparelho Reprodutor Masculino de Caninos

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13

Cirurgias no Aparelho

Reprodutor Masculino de Caninos

Maurício Veloso Brun

CC

Anatomia videoendoscópica

Indica‑se a manutenção do esvaziamento da ve­sícula para melhor ­visualização das estruturas intracavitárias do sistema reprodutor masculi­no, uma vez que, em diferentes procedi‑ mentos, esse órgão é constantemente pinçado e tracionado e pode se sobrepor às estruturas a serem trabalhadas. Além disso, com o paciente em decúbito dorsal, a bexiga repleta em sua posição anatômica dificultará o acesso à superfície dorsal da próstata. Para a maioria das condições, as cirurgias do aparelho reprodutor masculi­no de cães são executadas com o paciente em decúbito dorsal, a partir do posicionamento de dois a três portais.

Introduzindo‑se o endoscópio rígido na linha média ventral de cães hígidos, com o paciente em decúbito dorsal, é possí‑ vel observar com facilidade ambos os ductos deferentes sem manipulação prévia dos órgãos intra-abdominais (Figura 13.1), sendo que tais estruturas repousam sobre os ligamentos media‑ nos da bexiga. Os deferentes e seus vasos (artéria e veia deferen‑ ciais) podem ser avaliados, sem dissecção, em quase toda a sua extensão com o auxílio de duas pinças, desde o anel vaginal até

 

14 - Cirurgias no Aparelho Reprodutor Feminino de Caninos

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14

Cirurgias no Aparelho

Reprodutor Feminino de Caninos

Maurício Veloso Brun

CC

Anatomia videoendoscópica

Para a inspeção e rea­li­zação de procedimentos cirúrgicos no trato genital de fêmeas, indica‑se a rea­li­zação e manutenção do esvaziamento vesical através de sondagem uretral. Além de facilitar a ­visua­lização e manipulação das estruturas, diminui o risco de lesões por ocasião da introdução dos portais na cavi‑ dade peritoneal e da movimentação transoperatória dos instru‑ mentais laparoscópicos. Quando rea­li­zado, o posicionamento do animal em Trendelenburg promove o deslocamento cranial do intestino delgado, que facilita ainda mais a v­ isua­lização do corpo do útero e dos cornos uterinos.

Considerando o paciente em decúbito dorsal com o endos‑ cópio posicionado na cicatriz umbilical ou suas imediações da linha média, geralmente é possível observar parte dos cornos uterinos sobre o cólon descendente sem qualquer manipula‑

ção (Figura  14.1). O útero sadio normalmente apresenta cor salmão, e é facilmente distinguí­vel das demais vísceras abdo‑ minais. Com a apreensão do útero na junção dos cornos e seu tracionamento cranioventral, ­visua­liza‑se a superfície dorsal da parede vaginal, a região da cérvice, o mesométrio, os vasos uterinos bilaterais e seus ramos (Figura 14.2). A superfície ven‑ tral da parede vaginal é observada pelo tracionamento cranial e dorsal do útero apreendido na região da cérvice ou bifurca‑

 

15 - Cirurgias do Aparelho Reprodutor de Felinos

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15

Cirurgias do Aparelho

Reprodutor de Felinos

Fabiana Schiochet

CC

Introdução

Nos últimos anos, a relação entre seres humanos e gatos mudou significativamente. Hoje em dia o felino é uma das espécies mais importantes de animais de companhia, ultra­ passando os cães em popularidade no Reino Unido. Uma das principais razões para isso é o fato de os gatos se adaptarem mais convenientemente ao estilo de vida humano moderno, de longas horas de trabalho e perío­do de lazer reduzido, além da sua capacidade em viver, desde que atendidas as neces­ sidades específicas, em espaços relativamente pequenos.

Consequentemente, junto a esse aumento populacional vem a sua importância na rotina clínica, cirúrgica e cirúrgica lapa­ roscópica.

A videolaparoscopia é considerada um dos grandes avan­

ços da cirurgia, conquista mais espaço a cada dia e é a princi­ pal opção para numerosos procedimentos cirúrgicos na atua­ li­da­de. Diferentes técnicas laparoscópicas têm sido descritas atualmente, entre elas laparoendoscopic single site surgery, natural orifice translumenal endoscopic surgery, hand‑assisted laparoscopic surgery e cirurgia híbrida. A cirurgia híbrida é caracterizada pelo emprego combinado da cirurgia laparos­ cópica à cirurgia aberta e vem ganhando muitos adeptos, por possibilitar a otimização do tempo cirúrgico. Os avan­

 

16 - Cirurgias do Sistema Urinário

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Cirurgias do Sistema Urinário

Maurício Veloso Brun, João Pedro Scussel Feranti e Fernando Wiecheteck de Souza

CC

Introdução

A cirurgia urológica está entre as especialidades médicas nas quais a videocirurgia apresenta grande desenvolvimento e excelentes resultados. Por envolver frequentemente proce‑ dimentos reconstrutivos, requer proficiên­cia nas técnicas de sutura intracorpórea e considerável habilidade operatória.

Na urologia de pequenos animais, a videocirurgia apresenta amplo potencial de aplicação que ainda é muito pouco explo‑ rado. A gama de procedimentos factíveis por videocirurgia engloba desde laparoscopias diagnósticas de baixa complexi‑ dade até operações reconstrutivas de alto nível de dificuldade técnica, tais como a prostatectomia radical laparoscópica, ope‑ ração detalhadamente descrita no Capítulo  13, motivo pelo qual não será abordada. No presente capítulo, inicia‑se a abor‑ dagem do tema a partir da avaliação laparoscópica do aparelho urinário de caninos (considerando as características anatômi‑ cas da espécie), sendo abordada, na se­quência, a videocirurgia intervencionista aplicada do rim à uretra pélvica.

 

17 - Cirurgias no Aparelho Digestório

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Cirurgias no Aparelho

Digestório

Maurício Veloso Brun

CC

Introdução

A videolaparoscopia do sistema digestório ainda é pouco explorada na medicina veterinária, e boa parte das publicações envolve apenas o seu uso diagnóstico ou seu emprego expe‑ rimental no estudo de diferentes procedimentos para uso em medicina. Com o avanço da tecnologia, a melhoria do trei‑ namento da equipe cirúrgica e a evolução dos equipamentos e instrumentais, muitas são as possibilidades atuais do uso da cirurgia minimamente invasiva, associada ou não ao acesso por celiotomia convencional, no tratamento de diferentes doen­ças em pequenos animais. Este capítulo aborda conceitos básicos para a rea­li­zação da avaliação laparoscópica desse sistema e de alguns dos procedimentos cirúrgicos disponíveis. Cabe ressal‑ tar que, em operações videocirúrgicas que envolvem o aparelho digestório, sugere‑se que o cirurgião esteja capacitado para a aplicação efetiva de suturas mecânicas e intracorpóreas, que podem ser imprescindíveis na execução de determinados pro‑ cedimentos.

 

18 - Cirurgias Glandulares | Fígado e Baço

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Cirurgias Glandulares |

Fígado e Baço

Rafael Stedile

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Seção A | Fígado e Sistema Biliar

O fígado está localizado na porção cranial do abdome, entre o diafragma e o estômago, quase completamente coberto pelas costelas. No cão, é dividido em seis lobos: lateral direito, medial direito, quadrado, medial esquerdo, lateral esquerdo e caudato.

O lobo caudato é subdividido em processo caudato e papilar. O fígado do felino é semelhante ao do cão, e alguns gatos podem apresentar o lobo lateral direito fusionado com o quadrado.

O fígado exerce diversas funções, entre elas: ativação, sín­ tese e estocagem de diversas substâncias (hormônios, fatores de coa­gulação e anticoa­gulação, vitaminas etc.), digestão (rela­ cionada com a emulsificação de gorduras), destoxificação e excreção de substâncias endógenas e exógenas, além de fun­

ções imunológicas e hematológicas. Devido a sua grande capa­ cidade de reserva, pequenas lesões não afetam seu funciona­ mento. Os sinais clínicos geralmente só aparecem após perda de aproximadamente 70% da massa hepática funcional. O fígado também apresenta enorme capacidade de regeneração, que possibilita a reversão do quadro de insuficiên­cia hepática na maioria dos pacientes.

 

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