Anatomia Clínica Baseada em Problemas, 2ª edição

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O modo de se ensinar e aprender Anatomia vem evoluindo significativamente ao longo dos últimos anos. Cada vez mais se discute a necessidade de aplicação clínica do conhecimento morfológico, adquirido pelos alunos da área de saúde. Nas metodologias de ensino propostas atualmente, o aluno se torna um agente ativo que o capacita para o exercício de sua profissão.

A segunda edição de Anatomia Clínica Baseada em Problemas não é apenas um livro, trata-se de uma ferramenta de aprendizado baseada em metodologia de ensino, com utilização de casos clínicos reais, vivenciados pelos organizadores e colaboradores, como cenário para a discussão da Anatomia Humana.

A obra apresenta a análise morfológica e funcional de casos clínicos e cirúrgicos, abordados de modo prático, abrangendo várias especialidades médicas. As correlações clínicas e cirúrgicas reforçam a decisiva relevância do conhecimento das bases anatômicas e semiológicas para o raciocínio diagnóstico e a adequada orientação terapêutica.

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Parte 1 - 1 Variação Anatômica e Anomalia

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1

Variação Anatômica e Anomalia

Caso 1.1  Polidactilia

Criança, 1 ano e 6 meses, sexo feminino, foi levada ao consultório médico acompanhada dos pais. Eles relatam ­que a criança nasceu de parto natural, com auxílio de uma “parteira”. Afirmam ­que a filha sempre foi sadia, no entanto, desde o nascimento, notaram ­que ela apresentava um dedo a mais em ambas as mãos

(Figura 1.1.1). Por isso, buscaram as­sistência médica para saber se existe algum procedimento cirúrgico para cor­re­ção. O médico fez o pedido dos exames radiológicos (Figura 1.1.2) neces­sários para avaliar a viabilidade da cor­re­ção cirúrgica. Posterior­mente, foi rea­li­zado procedimento cirúrgico, com ressec­ção do dedo supranumerário (Figura 1.1.3).

Figura 1.1.1 Imagem da palma e do dorso da mão direita evidenciando polidactilia.

A

Figura 1.1.2 Radiografia da mão direita, AP, com seis dedos completa­mente formados.

B

Figura 1.1.3 Imagem durante o ato operatório com a ressec­ção do dedo supranumerário (A) e aspecto final (B).

 

Parte 2 - Seção 1 | 2 Cabeça e Pescoço

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2

Se­ção 1 | OSTEOLOGIA

Cabeça e Pescoço

Caso 2.1  Traumatismo craniano

Homem, 24  anos, após ­queda de moto sem capacete, sofreu traumatismo em região lateral da cabeça.

Chegou inconsciente ao serviço de emergência, onde foi rea­li­zada tomografia computadorizada (TC) de crânio. O exame evidenciou hematoma epidural com efeito de mas­sa, e fratura craniana (Figura 2.1.1).

Encaminhado para cirurgia de emergência, foi rea­li­zada craniotomia, cauterização de vaso arterial local

(Figura 2.1.2) e drenagem do hematoma (Figura 2.1.3).

Músculo temporal

Dura-máter

Figura 2.1.1 TC de crânio, corte axial, evidenciando

­área hiperdensa cor­respondente ao hematoma epidural (linha tracejada).

Figura 2.1.2 Imagem do ato operatório após craniotomia, com v­ isua­lização da dura-máter e da artéria comprometida (setas).

Figura 2.1.3 Imagem de fragmento do os­so temporal (seta) durante ato operatório, em que se observa grande hematoma aderido ao osso.

 

Parte 2 - Seção 1 | 3 Tronco

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3

Tronco

Caso 3.1  Mieloma múltiplo

Mulher, 55 anos, procurou atendimento médico com ­queixa de astenia, lombalgia e oligúria. Ao exame físico, observaram-se ta­quicardia, sopro sistólico pancardía­co e mucosas hipocoradas. A avaliação laboratorial revelou pancitopenia, velocidade de hemossedimentação (VHS) superior a 100  mm e hipercalcemia. A radiografia constatou lesões líticas e microfraturas em corpos vertebrais lombares. Ao ser encaminhada ao hematologista, foi solicitada eletroforese sanguí­nea, a ­qual evidenciou pico monoclonal de gamaglobulina IgG, e pun­ção da medula ós­sea esternal (Figura 3.1.1). Evidenciado o aumento de plasmoblastos, comprovou-se a suspeita de mieloma múltiplo.

A

B

C

Figura 3.1.1 Imagem se­quencial da pun­ção esternal. Observase anestesia local (A), introdu­ção de agulha esternal (B) e retirada de parte da medula ós­sea vermelha para análise (C).

Questões

A) Clas­sifi­que anatomica­mente o esterno e cite seus principais acidentes ­ós­seos.

 

Parte 2 - Seção 1 | 4 Membro Superior

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Membro Superior

4

Caso 4.1  Fratura de clavícula

Criança, 4  anos, sexo feminino, deu entrada na emergência com q

­ ueixa de dor na região da clavícula es­querda após ­queda de escada. À inspe­ção, notou-se edema na região (Figura 4.1.1). À palpação, sentiuse deformidade e dor local, sendo solicitada radiografia e diagnosticada fratura de clavícula (Figuras 4.1.2 e 4.1.3).

Figura 4.1.1 Imagem do tórax da criança, que segurava o membro superior es­querdo junto ao tronco por causa da dor. Note o edema na região clavicular es­querda.

Figura 4.1.2 Radiografia de ombro com incidência AP com imagem de fratura no terço querda médio da clavícula es­

(linha tracejada).

Figura 4.1.3 Radiografia de ombro em perfil de escápula com imagem de fratura no terço médio querda (linha da clavícula es­ tracejada).

Questões

A) Descreva a clavícula e cite seus acidentes ­ós­seos.

■■ Gilroy, Anne M.; MacPherson, Brian R. Atlas de Anatomia. 3a edição. Rio de Janeiro: Guanabara

 

Parte 2 - Seção 1 | 5 Membro Inferior

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5

Membro Inferior

Caso 5.1  Osteonecrose da cabeça do fêmur

Homem, 40  anos, procurou ambulatório de ortopedia com ­queixa de dores progres­sivas nos q

­ uadris, piores à es­querda, estando atual­mente impos­sibilitado de caminhar, a não ser no domicílio. Tinha em sua história clínica alcoolismo e utilização de corticoide, e ao exame físico apresentava sinais de insuficiên­cia hepática em estágio inicial. Durante investigação radiológica, foi ­visua­lizada esclerose na cabeça do fêmur

à radiografia (Figura 5.1.1); a RM evidenciou ­área hipointensa local (Figura 5.1.2), compatível com osteonecrose da cabeça do fêmur es­querdo. Encaminhado para cirurgia, realizou-se foragem (perfuração) da cabeça do fêmur (Figura 5.1.3). Evoluiu após perío­do de reabilitação com melhora do ­quadro clínico.

Figura 5.1.1 Radiografia de pelve com incidência AP evidenciando á­rea radiopaca na cabeça do fêmur (linha tracejada).

A

Figura 5.1.2 RM em corte coronal do ­ quadril es­querdo, com ­área hipointensa na cabeça do fêmur (seta).

 

Parte 2 - Seção 2 | 6 Cabeça e Pescoço

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6

Se­ção 2 | ARTROLOGIA

Cabeça e Pescoço

Caso 6.1  Luxação da articulação temporomandibular

Mulher, 23  anos, chegou à emergência com história de não conse­guir fechar mais a boca após bocejo matinal. Ao exame, apresentava os côndilos ar­ticulares da mandíbula anteriorizados e com uma pe­quena depres­são posterior, na região da ar­ticulação temporomandibular (ATM) (Figura 6.1.1). O cirurgião bucomaxilofacial, após análise, diagnosticou luxação da ATM e fez a redu­ção local, apoiando os dedos na mandíbula e empur­rando-a para baixo e a se­guir para trás (Figura 6.1.2). A paciente voltou a fechar a boca normal­mente. Foi orientada a rea­li­zar dieta lí­quida por 1 semana, prescrito anti-inflamatório e analgésico, com evolu­ção satisfatória do quadro clínico.

A

Figura 6.1.1 Imagem da luxação da

ATM com anteriorização do côndilo mandibular (linha tracejada).

B

C

Figura 6.1.2 Imagem das etapas de redu­ção da luxação da ATM: com as mãos na mandíbula, fez-se uma anteriorização (A), abaixamento (B) e posteriorização (C).

 

Parte 2 - Seção 2 | 7 Tronco

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7

Tronco

Caso 7.1  Costocondrite

Homem, 46 anos, procurou ambulatório de ortopedia com ­queixa de episódios de dor torácica aguda e de baixa intensidade que pioravam com a movimentação e inspiração. Ao exame, não foram identificadas

­áreas de tumefação, calor e/ou eritema locais. A palpação das articulações esternocostais e costocondrais foi dolorosa, caracterizando costocondrite. Após insistência do paciente, foi solicitada RM, a ­qual estava dentro dos padrões de normalidade (Figura 7.1.1). O paciente foi orientado a fazer uso de anti-inflamatórios em caso de retorno do ­quadro doloroso.

Figura 7.1.1 Se­quência de RM em corte coronal do tórax, visua­lizando as ar­ticulações esternocostais, sincondroses e ar­ticulações costocondrais sem alterações.

Questões

A) Classifique as ar­ticulações em questão, por vezes acometidas por processos dolorosos: costovertebral, costocondral, esternocostal, intercondral, manubrioesternal e xifoesternal.

■■ Gilroy, Anne M.; MacPherson, Brian R. Atlas de Anatomia. 3a edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

 

Parte 2 - Seção 2 | 8 Membro Superior

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Membro Superior

8

Caso 8.1  Luxação acromioclavicular

Homem, 28 anos, procurou atendimento em razão da q

­ ueda de bicicleta por sobre o ombro direito. À ectoscopia, observou-se presença de escoriações leves e deformidade na região acromioclavicular direita

(Figura 8.1.1). Ao exame físico, constataram-se dor à palpação local e incapacidade funcional no membro superior direito. Foram rea­li­zadas radiografias com ­visua­lização de luxação acromioclavicular, mais evidente com a colocação de carga em membro superior ipsolateral (Figura 8.1.2). Por causa do grande desvio foi indicada cirurgia, com redu­ção da luxação e estabilização com fios de Kirschner. O paciente evoluiu satisfatoria­mente após o tratamento cirúrgico.

Figura 8.1.1 Imagem da região do tronco do paciente, em que se

­visua­liza deformidade em topografia de ar­ticulação acromioclavicular direita.

Figura 8.1.2 Imagem da radiografia da ar­ticulação acromioclavicular direita, com incidência AP sem (imagem superior) e com

 

Parte 2 - Seção 2 | 9 Membro Inferior

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Membro Inferior

9

Caso 9.1  Luxação do quadril

Homem, 40 anos, chegou à emergência de ortopedia após acidente automobilístico. Depois da avaliação inicial e afastadas outras comorbidades, foi submetido à ortopedia. Apresentava à inspe­ção aumento de volume na região da coxa direita, escoriações e ferimento na perna, além de rotação externa e encurtamento do membro inferior (Figura 9.1.1). O exame físico observou impotência funcional no membro inferior direito, com dor à palpação da coxa e da perna. A investigação radiológica evidenciou imagem de luxação anterior do q

­ uadril, confirmada por TC, e fratura exposta dos os­sos da perna (Figura 9.1.2).

Encaminhado ao centro cirúrgico, foram rea­li­zados redu­ção incruenta da luxação do ­quadril e tratamento da fratura exposta, com evolu­ção satisfatória do paciente.

Figura 9.1.1 Imagem dos membros inferiores. Observe a posi­ção em rotação externa e o encurtamento à direita.

A

B

C

Figura 9.1.2 Imagens da luxação anterior do q­ uadril: na radiografia panorâmica de pelve, com incidência AP (A); TC de ­quadril, em corte axial (B); TC do ­quadril com reconstru­ção tridimensional (C).

 

Parte 2 - Seção 3 | 10 - Cabeça e Pescoço

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Se­ção 3 | MIOLOGIA

Cabeça e Pescoço

10

Caso 10.1  Torcicolo muscular anterior

Mulher, 42  anos, procurou ambulatório ortopédico com queixa de dor à movimentação da cabeça. À inspe­ção, sinalizou dor em topografia da região anterolateral do pescoço à es­querda (Figura 10.1.1). Ao exame físico foi observada piora da dor ­quando da inclinação ipsolateral e rotação contralateral da cabeça, confirmando ­quadro de torcicolo. Em razão da dor intensa, foi rea­li­zada imobilização com colar cervical

(Figura 10.1.2) e foram prescritos medicação anti-inflamatória e relaxante muscular, com melhora posterior do ­quadro clínico.

Figura 10.1.1 Imagem da inspe­ção da paciente, em que ela sinaliza a ­área de dor, em topografia de região anterolateral de pescoço es­querdo.

Figura 10.1.2 Imagem da imobilização em colar cervical da região do pescoço, em vista anterior e de perfil.

Questões

A) A paciente apresentou torcicolo. Descreva as camadas ­muscula­res do pescoço.

 

Parte 2 - Seção 3 | 11 - Tronco

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Tronco

11

Caso 11.1  Hérnia femoral

Mulher, 65  anos, foi admitida no hospital com histórico de aparecimento de tumefação na virilha há

6 meses, a ­qual apresenta dor e aumento de volume local há 2 dias. No exame físico, foi percebida hérnia não redutível na virilha direita (Figura 11.1.1), si­tua­da abaixo e lateral ao tubérculo púbico, as­sociada a sinais flogísticos. Foi encaminhada ao centro cirúrgico, sendo identificado estrangulamento de alça intestinal com necrose local (Figura 11.1.2). Foi rea­li­zada ressec­ção da ­área necrótica e anastomose terminoterminal (Figura 11.1.3) com melhora da sintomatologia.

A

B

Figura 11.1.1 Imagem da região inguinal antes do ato operatório, com tumefação e eritema à direita, de frente

(A) e de perfil (B) (linhas tracejadas).

A

B

Figura 11.1.2 Imagem durante ato operatório, com visua­lização do saco herniá­rio (A) e da á­ rea de necrose na alça de intestino delgado (B).

Figura 11.1.3 Imagem do final do ato operatório, com

 

Parte 2 - Seção 3 | 12 - Membro Superior

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12

Membro Superior

Caso 12.1  Fratura do colo cirúrgico umeral

Mulher, 62 anos, apresentou q

­ ueda por cima do ombro es­querdo, evoluindo com dor e impotência funcional local. Encaminhada ao pronto-socor­ro, foi solicitada radiografia para investigação do ombro (Figura

12.1.1), com diagnóstico de fratura do colo cirúrgico do úmero. Foi rea­li­zada imobilização tipo Velpeau e a paciente foi encaminhada para avaliação ortopédica ambulatorial.

A

B

Figura 12.1.1 Radiografia de ombro, com incidência AP (A) e em perfil (B), evidenciando área de fratura no colo cirúrgico do úmero (linhas tracejadas).

Questões

A) Cite as inser­ções e ações principais da ­musculatura com fixação no úmero, divididas pelas se­guintes re­giões: toracoapendicular anterior, escapuloumeral e do braço (exceto ancôneo).

■■ Gilroy, Anne M.; MacPherson, Brian R. Atlas de Anatomia. 3a edição. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2017. p. 304-19.

■■ Moore, Keith L. Anatomia Orientada para a Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

 

Parte 2 - Seção 3 | 13 - Membro Inferior

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Membro Inferior

13

Caso 13.1  Fratura intertrocantérica do fêmur

Mulher, 81 anos, apresentou ­queda da própria altura no banheiro de sua residência, evoluindo com dor no quadril direito e respectiva impotência funcional. Foi resgatada pela filha, a ­qual imediata­mente chamou a ambulância. Chegou à emergência de maca, com muita dor. Ao exame físico, verificaram-se encurtamento e rotação externa do membro inferior ipsolateral (Figura 13.1.1). A radiografia de quadril solicitada evidenciou fratura intertrocantérica do fêmur (Figura 13.1.2), tendo sido a paciente internada para tratamento cirúrgico.

Figura 13.1.1 Imagem do membro inferior direito, o ­qual se encontra encurtado e em rotação externa ­quando comparado com o membro contralateral.

Figura 13.1.2 Radiografia com incidência

AP de ­quadril direito, ­visua­lizando fratura intertrocantérica do fêmur direito com desvio do fragmento proximal e encurtamento do fragmento distal à fratura.

Questões

 

Parte 3 - Seção 4 | 14 - Mediastino

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14

Se­ção 4 | MEDIASTINO E CORAÇÃO

Mediastino

Caso 14.1  Perfuração de esôfago

Homem, 68 anos, sobreviveu a trauma de cabeça e pescoço após queda de 8 degraus. Dias depois apresentou febre, alteração da voz e disfagia. Encaminhado a um serviço médico de emergência, realizou tomografia computadorizada (TC) de tórax, que revelou pneumomediastino (Figura 14.1.1). Os achados da esofagografia não evidenciaram alterações. Evoluiu com septicemia por causa da mediastinite e foi encaminhado ao centro cirúrgico para ser submetido à toracotomia direita. Grande quantidade de líquido que envolvia todo o esôfago foi drenada do mediastino posterior. A porção torácica do esôfago mostrou-se congesta, mas sem sinais de perfuração. Em decorrência do mecanismo da lesão, optou-se por exploração da porção cervical do esôfago. Foram encontradas microperfurações no esôfago causadas por osteófito proeminente em vértebra cervical (C7) em razão da hiperextensão do pescoço durante a queda. Foi submetido à cirurgia ortopédica para a remoção do osteófito.

 

Parte 3 - Seção 4 | 15 - Pericárdio

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Pericárdio

15

Caso 15.1  Tamponamento pericárdico

Homem, 35 anos, foi encaminhado ao serviço médico de emergência com instabilidade hemodinâmica após trauma automobilístico. Ao exame físico encontrava-se desorientado, dispneico e cianótico, apesar de apresentar vias respiratórias pérvias; também estava taquicárdico, hipotenso, com turgência jugular patológica e queixando-se de dor torácica. Ao exame do aparelho cardiovascular, observaram-se ritmo cardíaco regular em 2 tempos, bulhas hipofonéticas sem sopros. O ecocardiograma (FAST) realizado na sala de trauma evidenciou líquido livre dentro da cavidade pericárdica. Estabelecido o diagnóstico de tamponamento pericárdico, foi indicada pericardiocentese (Figura 15.1.1) de urgência e reposição volêmica, melhorando significativamente o quadro clínico do paciente.

Figura 15.1.1 Imagem ilustrando etapa inicial de pericardiocentese.

Questões

A) Defina pericárdio. Qual a sua importância?

■■ Gilroy, Anne M.; MacPherson, Brian R. Atlas de Anatomia. 3a edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

 

Parte 3 - Seção 4 | 16 - Coração

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Coração

16

Caso 16.1  Infarto agudo do miocárdio

Homem, 60 anos, chegou à emergência apresentando dor torácica há 2 horas, de forte intensidade, em opressão com irradiação para membro superior esquerdo e mandíbula, não relacionada com esforço físico e associada a náuseas. Durante anamnese, relatou ser portador de hipertensão arterial sistêmica (HAS), em uso de captopril há 15 anos, e de diabetes melito há 5 anos, em uso irregular de hipoglicemiante oral.

Relatou que a mãe faleceu de infarto agudo do miocárdio (IAM) aos 50 anos; é sedentário e tabagista de

30 maços/ano e pressão arterial (PA) = 180 × 110 mmHg. Ao exame físico apresentou ritmo cardíaco regular, em 3 tempos (B3), bulhas normofonéticas sem sopros. Imediatamente o paciente recebeu nitratos,

ácido acetilsalicílico (AAS) e oxigenoterapia com melhora parcial dos sintomas. Foi realizado um eletrocardiograma (ECG) de urgência que evidenciou supradesnivelamento do segmento ST (Figura 16.1.1), com diagnóstico clínico de IAM. Foram solicitados marcadores de dano do miocárdio e indicados fibrinolíticos. O paciente apresentou novo ECG com padrão de revascularização e seguiu tratamento clínico.

 

Parte 3 - Seção 5 | 17 - Cabeça e Pescoço

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17

Se­ção 5 | SISTEMA VASCULAR

Cabeça e Pescoço

Caso 17.1  Traumatismo de face

Homem, 42 anos, deu entrada em serviço de emergência vítima de agressão por arma branca na hemiface esquerda (Figua 17.1.1). Encontrava-se com fratura de ramo da mandíbula e hemorragia intensa, provavelmente por lesão da artéria maxilar esquerda. Ao exame físico estava dispneico e PA = 80 × 60 mmHg, sendo indicada ligadura de artéria carótida externa esquerda para diminuir o sangramento. Posteriormente foi encaminhado ao cirurgião bucomaxilofacial para tratamento definitivo.

Figura 17.1.1 Imagem de ferimento produzido por arma branca, na hemiface esquerda.

Questões

A) Descreva a vascularização arterial superficial e profunda da face.

■■ Gilroy, Anne M.; MacPherson, Brian R. Atlas de Anatomia. 3a edição. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 2017. p. 546-51.

■■ Moore, Keith L. Anatomia Orientada para a Clínica. 7a edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,

 

Parte 3 - Seção 5 | 18 - Membro Superior

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18

Membro Superior

Caso 18.1  Sepse pós-colocação de cateter arterial

Mulher, 64  anos, internada em UTI por cardiopatia grave, apresentou quadro de febre 38°C associada a taquicardia com extrassístoles frequentes, dispneia e quadros súbitos de hipotensão arterial. Realizado exame, o aparelho respiratório não evidenciou presença de infecção pulmonar, apesar de a radiografia simples de tórax mostrar discreto edema pulmonar. A paciente evoluiu com dispneia progressiva associada a piora importante da gasometria arterial, necessitando de intubação orotraqueal e ventilação mecânica. As hemoculturas seriadas apresentaram bacteriemia por S. aureus e notou-se saída de pequena secreção purulenta pela entrada do cateter arterial na artéria axilar esquerda (Figura 18.1.1) para monitoramento cardíaco hemodinâmico. O cateter arterial foi retirado imediatamente e foi iniciada antibioticoterapia para S. aureus resistente a meticilina (MRSA), e a equipe recebeu orientação sobre diretrizes de segurança para inserção e manipulação do equipo.

 

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