Psicofarmacologia - Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas, 4ª edição

Autor(es): STAHL, Stephen M.
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Indispensável a todos os estudantes e profissionais da área de saúde mental, Psicofarmacologia | Bases Neurocientíficas e Aplicações Práticas aborda temas fundamentais para a compreensão e utilização da terapêutica atual, além de debater sobre o futuro dos medicamentos que irão transformar o campo da psicofarmacologia.

Bastante aprimorada, esta quarta edição foi totalmente reformulada: ganhou novo formato, o projeto gráfico está mais moderno e o conteúdo foi minuciosamente revisado e atualizado com base nas mais recentes pesquisas na área. A integração da neurociência básica aos capítulos que tratam da prática clínica, além dos importantes acréscimos nas áreas de psicose, antipsicóticos, antidepressivos, impulsividade, compulsividade e adição, tornam esta obra fonte de referência sobre doenças e mecanismos dos fármacos.

14 capítulos

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1 - Neurotransmissão Química

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Capítulo

1

Neurotransmissão Química

Base anatômica versus química da neurotransmissão, 1

Princípios de neurotransmissão química, 5

Neurotransmissores, 5

Neurotransmissão | Clássica, retrógrada e de volume, 6

Acoplamento excitação-secreção, 10

Cascatas de transdução de sinais, 10

Visão geral, 10

Formação de um segundo mensageiro, 13

Do segundo mensageiro aos mensageiros de fosfoproteína, 14

A psicofarmacologia moderna é, em grande parte, a própria história da neurotransmissão química.

Para compreender as ações dos fármacos sobre o cérebro, o impacto das doenças sobre o sistema nervoso central e as consequências dos medicamentos psiquiátricos, é fundamental conhecer bem a linguagem e os princípios da neurotransmissão química. Nunca é demais ressaltar a importância desse fato ao estudante de psicofarmacologia. Este capítulo oferece os fundamentos necessários para se compreender todo o livro e o caminho para empreender uma jornada por um dos mais fascinantes tópicos da ciência atual: a neurociência, que aborda como os transtornos e os fármacos atuam sobre o sistema nervoso central.

 

2 - Transportadores, Receptores e Enzimas como Alvos da Ação de Psicofármacos

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Capítulo

2

Transportadores, Receptores e Enzimas como Alvos da Ação de Psicofármacos

Transportadores de neurotransmissores como alvos da ação de psicofármacos, 28

Transportadores vesiculares (família do gene

SLC18) como alvos de psicofármacos, 34

Classificação e estrutura, 28

Transportadores de monoaminas (família do gene SLC6) como alvos de psicofármacos, 29

Outros transportadores de neurotransmissores

(família dos genes SLC6 e SLC1) como alvos de psicofármacos, 32

Onde se encontram os transportadores de histamina e de neuropeptídios?, 33

Transportadores vesiculares | Subtipos e função, 33

Receptores ligados às proteínas G, 34

Os psicofármacos têm diversos mecanismos de ação, porém todos se dirigem a sítios moleculares específicos que exercem efeitos profundos sobre a neurotransmissão. Desse modo, é necessário conhecer a infraestrutura anatômica e os substratos químicos da neurotransmissão (Capítulo  1) para entender como os psicofármacos funcionam. Embora mais de

 

3 - Canais Iônicos como Alvos da Ação de Substâncias Psicofarmacológicas

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Capítulo

3

Canais Iônicos como Alvos da Ação de Substâncias

Psicofarmacológicas

Canais iônicos controlados por ligantes como alvos da ação de agentes psicofarmacológicos, 52

Canais iônicos controlados por ligantes, receptores ionotrópicos e receptores ligados a canais iônicos | Termos diferentes para descrever o mesmo complexo receptor/canal iônico, 52

Canais iônicos controlados por ligantes | Estrutura e função, 53

Subtipos pentaméricos, 54

Subtipos tetraméricos, 56

Espectro agonista, 57

Muitos agentes psicofarmacológicos importantes têm como alvos os canais iônicos. As funções dos canais iônicos como reguladores importantes da neurotransmissão sináptica já foram abordadas no

Capítulo 1. Aqui, iremos discutir como o endereçamento desses locais moleculares produz alterações na neurotransmissão sináptica, que estão ligadas, por sua vez, às ações terapêuticas de diversos psicofármacos. Especificamente, iremos considerar os canais iônicos controlados por ligantes e os canais iônicos sensíveis à voltagem como alvos da ação de agentes psicofarmacológicos.

 

4 - Psicose e Esquizofrenia

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Capítulo

4

Psicose e Esquizofrenia

Dimensões dos sintomas na esquizofrenia, 78

Neurotransmissores e circuitos na esquizofrenia, 85

Descrição clínica da psicose, 78

A esquizofrenia é mais do que uma psicose, 79

Além dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia, 83

Os sintomas da esquizofrenia não são necessariamente exclusivos, 84

Circuitos cerebrais e dimensões dos sintomas na esquizofrenia, 84

Dopamina, 85

Glutamato, 94

Psicose é um termo de definição difícil e de uso frequentemente incorreto, não apenas na mídia, mas infelizmente também entre profissionais de saúde mental. O conceito de psicose está associado a estigma e medo, e, às vezes, emprega-se o termo pejorativo “loucura” para a psicose. Este capítulo não pretende listar os critérios diagnósticos para todos os transtornos mentais em que a psicose aparece como característica definidora ou como característica associada. O leitor deve consultar fontes de referência padrão, como o DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) da American Psychiatric Association e a CID (Classificação Internacional de Doenças) para essas informações. Embora a esquizofrenia seja enfatizada aqui, iremos abordar a psicose como uma síndrome associada a uma variedade de doenças, que constituem os alvos do tratamento com antipsicóticos.

 

5 - Agentes Antipsicóticos

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Capítulo

5

Agentes Antipsicóticos

Antipsicóticos convencionais, 125

O que torna um antipsicótico “convencional”?, 125

Neurolepsia, 128

Sintomas extrapiramidais e discinesia tardia, 129

Elevação da prolactina, 130

O dilema do bloqueio dos receptores de dopamina D2 em todas as vias dopaminérgicas, 131

Propriedades bloqueadoras colinérgicas muscarínicas dos antipsicóticos convencionais, 132

Outras propriedades farmacológicas dos antipsicóticos convencionais, 133

Antipsicóticos atípicos, 134

O que torna um antipsicótico “atípico”?, 134

Síntese e término de ação da serotonina, 135

Receptores 5HT2A, 136

O agonismo parcial de 5HT1A também pode tornar um antipsicótico atípico, 148

Receptores 5HT1B/D, 151

Receptores 5HT2C, 151

Receptores 5HT3, 155

Receptores 5HT6, 155

Receptores 5HT7, 155

O agonismo parcial de D2 (APD) torna um antipsicótico atípico, 157

Relações entre propriedades de ligação e ações clínicas dos antipsicóticos, 160

 

6 - Transtornos do Humor

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Capítulo

6

Transtornos do Humor

Descrição dos transtornos do humor, 220

Espectro bipolar, 224

Hipótese dos receptores monoaminérgicos e expressão gênica, 239

A polêmica impera, 228

Estresse e depressão, 245

É possível distinguir a depressão unipolar da depressão bipolar?, 231

Transtornos do humor são progressivos?, 233

Neurotransmissores e circuitos nos transtornos do humor, 235

Estresse, BDNF e atrofia cerebral na depressão, 245

Estresse e ambiente | Qual nível de estresse representa estresse excessivo?, 248

Estresse e genes de vulnerabilidade | Nascidos com medo?, 249

Neurônios noradrenérgicos, 235

Interações das monoaminas | Regulação da liberação de 5HT pela NA, 237

Hipótese monoaminérgica da depressão, 239

Este capítulo discute os transtornos caracterizados por anormalidades do humor, que compreendem a depressão, a mania ou ambas. Estão incluídas descrições de uma grande variedade de transtornos do humor que ocorrem em amplo espectro clínico. Este capítulo também inclui a análise de como os sistemas de neurotransmissores monoamínicos estão hipoteticamente ligados à base biológica dos transtornos do humor. As três principais monoaminas neurotransmissoras são a noradrenalina (NA, também denominada norepinefrina ou NE), discutida neste capítulo, a dopamina (DA), discutida no Capítulo 4, e a serotonina (também denominada 5-hidroxitriptamina ou 5HT), discutida no Capítulo 5.

 

7 - Antidepressivos

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Capítulo

7

Antidepressivos

Princípios gerais da ação dos antidepressivos, 260

Classes de antidepressivos, 264

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina, 266

Agonistas parciais/inibidores da recaptação de serotonina, 274

Inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, 277

Inibidores da recaptação de noradrenalina e de dopamina | Bupropiona, 282

Inibidores seletivos da recaptação de noradrenalina, 285

Agomelatina, 285

Ações antagonistas de alfa-2 da mirtazapina, 287

Antagonistas/inibidores da recaptação de serotonina, 296

Antidepressivos clássicos | Inibidores da MAO, 299

Mitos, informações incorretas e um manual para o uso dos IMAO, 304

Antidepressivos clássicos | Antidepressivos tricíclicos, 315

Este capítulo revisa os conceitos farmacológicos relativos ao uso de antidepressivos. Existem muitas classes diferentes de antidepressivos e inúmeros fármacos individuais. O objetivo é levar ao conhecimento do leitor as ideias atuais a respeito de como os vários antidepressivos atuam. Serão explicados os mecanismos de ação desses fármacos, tendo como base os conceitos farmacológicos gerais apresentados nos capítulos anteriores. Serão também discutidos os conceitos sobre como utilizar esses fármacos na prática clínica, com as estratégias a serem implementadas se os tratamentos iniciais falharem e como combinar de modo racional um antidepressivo com outro ou com um agente modulador. Por fim, o leitor será apresentado aos vários novos antidepressivos em fase de desenvolvimento clínico.

 

8 - Estabilizadores do Humor

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Capítulo

8

Estabilizadores do Humor

Definição de estabilizador do humor | Um rótulo mutável, 341

Hormônios e produtos naturais, 352

Lítio | Estabilizador do humor clássico, 342

Antidepressivos tornam o indivíduo bipolar?, 352

Anticonvulsivantes como estabilizadores do humor, 343

Estabilizadores do humor na prática clínica, 353

Anticonvulsivantes com eficácia comprovada no transtorno bipolar, 344

Anticonvulsivantes com eficácia incerta ou duvidosa no transtorno bipolar, 349

Como escolher o estabilizador do humor?, 353

Tratamentos de primeira linha no transtorno bipolar, 353

Associações de estabilizadores do humor constituem o padrão no tratamento do transtorno bipolar, 353

Transtorno bipolar em mulheres, 356

Crianças, transtorno bipolar e estabilizadores do humor, 356

Antipsicóticos atípicos como estabilizadores do humor | Não apenas para a mania psicótica, 350

Outros fármacos usados no transtorno bipolar, 351

 

9 - Transtornos de Ansiedade e Ansiolíticos

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Capítulo

9

Transtornos de

Ansiedade e Ansiolíticos

Dimensões dos sintomas nos transtornos de ansiedade, 358

Quando a ansiedade passa a ser um transtorno de ansiedade?, 358

Sobreposição dos sintomas da depressão maior e dos transtornos de ansiedade, 359

Sobreposição dos sintomas em diferentes transtornos de ansiedade, 361

Ligantes ␣2␦ como ansiolíticos, 373

Serotonina e ansiedade, 373

Hiperatividade noradrenérgica na ansiedade, 376

Condicionamento versus extinção do medo, 376

Amígdala e neurobiologia do medo, 362

Condicionamento do medo, 376

Novas abordagens no tratamento dos transtornos de ansiedade, 378

Alças corticoestriadotalamocorticais e neurobiologia da preocupação, 364

Tratamentos dos subtipos de transtornos de ansiedade, 381

GABA e benzodiazepínicos, 367

Subtipos de receptores GABAA, 370

Benzodiazepínicos como moduladores alostéricos positivos ou PAM, 372

Benzodiazepínicos como ansiolíticos, 373

 

10 - Dor Crônica e seu Tratamento

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Capítulo

10

Dor Crônica e seu Tratamento

O que é dor?, 386

Dor “normal” e ativação das fibras nervosas nociceptivas, 388

Via nociceptiva para a medula espinal, 389

Via nociceptiva da medula espinal para o cérebro, 389

Dor neuropática, 391

Mecanismos periféricos na dor neuropática, 391

Mecanismos centrais na dor neuropática, 391

Espectro dos transtornos do humor e de ansiedade com transtornos dolorosos, 393

Este capítulo oferece uma visão geral e sucinta das condições dolorosas crônicas associadas a diferentes transtornos psiquiátricos, as quais são tratadas com agentes psicotrópicos. Estão incluídas aqui discussões sobre a sobreposição sintomática e fisiopatológica entre os transtornos dolorosos e muitos outros tratados em psicofarmacologia, particularmente a depressão e a ansiedade. Mencionam-se as descrições clínicas e os critérios formais para o diagnóstico das condições dolorosas apenas de passagem. O leitor deve consultar fontes de referência padrão quanto a esse material. Nossa discussão enfatiza como as descobertas sobre o funcionamento de diversos circuitos cerebrais e neurotransmissores – em particular os que atuam sobre o processamento central da dor – influenciaram tanto a compreensão da fisiopatologia quanto o tratamento de numerosas condições dolorosas que podem ocorrer associadas ou não a diversos transtornos psiquiátricos. Este capítulo tem por objetivo levar ao conhecimento do leitor ideias a respeito das manifestações clínicas e biológicas do sintoma dor.

 

11 - Transtornos do Sono e da Vigília e seu Tratamento

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Capítulo

11

Transtornos do Sono e da

Vigília e seu Tratamento

Neurobiologia do sono e da vigília, 410

Espectro de ativação, 410

Interruptor de sono/vigília, 412

Histamina, 414

Insônia e hipnóticos, 418

O que é insônia?, 418

Tratamento crônico da insônia crônica?, 418

Hipnóticos benzodiazepínicos, 418

Moduladores alostéricos positivos (PAM) de GABAA como hipnóticos, 422

Insônia psiquiátrica e PAM de GABAA, 423

Hipnóticos melatoninérgicos, 423

Hipnóticos serotoninérgicos, 424

Antagonistas de histamina H1  como hipnóticos, 425

Este capítulo oferece uma visão geral e sucinta da psicofarmacologia dos transtornos do sono e da vigília. Estão incluídas aqui discussões breves sobre os sintomas, os critérios diagnósticos e os tratamentos dos transtornos que causam insônia, sonolência diurna excessiva ou ambas. As descrições clínicas e os critérios formais para os diagnósticos dos transtornos do sono são apenas abordados brevemente. O leitor deve consultar fontes de referência padrão sobre esse material. Nossa discussão irá ressaltar as ligações de vários circuitos cerebrais e seus neurotransmissores com os transtornos que provocam insônia ou sonolência. O presente capítulo tem por objetivo levar ao conhecimento do leitor ideias a respeito dos aspectos clínicos e biológicos do sono e da vigília; de como vários transtornos podem alterar o sono e a vigília; e de como muitos tratamentos novos e em fase de desenvolvimento podem aliviar os sintomas insônia e sonolência.

 

12 - Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e seu Tratamento

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Capítulo

12

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e seu Tratamento

Sintomas e circuitos | TDAH como transtorno do córtex pré-frontal, 435

Tratamento, 450

TDAH como transtorno de “sintonização” ineficiente do córtex pré-frontal pela dopamina e pela noradrenalina, 440

Que sintomas devem ser tratados primeiro?, 450

Tratamento do TDAH com estimulantes, 450

Tratamento do TDAH com agentes noradrenérgicos, 458

Tratamentos futuros do TDAH, 462

Neurodesenvolvimento e TDAH, 446

Resumo, 464

Cada vez mais, o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) está sendo visto não apenas como transtorno de atenção, ou relacionado com crianças. As mudanças de paradigma estão modificando o cenário de opções de tratamento diante de todo o espectro de sintomas do TDAH, da desatenção

à impulsividade. Este capítulo oferece uma visão geral da psicofarmacologia do TDAH, com somente uma breve discussão dos sintomas do transtorno. O mecanismo de ação dos estimulantes e não estimulantes no TDAH também é explorado. As informações sobre as descrições clínicas completas e sobre os critérios formais para o diagnóstico e frequência do

 

13 - Demência e seu Tratamento

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Capítulo

13

Demência e seu Tratamento

Causas, patologia e manifestações clínicas da demência, 465

Doença de Alzheimer | Placas de beta-amiloide e emaranhados neurofibrilares, 467

Hipótese da cascata amiloide, 467

ApoE e risco da doença de Alzheimer, 471

Três estágios da doença de Alzheimer, 472

Primeiro estágio da doença de Alzheimer |

Pré-clínico (amiloidose assintomática), 474

Segundo estágio da doença de Alzheimer |

Comprometimento cognitivo leve (estágio sintomático de pré-demência da amiloidose associada a alguma neurodegeneração), 476

Terceiro estágio (final) da doença de Alzheimer |

Demência (amiloidose com neurodegeneração e declínio cognitivo), 480

Amiloide como alvo de futuro tratamento modificador da doença de Alzheimer, 481

Este capítulo oferece uma visão geral e sucinta das várias causas das demências e sua patologia, com os critérios diagnósticos mais recentes e o uso de biomarcadores na prática clínica da doença de

 

14 - Impulsividade, Compulsividade e Adição

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Capítulo

14

Impulsividade, Compulsividade e Adição

Visão geral dos transtornos impulsivo-compulsivos, 495

Neurocircuitos e transtornos impulsivo-compulsivos, 497

Circuito dopaminérgico mesolímbico como via final comum de recompensa, 501

Adições a substâncias, 503

Estimulantes, 503

Nicotina, 505

Álcool, 511

Sedativo-hipnóticos, 516

Avanços recentes na compreensão dos neurocircuitos da impulsividade e da compulsividade levaram à noção de que muitos transtornos psiquiátricos compartilham essas duas dimensões da psicofarmacologia. Neste capítulo, iremos contemplar não apenas a adição a substâncias, a área mais conhecida dentro do tema, mas também considerar de modo sucinto “outros transtornos impulsivocompulsivos”, como transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), tricotilomania, jogo patológico, agressividade, obesidade e outros transtornos que, possivelmente, estejam relacionados, em parte, com o processamento ineficiente de informações nos circuitos do córtex pré-frontal/estriado (Figura 14.1 e Tabela 14.1). Capítulos anteriores já mencionaram a impulsividade no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), discutido no

 

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