Neuroanatomia clínica

Autor(es): Richard S. Snell
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Escrito por um anatomista com vasta experiência em clínica, este clássico da literatura científica chega ainda melhor à sétima edição. Embora mantenha suas principais características – ser prático, objetivo e elaborado especificamente para estudantes de cursos de graduação na área de saúde –, o texto traz diversas novidades que o confirmam como o melhor em seu ramo de conhecimento. 

Destaques • Novos casos clínicos e questões de revisão • Correlação anatômica das diferentes partes do crânio com as áreas encefálicas • Novas ilustrações, especialmente de imagens diagnósticas • Práticos quadros resumem o que foi estudado no texto • Ampliação do capítulo introdutório, com informações adicionais sobre o desenvolvimento do encéfalo• Os textos acerca da neuroplasticidade foram ampliados• Informações atualizadas sobre pesquisas com células-tronco.  

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Atlas Colorido do Encéfalo

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ATLAS COLORIDO DO ENCÉFALO

Fig. AC.1

Acima: Vista superior do encéfalo. Embaixo: Vista inferior do encéfalo.

xiii

snell-Zero

13

22.10.10, 2:48 PM

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Atlas Colorido do Encéfalo

Fig. AC.2 Acima: Vista anterior do encéfalo. Embaixo: Vista posterior do encéfalo.

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15.10.10, 11:05 AM

Atlas Colorido do Encéfalo

Fig. AC.3 Acima: Vista lateral direita do encéfalo. Embaixo: Vista medial do lado direito do encéfalo após seção sagital mediana.

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22.10.10, 2:48 PM

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Atlas Colorido do Encéfalo

Fig. AC.4 Seções coronais do encéfalo através do corno frontal do ventrículo lateral (acima), dos corpos mamilares (meio) e da ponte (embaixo).

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15.10.10, 11:05 AM

Atlas Colorido do Encéfalo

xvii

Fig. AC.5 Acima: Seção horizontal do cérebro mostrando o núcleo lentiforme, o núcleo caudado, o tálamo e a cápsula interna. Embaixo: Seção coronal oblíqua do encéfalo.

 

CAPÍTULO 1 - Introdução e Organização do Sistema Nervoso

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CAPÍTULO

1

I N T RO D U Ç ÃO E

O RG A N I Z AÇ ÃO D O

S I S T E M A N E RVO S O

E

studante de 23 anos estava voltando para casa de uma festa, quando bateu de frente com seu carro em uma árvore. Ao exame no pronto-socorro do hospital local, ele apresenta va fratura com luxação da sétima vértebra torácica, com sinais e sintomas de lesão grave da medula espinal. Depois, observou-se que ele tinha paralisia da perna esquerda. O teste de sensibilidade cutânea revelou uma faixa de hiperestesia (sensibilidade aumentada) cutânea estendendo-se em volta da parede abdominal no lado esquerdo, ao nível do umbigo. Logo abaixo, ele apresentava uma faixa estreita de anestesia e analgesia. No lado direito, havia analgesia total, termoanestesia e perda parcial da sensação tátil da pele da parede abdominal abaixo do nível do umbigo e envolvendo toda a perna direita.

Com conhecimento de anatomia, um médico sabe que uma fratura com luxação da 7.a vértebra torácica produz lesão grave do 10.o segmento torácico da medula espinal. Em virtude do pequeno tamanho do canal vertebral na região torácica, essa lesão inevitavelmente acomete a medula espinal. O conhecimento dos níveis vertebrais dos vários segmentos da medula espinal permite ao médico determinar os déficits neurológicos prováveis. As perdas sensitiva e motora desiguais nos dois lados indicam hemisseção medular esquerda. A faixa de anestesia e analgesia foi causada por destruição da medula espinal no lado esquerdo ao nível do 10.o segmento torácico; todas as fibras nervosas aferentes que entram na medula naquele ponto foram interrompidas. A perda das sensações para dor e temperatura e perda do tato leve abaixo do nível do umbigo no lado direito foram causadas por interrupção dos tratos espinotalâmicos lateral e anterior no lado esquerdo da medula espinal.

 

CAPÍTULO 2 - Neurobiologia do Neurônio e da Neuróglia

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CAPÍTULO 2

N E U RO B I O LO G I A D O

N E U RÔ N I O E D A

N E U RÓ G L I A

H

omem de 38 anos de idade com história de movimentos involuntários, alterações da personalidade e deterioração mental é encaminhado a um neurologista. Os sintomas começaram insidiosamente há 8 anos e se tornaram progressivamente mais intensos. Os primeiros sintomas foram movimentos involuntários, abruptos e despropositados dos membros superiores associados a gestos inábeis e queda de objetos. À apresentação, o paciente tinha dificuldade para deambular, falar e deglutir. Além desses problemas nos movimentos, havia deficiência de memória e perda da capacidade intelectual. Também ocorriam comportamento impulsivo e episódios de depressão. Uma anamnese minuciosa do paciente e sua esposa revelou que o pai dele e seu irmão mais velho tiveram sintomas semelhantes antes de morrerem. O diagnóstico de doença de Huntington foi definido.

A doença de Huntington é um distúrbio autossômico dominante cujo defeito localiza-se no braço curto do cromossomo 4. Histologicamente, o núcleo caudado e putame exibem degeneração extensa, envolvendo principalmente os neurônios produtores de acetilcolina e ácido gama-aminobutírico (GABA); os neurônios dopaminérgicos não são afetados. Há também degeneração secundária do córtex cerebral. Esse caso é um exemplo de distúrbio hereditário que acomete principalmente um certo grupo de neurônios.

 

CAPÍTULO 3 - Fibras Nervosas, Nervos Periféricos, Terminações Receptoras e Efetoras, Dermátomos e Atividade Muscular

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CAPÍTULO

3

F I B R A S N E RVO S A S ,

N E RVO S P E R I F É R I C O S ,

T E R M I N AÇ Õ E S R E C E P TO R A S

E E F E TO R A S , D E R M ÁTO M O S

E AT I V I D A D E M U S C U L A R

H

omem de 45 anos de idade estava se recuperando de infecção leve do trato respiratório superior quando, subitamente, percebeu fraqueza nas pernas ao subir escadas. Ele também sentiu dormência na parte inferior das pernas e nos pés. Dois dias depois, enquanto se barbeava,

percebeu fraqueza dos músculos no lado direito da face.

Ao exame físico, o paciente não parecia enfermo. Não havia febre. O exame dos músculos das pernas mostrou sinais óbvios de fraqueza muscular nas pernas, especialmente abaixo dos joelhos. Os reflexos aquileus estavam abolidos, e o reflexo patelar direito diminuído. Ele tinha déficits sensitivos para tato e dor na distribuição da área da meia nos pés e na parte inferior das pernas e uma forma leve de paralisia do nervo facial envolvendo o lado direito da face. Não havia evidências neurológicas de perda de função do encéfalo ou da medula espinal.

 

CAPÍTULO 4 - A Medula Espinal e os Tratos Ascendentes e Descendentes

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CAPÍTULO

4

A M E D U L A E S PI N A L E O S

T R ATO S A S C E N D E N T E S

E DESCENDENTES

H

omem de 35 anos de idade estava galopando em seu cavalo quando tentou pular uma cerca de fazenda. O cavalo refugou, e ele foi arremessado ao solo. Sua cabeça chocou-se contra um tronco de árvore, o que provocou flexão excessiva da cabeça e do pescoço. Na avaliação inicial no pronto-socorro após ele recobrar a consciência, constatou-se que ele apresentava sinais e sintomas de déficits neurológicos graves nos membros superiores e inferiores. Radiografia lateral da coluna cervical mostrou fragmentação do corpo da quarta vértebra cervical com deslocamento para trás de um grande fragmento ósseo no lado esquerdo.

Após estabilização da coluna vertebral por tração do esqueleto para prevenir lesão neurológica adicional, um exame físico completo mostrou que o paciente tinha sinais e sintomas indicando hemisseção incompleta da medula espinal no lado esquerdo.

 

CAPÍTULO 5 - O Tronco Encefálico

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CAPÍTULO

5

O T RO N C O E N C E FÁ L I C O

M

ulher de 58 anos de idade foi encaminhada a um neurologista em virtude do início recente de dificuldade para deambular. Observou-se que ela permanecia em pé e deambulava com o braço esquerdo fletido no cotovelo e a perna esquerda estendida (hemiparesia esquerda). Durante a deambulação, a paciente tinha dificuldade em fletir o quadril e joelho esquerdos e dorsifletir o tornozelo esquerdo; o movimento para a frente era possível balançando-se a perna esquerda para fora no quadril, para evitar arrastar o pé no solo.

O braço esquerdo permanecia sem movimentos.

O exame neurológico mostrou ausência de sinais de paralisia facial, mas havia evidências de fraqueza dos movimentos da língua. À protrusão, a língua desviava-se para o lado direito

(paralisia do nervo hipoglosso direito). A sensibilidade cutânea era normal, mas havia evidências de comprometimento da sensação musculoarticular, discriminação tátil e sensação vibratória no lado esquerdo do corpo.

 

CAPÍTULO 6 - O Cerebelo e Suas Conexões

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CAPÍTULO

6

O C E R E B E LO E S UA S

C O N E XÕ E S

M

ulher de 56 anos de idade foi examinada por um neurologista devido a várias queixas, como marcha oscilante e irregular e tendência a desviar para a direita durante a deambulação. Recentemente, sua família percebeu que ela tinha dificuldade em manter o equilíbrio na posição ereta, e ela afirmou que permanecer em pé com os pés afastados ajudava-a a ter equilíbrio.

Ao exame físico, ela apresentava diminuição do tônus dos músculos no membro superior direito, o que foi demonstrado a flexão e extensão passivas das articulações do cotovelo e carpo.

Encontraram-se evidências similares no membro inferior direito. Quando solicitada a estender os braços à sua frente e mantê-los na posição, ela demonstrou sinais óbvios de tremor no lado direito. Quando solicitada a tocar a ponta do nariz com o dedo indicador esquerdo, ela executou o movimento sem qualquer dificuldade, mas ao repetir o movimento com o dedo indicador direito, errou o alvo ou bateu contra o nariz devido a contrações irregulares dos músculos.

 

CAPÍTULO 7 - O Cérebro

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CAPÍTULO

7

O C É R E B RO

H

omem de 23 anos foi encaminhado a um neurologista em razão de episódios intermitentes de cefaleia, tontura e fraqueza e dormência da perna esquerda. Inquirido em detalhes, o paciente admitiu que a cefaleia piorava quando ele mudava a posição da cabeça. Uma tomografia computadorizada (TC) revelou uma bola branca, opaca e pequena na extremidade anterior do terceiro ventrículo. Definiu-se o diagnóstico de cisto coloide do terceiro ventrículo.

A piora da cefaleia induzida pela mudança de posição da cabeça pode ser explicada pelo fato de que o cisto era móvel e suspenso a partir do plexo corióideo. Quando a cabeça era movimentada para certas posições, o cisto semelhante a uma bola obstruía o forame de Monro no lado direito, elevando a pressão intracerebral e aumentando a hidrocefalia. A fraqueza e dormência da perna esquerda advinham de compressão do tálamo direito e tratos na cápsula interna direita, produzida pelo tumor lentamente expansivo. O paciente alcançou recuperação completa após excisão cirúrgica do tumor.

 

CAPÍTULO 8 - A Estrutura e Localização Funcional do Córtex Cerebral

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CAPÍTULO

8

A E S T RU T U R A E

LO C A L I Z AÇ ÃO F U N C I O N A L

D O C Ó RT E X C E R E B R A L

M

ulher de 19 anos de idade foi vítima em um acidente automobilístico. Ela não estava usando cinto de segurança e foi arremessada para fora do automóvel, e sofreu graves lesões na cabeça. Ao ser examinada por paramédicos, estava inconsciente e foi levada para o hospital de emergência. Cinco horas depois, ela recuperou a consciência e durante as 2 semanas seguintes, alcançou recuperação notável. Deixou o hospital 1 mês após o acidente, com fraqueza muito discreta da perna direita. Nenhum outro déficit era observado. Quatro meses depois, ela procurou um neurologista porque apresentava ataques súbitos de movimentos bruscos da perna e do pé direitos. Os ataques duravam apenas alguns minutos. Uma semana depois, a paciente teve um ataque muito intenso, o qual envolveu a perna direita e estendeu-se ao braço direito. Nessa ocasião, ela perdeu a consciência durante o ataque.

 

CAPÍTULO 9 - A Formação Reticular e o Sistema Límbico

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CAPÍTULO

9

A F O R M AÇ ÃO R E T I C U L A R

E O SISTEMA LÍMBICO

E

studante de medicina de 24 anos de idade foi levado às pressas de ambulância para o departamento de emergência após acidente de motocicleta. Ao exame físico, ele estava inconsciente e apresentava evidências de traumatismo grave no lado direito da cabeça. Não respondeu a comandos verbais e não mostrou resposta alguma à pressão dolorosa profunda aplicada ao nervo supraorbital. Os reflexos plantares eram em extensão, e os reflexos corneopalpebrais, tendíneos e pupilares estavam ausentes. Ficou claro que o paciente estava em coma profundo. O exame neurológico adicional não revelou nada que pudesse auxiliar o diagnóstico. Uma tomografia computadorizada mostrou uma grande fratura com afundamento do osso parietal direito do crânio.

Após uma semana na unidade de terapia intensiva, o estado do paciente mudou. Subitamente, ele mostrou sinais de estar em vigília mas sem perceber o seu ambiente ou suas necessidades internas. Para deleite de sua família, ele os acompanhava com os olhos e respondia de maneira limitada com movimentos posturais e reflexos primitivos; porém, ele não falava e não respondia comandos. Embora tivesse ciclos de sono-vigília, ele não respondia apropriadamente a dor. O estado neurológico do paciente permanecia inalterado 6 meses depois.

 

CAPÍTULO 10 - Os Núcleos da Base (Gânglios da Base) e Suas Conexões

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CAPÍTULO 10

OS NÚCLEOS DA BASE

(GÂNGLIOS DA BASE)

E S UA S C O N E XÕ E S

H

omem de 58 anos de idade foi atendido por uma neurologista em razão do aparecimento de tremor leve da mão esquerda. Os tremores envolviam os cinco dedos e estavam presentes em repouso, mas cessavam durante movimentos voluntários.

Ao exame físico, o paciente tendia a realizar todos os seus movimentos lentamente, e sua face era pouco expressiva e quase assemelhava-se a uma máscara. Ao movimento passivo dos braços do paciente, a neurologista observou que os músculos eram hipertônicos, e havia resistência leve e brusca aos movimentos. Quando solicitado a levantar-se, o paciente assumiu uma postura encurvada, e à deambulação, deu passos arrastados na sala de exame.

A neurologista definiu o diagnóstico de doença de Parkinson, baseado no seu conhecimento da estrutura e função dos núcleos da base e suas conexões à substância negra do mesencéfalo. Ela prescreveu tratamento farmacológico apropriado, que proporcionou grande melhora do tremor da mão.

 

CAPÍTULO 11 - Os Núcleos dos Nervos Cranianos e Suas Conexões Centrais e Distribuição

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CAPÍTULO 11

O S N Ú C L E O S D O S N E RVO S

C R A N I A N O S E S UA S

C O N E XÕ E S C E N T R A I S E

D I S T R I BU I Ç ÃO

H

omem de 49 anos de idade acordou numa certa manhã sentindo o lado direito da face paralisado. Ao ser examinado por seu clínico, apresentava paralisia completa de todo o lado direito da face. Também foi diagnosticado com hipertensão arterial grave. A fala do paciente era algo indistinta. O médico disse ao paciente que ele sofrera um acidente vascular encefálico leve, e o hospitalizou.

Em seguida, o paciente foi examinado por um neurologista, que discordou do diagnóstico.

O médico inicial havia agrupado a paralisia facial, fala indistinta e hipertensão e, na ausência de outros achados, definiu o diagnóstico incorreto de hemorragia cerebral. Uma lesão das fibras corticonucleares em um lado do encéfalo causa paralisia apenas dos músculos da parte inferior do lado oposto da face. O paciente apresentava paralisia total do lado direito da face, a qual poderia ser causada apenas por uma lesão do neurônio motor inferior. O diagnóstico correto era paralisia de Bell, inflamação da bainha de tecido conjuntivo do nervo facial, que interferiu temporariamente nas funções dos axônios do nervo facial direito. Este caso constitui um bom exemplo de como o conhecimento das conexões centrais de um nervo craniano capacita o médico a definir o diagnóstico correto.

 

CAPÍTULO 12 - O Tálamo e Suas Conexões

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CAPÍTULO 12

O TÁ L A M O E

S UA S C O N E XÕ E S

H

omem de 61 anos de idade com hipertensão foi atendido no departamento de emergência, depois de aparentemente ter sofrido um acidente vascular encefálico. Um neurologista realizou exame físico completo do paciente. Ele estava consciente e era incapaz de sentir qualquer estímulo no lado direito do corpo. Não havia evidências de paralisia, e os reflexos eram normais. O paciente foi internado para observação.

Três dias depois, o paciente parecia estar melhorando, e havia evidências de retorno da sensibilidade no lado direito do corpo. Contudo, ele parecia excessivamente sensível durante o exame de perda sensitiva. Ao receber estímulos delicados com alfinete no lado lateral da perna direita, ele gritou subitamente porque sentia dor em queimação excruciante e pediu que o exame fosse suspenso. Embora o paciente sentisse dor muito intensa à estimulação mais leve, o limiar de sensibilidade para dor estava elevado, e o intervalo entre a aplicação do alfinete e o início da dor era mais longo que o normal; ademais, a dor persistia após a remoção do estímulo. Além disso, o paciente deu a informação de que a dor era confinada à pele e não envolvia estruturas mais profundas. Depois, observou-se que a estimulação com calor e frio suscitava o mesmo grau de desconforto.

 

CAPÍTULO 13 - O Hipotálamo e Suas Conexões

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CAPÍTULO 13

O H I P OTÁ L A M O E

S UA S C O N E XÕ E S

M

enina de 16 anos de idade foi levada ao pediatra por sua mãe porque ela estava perdendo peso rapidamente. A mãe afirmou que a perda ponderal começara 1 ano antes. Os hábitos alimentares da criança haviam mudado, pois se antes ela comia praticamente tudo, tornou-se bastante exigente. Sua personalidade também mudou, e ela temia falar com estranhos. Os parentes notaram que ela estava impaciente e irritável e chorava bastante. Quando instada a comer mais, a paciente respondia que estava engordando e tinha de fazer dieta para emagrecer. Embora não admitisse que houvesse algo de errado consigo, reconheceu que suas menstruações haviam cessado há 3 meses.

Ao ser inquirida pelo pediatra, a menina respondeu que contava as calorias ingeridas e às vezes, quando acreditava ter comido demais, ia ao banheiro e induzia vômitos enfiando o dedo na garganta. Ao exame físico, ela mostrava sinais óbvios de perda de peso com feições encovadas, ossos proeminentes e nádegas emaciadas. Afora a presença de membros frios e pressão arterial baixa de 85/60 mm Hg, não havia outras anormalidades.

 

CAPÍTULO 14 - O Sistema Nervoso Autônomo

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CAPÍTULO 14

O S I S T E M A N E RVO S O

AU TÔ N O M O

H

omem de 46 anos de idade recentemente submetido a pneumonectomia direita devido a carcinoma brônquico foi atendido por seu cirurgião de tórax após a cirurgia. O paciente disse que se sentia surpreendentemente bem e havia recuperado parte do peso que perdera antes da cirurgia. Sua esposa comentou que 1 semana antes, a pálpebra superior do olho direito dele tendia a cair um pouco quando ele estava cansado ao fim do dia.

Após exame físico cuidadoso, o cirurgião observou que além da ptose do olho direito, a pupila direita do paciente estava constrita e a face algo ruborizada no lado direito. O exame também revelou que a pele no lado direito da face parecia mais quente e seca que o normal.

A palpação do grupo cervical profundo de linfonodos revelou um nodo grande, duro e fixo logo acima da clavícula direita.

Com base nesses achados clínicos, o cirurgião definiu o diagnóstico de síndrome de Horner

 

CAPÍTULO 15 - As Meninges do Encéfalo e da Medula Espinal

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CAPÍTULO 15

AS MENINGES DO

E N C É FA LO E D A

M E D U L A E S PI N A L

M

ulher de 44 anos de idade foi atendida por um neurologista porque sentia dor intensa no olho direito. Ao exame físico, ela apresentava estrabismo medial discreto do olho direito, e a pupila direita era menor que o normal. A continuação do exame revelou dormência na bochecha direita. Uma tomografia computadorizada (TC) detectou a presença de um aneurisma da artéria carótida interna direita, dentro do seio cavernoso. O aneurisma tinha o tamanho aproximado de uma ervilha.

A localização do aneurisma da carótida dentro do seio cavernoso explicou a dor ocular; a compressão do nervo abducente direito era responsável pela paralisia do músculo reto lateral, produzindo o estrabismo medial. A miose do olho direito era causada por compressão pelo aneurisma do plexo simpático em volta da artéria carótida, com paralisia do músculo dilatador da pupila. A dormência sobre a bochecha direita adveio de compressão pelo aneurisma da divisão maxilar direita do nervo trigêmeo, em seu trajeto através da parede lateral do seio cavernoso.

 

CAPÍTULO 16 - O Sistema Ventricular, o Líquido Cerebrospinal e as Barreiras Hematoencefálica e Hematoliquórica

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CAPÍTULO 16

O SISTEMA VENTRICULAR, O

L Í QU I D O C E R E B RO S PI N A L

E AS BARREIRAS

H E M ATO E N C E FÁ L I C A E

H E M ATO L I QU Ó R I C A

M

ulher de 26 anos de idade, vítima de acidente automobilístico, foi internada no departamento de emergências. Sua mãe, que também estava no carro, disse ao médico que no momento do impacto a cabeça da filha fora arremessada contra o para-brisa.

Ao exame físico, a paciente estava inconsciente e mostrava evidências de traumatismo craniano grave no lado esquerdo. Após exame físico detalhado, o médico decidiu realizar uma punção lombar. A pressão do líquido cerebrospinal foi 16 cm de água, e duas amostras de líquido foram coletadas. As amostras continham eritrócitos no fundo dos tubos, e o líquido sobrenadante era tinto de sangue. Após repouso por uma hora, o líquido sobrenadante nos dois tubos tornou-se incolor.

O médico definiu o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea secundária ao traumatismo craniano. O sangue poderia ter se originado de uma fratura intensa do crânio, lesão de um dos vasos sanguíneos cerebrais, ou laceração do encéfalo ou das meninges que o revestem. O médico estava seguro de que o sangue nas amostras de líquido cerebrospinal não proveio de punção acidental de uma veia vertebral durante o procedimento de punção lombar. Ele eliminou essa possibilidade ao coletar duas amostras de líquido. Se uma veia local tivesse sido puncionada pela agulha, a primeira amostra seria tinta de sangue e a segunda provavelmente seria incolor. Nessa paciente, as duas amostras se mostraram uniformemente tintas de sangue, portanto havia sangue no espaço subaracnóideo.

 

CAPÍTULO 17 - O Suprimento Sanguíneo do Encéfalo e da Medula Espinal

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CAPÍTULO 17

O S U P R I M E N TO

S A N G U Í N E O D O E N C É FA LO

E D A M E D U L A E S PI N A L

M

ulher de 61 anos de idade sofreu colapso no supermercado e estava em coma ao ser internada no departamento de emergências do hospital local. Vinte e quatro horas depois, ela recuperou a consciência e foi detectada com paralisia no lado esquerdo do corpo, que envolvia principalmente o membro inferior. Também havia alguma perda sensitiva na perna e no pé esquerdos. Ela era capaz de deglutir normalmente e não parecia ter dificuldade com a fala. A hemiplegia e hemianestesia esquerdas sugeriram fortemente um acidente vascular encefálico envolvendo o hemisfério cerebral direito. A restrição da paralisia e anestesia à perna e ao pé indicava que a artéria cerebral anterior direita ou um de seus ramos fora obstruída por um trombo ou êmbolo. O diagnóstico foi confirmado por tomografia de emissão de pósitrons (PET), que mostrou ausência de fluxo sanguíneo através da área da perna na face medial do hemisfério cerebral direito.

 

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