Irwin & Rippe | Manual de Terapia Intensiva, 6ª edição

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Prático, didático e abrangente, este consagrado manual fornece os princípios, os protocolos e as técnicas fundamentais do tratado Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine, em sétima edição, sendo uma das principais fontes de consulta sobre medicina intensiva. Seu formato compacto e seu projeto gráfico funcional o tornam especialmente útil nos atendimentos à beira do leito.

Muito aprimorada, esta 6ª edição de Manual de Terapia Intensiva apresenta texto totalmente revisado pelos organizadores e autores, que não só atualizaram o conteúdo do livro, mas também enfatizaram conceitos fundamentais e se concentraram em pontos clinicamente pertinentes e essenciais. Além disso, cada capítulo contém as melhores evidências disponíveis, com ênfase na segurança do paciente, e referências comentadas, que orientam o leitor interessado na escolha de artigos estratégicos na literatura. Todo esse cuidado garante uma obra ainda mais valiosa para estudantes, internos, residentes, pós-graduandos, profissionais de enfermagem e de outras áreas da saúde.

145 capítulos

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1 - Controle das Vias Respiratórias e Intubação Endotraqueal

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Seção

1

Procedimentos, Técnicas e

Monitoramento Minimamente

Invasivo na UTI

Stephen O. Heard

1

Controle das Vias

Respiratórias e Intubação

Endotraqueal

Elifce O. Cosar e Adam D. Currier

I. Princípios gerais

A. A manutenção de ventilação e troca gasosa pulmonar satisfatórias é muito importante nos pacientes em estado crítico. Há, contudo, bastante diferença entre o manejo das vias respiratórias em pacientes de terapia intensiva e os procedimentos operatórios de rotina adotados em sala de cirurgia.

B. Os médicos intensivistas devem conhecer bem o equipamento e as técnicas para estabelecer e manter a perviedade das vias respiratórias.

II. Anatomia

As vias respiratórias são classificadas em superiores e inferiores.

A. Nariz.

O nariz desempenha várias funções: respiração, olfato, umidificação, filtração e fonação.

B. Faringe.

A faringe estende-se desde a base do crânio até a altura da cartilagem cricói­dea.

 

2 - Cateter Venoso Central

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2

Cateter Venoso

Central

Antonio Aponte-Feliciano, Alan Orquiola,

Theofilos P. Matheos e Stephen O. Heard

I. Princípios gerais

A. Tipos de cateter:

1. Lúmen único.

2. Lúmen múltiplo (duplo, triplo ou quá­druplo).

3. Introdutor.

4. Cateteres de diá­lise com lúmen duplo.

B. Escolha do local:

1. Principais locais. a. Veia jugular interna (VJI). b. Veia subclávia (VSC). c. Veia jugular externa (VJE). d. Veia femoral. e. Veias da fossa antecubital (cateteres venosos centrais de inserção periférica).

2. Depende da experiência do profissional; o risco de pneumotórax é maior com o acesso subclávio.

3. Risco de infecção: veia femoral . jugular interna . subclávia.

4. Locais a serem evitados: de infecção, queimadura ou outras alterações dermatológicas.

C. Métodos para redução do risco de infecções relacionadas com o cateter:

1. Programa de orientação com checklist de segurança.

 

3 - Cateter Arterial | Inserção e Cuidados

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Cateter Arterial |

Inserção e Cuidados

Khaldoun Faris

I. Princípios gerais

A. Locais de canulação.

1. Artéria radial.

2. Artéria dorsal do pé.

3. Artéria braquial.

4. Artéria femoral.

5. Artéria axilar.

B. Anatomia.

1. A artéria radial é um dos dois ramos terminais da artéria braquial. Situase imediatamente ao lado do ­músculo flexor radial do carpo no punho

(Figura 3.1). As anastomoses entre as artérias radial e ulnar garantem excelente fluxo colateral para a mão. É preciso haver um arco superficial ou profundo competente para garantir fluxo colateral adequado.

2. A artéria dorsal do pé segue do tornozelo até o hálux; ocupa posição superficial e imediatamente lateral ao tendão do ­músculo extensor longo do hálux.

3. A artéria braquial está si­tua­da na fossa cubital, medial ao tendão do

­músculo bíceps braquial, e bem próxima do nervo mediano.

4. A artéria femoral comum segue sob o ligamento inguinal perto da junção dos terços medial e intermédio do ligamento (Figura 3.2).

 

4 - Cateteres de Artéria Pulmonar

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4

Cateteres de Artéria

Pulmonar

Khaldoun Faris

I. Princípios gerais

A. Objetivos.

1. Avaliar a função do ven­trículo esquerdo (VE) ou do ven­trículo direito

(VD).

2. Monitorar as condições hemodinâmicas.

3. Orientar o tratamento com agentes farmacológicos e não farmacológicos.

4. Oferecer informações sobre o prognóstico.

B. Tipos.

1. Cateter padrão de artéria pulmonar (CAP).

2. CAP com marca-passo.

3. CAP para monitoramento contínuo do débito cardía­co.

4. CAP para monitoramento contínuo de O2 no sangue venoso misto.

5. CAP para monitoramento da fração de ejeção do VD.

II. Indicações

A. Doença cardiovascular.

1. Infarto do miocárdio, associado a choque cardiogênico, complicações mecânicas ou insuficiên­cia cardía­ca direita.

2. Insuficiên­cia cardía­ca congestiva (ICC) grave ou progressiva.

3. Diagnóstico de hipertensão pulmonar primária e orientação da terapia com vasodilatadores.

 

5 - Cardioversão e Desfibrilação

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Cardioversão e

Desfibrilação

Avani T. Mehta e Paulo J. Oliveira

I. Princípios gerais

A. Conceitos básicos.

1. Cardioversão e desfibrilação elétrica. a. Administração de energia elétrica para despolarizar o miocárdio e interromper uma taquiarritmia. b. Definições. i. A cardioversão é a administração de um choque sincronizado, coincidente com o complexo QRS do eletrocardiograma (ECG).

(a) A cardioversão durante o perío­do “vulnerável”, final da sístole ven­tricu­lar indicada pela onda T no ECG, está associada ao risco de indução de fibrilação ven­tricu­lar (FV).

(b) Usada principalmente no tratamento emergencial e eletivo de várias taquiarritmias. ii. A desfibrilação é a administração de um choque não sincronizado para interromper a FV e a taquicardia ven­tricu­lar (TV) sem pulso.

(a) Como a FV/TV sem pulso está associada a risco de vida imediato e não há complexo QRS bem definido, administra-se choque elétrico não sincronizado.

 

6 - Pericardiocentese

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Pericardiocentese

Dinesh Chandok e Dennis A. Tighe

I. Princípios gerais

A. Pericardiocentese. Trata-se de uma intervenção importante e que pode salvar vidas, introduzindo-se uma agulha no espaço entre o pericárdio visceral e parietal para coletar amostra ou drenar o conteú­do pericárdico

(líquido, sangue, pus ou gás).

B. Pericardiocentese diagnóstica e terapêutica.

1. O objetivo da pericardiocentese diagnóstica é obter pequenos volumes de líquido pericárdico para cultura, exame citológico ou outras análises.

2. O objetivo da pericardiocentese terapêutica é drenar líquido do espaço pericárdico para aliviar a pressão que limita o enchimento diastólico.

3. É preferível que a pericardiocentese – diagnóstica ou terapêutica – seja eletiva, rea­li­zada em circunstâncias controladas, com auxílio do eletrocardiograma ou da radioscopia.

4. Em caso de comprometimento hemodinâmico grave, pode ser necessária a rea­li­zação de pericardiocentese de emergência sem auxílio de exame por imagem.

 

7 - Dreno Torácico | Inserção e Cuidados

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Dreno Torácico |

Inserção e Cuidados

Gustavo G. Angaramo

I. Princípios gerais

A inserção de dreno torácico é a introdução do tubo estéril no espaço pleural para drenagem de ar ou líquido a um sistema de coleta fechado, com restauração da pressão intratorácica negativa, promoção da expansão pulmonar e prevenção de níveis letais de pressão no tórax.

II. Anatomia e fisiologia do espaço pleural

A. O espaço pleural é um saco seroso fechado e circundado por duas camadas recobertas por células mesoteliais, as pleuras parietal e visceral. Em condições normais, há uma pressão intrapleural negativa de 2 a 5 cm

H2O.

B. As camadas pleurais estão justapostas e, em circunstâncias fisiológicas normais, possibilitam a livre expansão do pulmão em um ambiente lubrificado.

III. Indicações

A. Pneumotórax.

1. O acúmu­lo de ar no espaço pleural é a indicação mais comum de drenagem torácica.

2. Com fre­quência, o diagnóstico é confirmado por radiografia de tórax

 

8 - Broncoscopia

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Broncoscopia

Stephen J. Krinzman, Paulo J. Oliveira e Richard S. Irwin

I. Indicações diagnósticas

A. Hemoptise.

1. Deve-se localizar a região em que há sangramento e diagnosticar sua causa.

2. Há maior sensibilidade nas primeiras 48 h após o sangramento ativo

(de 34 a 91%) que depois desse perío­do (de 11 a 52%).

3. Em caso de hemoptise volumosa, a broncoscopia rígida é preferível para estabilizar as vias respiratórias.

B. Atelectasia. Quando crônica, descartar obstrução endobrônquica por neo­pla­sia maligna ou corpo estranho. Quando aguda, a obstrução por muco é mais comum.

C. Doença difusa do parênquima pulmonar.

1. A biopsia pulmonar transbrônquica e o lavado broncoalveolar (LBA) oferecem informações sobre processos parenquimatosos. O rendimento diagnóstico é maior na sarcoidose, na carcinomatose linfangítica ou na pneumonia eosinofílica.

2. Raramente se faz o diagnóstico definitivo de vasculite pulmonar ou a classificação da fibrose pulmonar.

 

9 - Toracocentese

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Toracocentese

Michael L. Barretti, Mark M. Wilson e Richard S. Irwin

I. Princípios gerais

A. A toracocentese consiste na introdução de uma agulha, uma cânula ou um trocarte no espaço pleural para a retirada de ar ou líquido acumu­ lado.

B. A história (tosse, dispneia ou dor torácica tipo pleurítica) e o exame

(macicez à percussão, diminuição do murmúrio ve­sicular e diminuição do frêmito tátil) sugerem a existência de derrame. É essencial fazer ra­ diografia de tórax ou ultrassonografia (US) para confirmar a suspeita clínica.

C. O exame do líquido pleural oferece informações clinicamente úteis em

. 90% dos casos.

D. As causas mais comuns de derrame pleural são insuficiên­cia cardía­ca con­ gestiva (ICC), derrame parapneumônico, neo­pla­sias malignas e derrames simpáticos pós-operatórios.

II. Indicações e contraindicações

A. Considere a toracocentese nos derrames pleurais em pacientes com pleu­ risia, febre ou suspeita de infecção, cuja apresentação clínica seja atípica para insuficiên­cia cardía­ca congestiva ou cuja evolução não ocorra con­ forme previsto.

 

10 - Traqueostomia

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Traqueostomia

Mark L. Shapiro e Vanessa Schroder

I. Princípios gerais

A. Os benefícios da traqueostomia são os seguintes:

1. Acredita-se que o aumento do conforto do paciente, a diminuição da necessidade de sedação e a redução do trabalho inspiratório aumentem a capacidade de desmame da ventilação mecânica.

2. A traqueostomia possibilita tanto a comunicação vocal em pacientes sob ventilação intermitente quanto uma melhor higiene oral.

3. Diminui o risco de lesão laríngea secundária à intubação endotraqueal prolongada.

B. A traqueostomia não melhora necessariamente os desfechos.

1. A traqueostomia “precoce” (, 7 dias) pode melhorar alguns desfechos em pouco tempo, mas à custa do risco de algumas complicações relacionadas com o procedimento. Não se demonstrou melhora dos desfechos a longo prazo com a traqueostomia precoce em comparação com a traqueostomia em perío­do posterior da internação (cerca de 7 a 14 dias).

2. Não há associação clara entre a traqueostomia e o aumento das taxas de sobrevida na unidade de terapia intensiva (UTI) ou no hospital ou, ainda, entre ela e a diminuição da fre­quência de pneumonia por aspiração ou hospitalar.

 

11 - Lavado Peritoneal Diagnóstico e Paracentese

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Lavado Peritoneal

Diagnóstico e

Paracentese

Mark L. Shapiro e Vanessa Schroder

I. Princípios gerais do LPD

A. Técnica de lavado peritoneal diagnóstico (LPD), descrita pela primeira vez por Root, em 1964, como método para identificação de hemope­ ritônio em paciente vítima de traumatismo que apresentava instabili­ dade hemodinâmica.

B. Vantagens do LPD:

1. É fácil, rápido e versátil.

2. Pode ser rea­li­zado na sala de atendimento a paciente traumatizado, mesmo quando a condição deste é instável demais para ser levado à sala de tomografia computadorizada (TC).

3. Possibilita rastreamento rápido de pacientes politraumatizados em estado crítico.

4. A sensibilidade do LPD é suficiente para se detectarem poucos vo­ lumes de sangue oriundos de lesões pequenas em pacientes estáveis com mecanismos de lesão de alto risco.

C. Definição de LPD positivo.

1. Traumatismo não penetrante: a. 10 ml de sangue na aspiração inicial. b. Hemácias . 100.000/mm3 no lavado. c. Leucócitos . 500/mm3. d. Amilase . 175 unidades/dl. e. Evidências de alimento, material par­ticulado, fezes ou bile.

 

12 - Tamponamento com Balão Gastresofágico em Caso de Hemorragia Varicosa Aguda

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Tamponamento com

Balão Gastresofágico em caso de Hemorragia

Varicosa Aguda

Marie T. Pavini

I. Princípios gerais

A. Definições.

1. Hemorragia por varizes esofágicas: complicação aguda, grave e alarmante da hipertensão porta, com alta taxa de mortalidade e incidência considerável de recorrência.

2. Tamponamento com balão gastresofágico: tubo de múltiplos lúmens com balonetes (cuffs) esofágico e gástrico infláveis, que podem ser insuflados para a compressão de varizes esofágicas e veias da submucosa do cárdia.

II. Outros procedimentos e tratamentos

Para outros tipos de procedimento e tratamento, veja o fluxograma da

Figura 12.1.

A. A ligadura elástica é uma opção terapêutica de primeira linha, com menor incidência e gravidade de complicações, além de maior sucesso no controle do sangramento.

B. A escleroterapia também é uma opção terapêutica de primeira linha, com menos complicações e maior êxito que o tamponamento com balão.

 

13 - Inserção de Tubos de Alimentação

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Inserção de Tubos de Alimentação

Ulises Torres e Rupal Patel

I. Princípios gerais

A. Introdução.

1. A nutrição enteral (NE) no paciente em estado crítico, em comparação com a nutrição parenteral: a. Mantém a integridade da barreira (mucosa intestinal). b. Diminui a morbidade infecciosa e melhora a cicatrização de feridas. c. Reduz o custo. d. Se possível, a NE deve ser instituí­da nos primeiros dias após a internação na unidade de terapia intensiva (UTI), exceto se houver sinais de isquemia intestinal ou comprometimento hemodinâmico.

B. Classificação.

1. A administração de NE pode ser classificada de acordo com a localização anatômica do tubo enteral. A escolha do tubo exige a avaliação da doen­ça, da anatomia gastrintestinal (GI), da história cirúrgica pregressa, da motilidade gástrica e jejunal, bem como do tempo estimado de tratamento. a. Administração de curta duração (, 4 semanas). i. Pode ser feita por tubo nasogástrico (NG), orogástrico (OG)

 

14 - Aspiração de Líquido Cerebrospinal

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Aspiração de Líquido

Cerebrospinal

Raimis Matulionis

I. Princípios gerais

A. O exame do líquido cerebrospinal (LCS) inclui dosagem de glicose e proteí­nas, contagem celular, coloração pelo método de Gram, cultura e medida da pressão de abertura.

1. Glicose liquó­rica. a. Na maioria dos casos, equivale a dois terços do nível sérico de glicose verificado 2 h antes da dosagem no LCS. A elevação dos níveis liquó­ricos de glicose é um achado inespecífico e geralmente indica hiperglicemia; por outro lado, níveis diminuí­dos são causados por inflamação, infecção ou neo­pla­sia das meninges.

2. Proteí­nas liquó­ricas. a. O nível tende a ser menor que 0,5% do nível plasmático. Níveis elevados de proteí­na no LCS indicam doen­ça do sistema nervoso central (SNC), e níveis baixos, pseudotumor cerebral, intoxicação hídrica aguda e leucemia.

3. Celularidade do LCS. a. Normalmente não há hemácias e o número máximo de leucócitos

é de 5/ml. O exame microscópico ajuda a identificar células de tumores primários ou metastáticos do SNC e a diferenciá­-los de distúrbios inflamatórios.

 

15 - Monitoramento Neurológico e da Pressão Intracraniana

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Monitoramento

Neurológico e da

Pressão Intracraniana

Raimis Matulionis

I. Princípios gerais

A. O encéfalo usa mais oxigênio e glicose por 100 g de tecido que qualquer grande órgão e depende totalmente de fluxo sanguí­neo cerebral (FSC) ininterrupto (i. e., não contém reservas consideráveis de oxigênio e glicose).

B. O monitoramento clínico é voltado para detecção precoce e reversão de condições possivelmente perigosas.

C. O monitoramento neurológico classifica-se em duas categorias:

1. Eletroencefalograma (EEG) e potenciais evocados (PE), que definem um limiar qualitativo compatível com o início da isquemia cerebral.

2. Monitores de pressão intracraniana (PIC), FSC e metabolismo cerebral, que fornecem informações fisiológicas quantitativas.

D. Isquemia cerebral é a oferta cerebral de oxigênio (CDO2) insuficiente para atender às necessidades metabólicas.

E. Componentes da CDO2: FSC, concentração de hemoglobina, saturação arterial de hemoglobina (SaO2).

 

16 - Cistostomia Suprapúbica Percutânea

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Cistostomia

Suprapúbica

Percutânea

Antonio Aponte-Feliciano, Jorge D. Yarzebski e Kevin M. Dushay

I. Anatomia

A. A bexiga urinária ocupa posição anteroinferior à cavidade peritoneal e posterior à sínfise púbica.

1. Quando distendida, a cúpula da bexiga urinária eleva-se acima da sínfise púbica (Figura 16.1).

B. A linha mediana anterossuperior da face externa da bexiga urinária e a parede anterior do abdome geralmente não apresentam grandes vasos sanguí­neos.

1. A maior parte da irrigação arterial da face anterossuperior provém de ramos da artéria ilía­ca interna, que penetram nas paredes laterais da bexiga urinária.

2. A drenagem venosa flui em sentido inferolateral até chegar às veias ilía­cas internas.

II. Opção à cistostomia suprapúbica percutâ­nea

A. Cateterismo uretral.

III. Indicações

A. Cateterismo uretral malsucedido em casos de:

1. Retenção urinária aguda ou crônica.

2. Necessidade de monitoramento acurado do débito urinário.

 

17 - Aspiração Articular

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17

Aspiração Articular

Harvey S. Reich

I. Princípios gerais

A. Resumo.

1. A artrocentese consiste na introdução de uma agulha em espaço ar­ ticular para retirada de líquido sinovial.

2. Trata-se de uma técnica diagnóstica essencial para a investigação da artrite de causa desconhecida.

3. As manifestações clínicas de condições como artrite séptica e artrite cristalina podem ser semelhantes, embora o tratamento seja diferente.

4. A artrocentese e a análise do líquido sinovial são importantes para o diagnóstico acurado.

5. A artrite pode acometer uma (monoartrite) ou algumas ar­ticulações

(oligoartrite).

II. Indicações

A. Princípios.

1. A artrocentese é rea­li­zada com finalidade tanto diagnóstica quanto terapêutica.

2. Na unidade de terapia intensiva, o objetivo mais frequente é descar­ tar artrite séptica em pacientes com monoartrite ou oligoartrite aguda.

3. Antes da artrocentese, é preciso ter certeza de que haja realmente in­ flamação no espaço ar­ticular com derrame, e não um processo infla­ matório periar­ticular, como bursite, tendinite ou celulite.

 

18 - Anestesia em Procedimentos à Beira do Leito

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Anestesia em

Procedimentos à

Beira do Leito

Nathanael A. Slater e J. Matthias Walz

I. Princípios gerais

A. Manejo da dor na doen­ça crítica.

1. Em procedimentos à beira do leito na unidade de terapia intensiva

(UTI), é rea­li­zada a anestesia intravenosa total (AIVT).

2. A escolha da dose adequada de analgésico é difícil em virtude da(s): a. Dificuldade de avaliar a efetividade do alívio da dor (delirium, obnubilação, intubação endotraqueal). b. Diferenças farmacocinéticas entre pacientes em estado crítico e outros pacientes. c. Alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento (diminuição da massa corporal magra, aumento do volume de distribuição de fármacos lipossolúveis, redução das taxas de depuração do fármaco e aumento da sensibilidade a hipnóticos e analgésicos).

B. Considerações farmacocinéticas.

1. O comportamento farmacocinético em pacientes em estado crítico e em in­di­ví­duos normais é diferente pelos seguintes motivos (ver mais detalhes em Dershwitz 2012, no item Leitura sugerida): a. Com fre­quência, os pacientes na UTI apresentam disfunção renal e/ou hepática; portanto, pode haver comprometimento considerável do metabolismo e da eliminação dos fármacos. b. A hipoalbuminemia, comum na doen­ça crítica, pode reduzir a ligação de proteí­nas e aumentar a concentração do fármaco livre (ativo).

 

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