Manual Prático de Geriatria, 2ª edição

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A nova edição do Manual Prático de Geriatria foi

totalmente atualizada e revisada, no entanto mantém o objetivo de difundir o

conhecimento da área não só ao geriatra, como também aos médicos das demais

especialidades, proporcionando recursos para atender às necessidades de sua

prática clínica diária. Os capítulos, escritos em linguagem objetiva e clara, revelam a expertise

técnico-científica dos renomados autores e abordam as patologias e condições

mais prevalentes do idoso, munindo os profissionais com informações específicas

e úteis ao diagnóstico e ao tratamento dessas doenças.

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1 - Avaliação Geriátrica Ampla | Aspectos Práticos

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1

Avaliação Geriátrica Ampla |

Aspectos Práticos

Siulmara Cristina Galera | Elizabete Viana de Freitas |

Elisa Franco de Assis Costa

Introdução

O envelhecimento da população mundial fez surgir novas necessidades e demandas sociais. No Brasil, esse fenômeno somou-se às demandas básicas ainda não atendidas, o que pressiona o sistema de saúde e torna imperativa uma modificação do perfil epidemiológico das doenças crônico-degenerativas, relativamente mais importantes que as infectocontagiosas.1

É urgente uma ação de saúde pública voltada para o envelhecimento, no sentido de promover um envelhecimento saudável, com o objetivo de maximizar a capacidade funcional. Tal objetivo pode ser alcançado por meio de quatro medidas prioritárias: alinhar os sistemas de saúde com a população idosa atendida, desenvolver cuidados de longo prazo, criar ambientes favoráveis aos idosos e melhorar a medição, o monitoramento e a compreensão do processo de envelhacimento.2

 

2 - Receita Médica

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Receita Médica

Silvia Regina Mendes Pereira | Josiane Campos

Prescrever é um ato médico

O processo de prescrição, documento-síntese de uma consulta, é complexo. Para obterse o sucesso terapêutico, várias etapas devem ser cumpridas, entretanto, a mais importante é alcançar excelente relacionamento médico-paciente, começado por uma anamnese acolhedora, e não um interrogatório. Durante a consulta, o paciente deve perceber que o médico está interessado em seus problemas e que, além de ouvi-lo, examiná-lo por completo, rever seus exames e conversar com o acompanhante, quando presente, está solidário ao seu sofrimento. A confiança é reforçada quando o paciente se certifica de que será informado sobre a impressão de seu diagnóstico, das etapas de seu tratamento e do provável prognóstico.

Para se fazer a prescrição, são necessárias, no mínimo, as hipóteses diagnósticas mais prováveis para aqueles sinais e/ou sintomas apresentados. Os diagnósticos corretos são feitos com a realização de boa anamnese e exame físico completo, não deixando de examinar as mamas dos homens, a boca, o períneo e os pés tanto dos homens quanto das mulheres e solicitando exames complementares criteriosos.

 

3 - O Idoso Frágil

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O Idoso Frágil

Roberto Alves Lourenço | Virgílio Garcia Moreira

Introdução

Até a década de 1980, o termo fragilidade raramente era usado para se referir a uma característica do envelhecimento humano. Outras expressões – doente crônico, debilitado, incapacitado, institucionalizado ou funcionalmente dependente – eram empregadas quando os autores se deparavam com a necessidade de descrever um tipo especial de idoso, que compartilhava determinadas características demográficas, epidemiológicas, clínicas e prognósticas. Nos últimos 30 anos houve um crescimento exponencial do número de artigos publicados em periódicos internacionais, incluindo entre os seus indexadores a palavra-chave fragilidade ou palavras derivadas.1

Vale frisar que apenas recentemente a transição demográfica trouxe para o mundo da ciência este novo ator, o idoso, cada vez mais presente como objeto de investigação científica. Junto ao idoso está a sua especificidade de condições de vida e saúde: uma epidemiologia própria de sua condição, com frequências distintas de nosologias; associações fatoriais extremamente diversas, produzindo uma relação de causalidade muitas vezes inexpressiva; critérios diagnósticos distintos das demais faixas etárias, levando-se em conta, inclusive, apresentações extremamente atípicas das condições de que é portador; prognósticos que sempre incorporam questões éticas – qualidade de vida, tempo de sobrevivência – e embaraçam as certezas científicas; e, finalmente, evidências de eficácia terapêutica sempre aquém das expectativas, sobretudo porque as pesquisas raramente são delineadas para testar desfechos específicos dessa população.

 

4 - Demência

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4

Demência

Rodrigo Martins Ribeiro | Filipe Gusman

Introdução

O paciente com demência, ou um familiar, geralmente procura o ambulatório por queixa de alterações cognitivas (alterações de memória, dificuldade para entender a comunicação escrita e falada, dificuldade de encontrar as palavras corretas para se expressar, não reconhecimento de acontecimentos comuns, desorientação).

O primeiro passo é saber se há uma capacidade cognitiva anormal e pesquisar as possíveis causas (p. ex., demência, delirium, depressão ou uso de medicamentos).

Para um diagnóstico precoce de demências e, principalmente, de doença de Alzheimer, é sempre importante, independentemente da queixa, realizar exames de triagem de memória.

Recomendações para o diagnóstico de demência e doença de Alzheimer foram elaboradas pelo grupo de trabalho do National Institute on Aging (NIA) e pela

Alzheimer’s Association (AA), e corroboradas pelo Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia

 

5 - Depressão

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5

Depressão

Ana Lucia de Sousa Vilela

Introdução

O envelhecimento da população mundial suscita preocupação quanto a qualidade dos anos que se vivem a mais. Nesse contexto, a depressão passa a ter importância capital, porque, ao levar a isolamento social e até ao suicídio, impacta profundamente a qualidade de vida do idoso e de sua família. Esse transtorno na terceira idade pode levar à dependência física, o que compromete toda a estrutura familiar, gera tensão e uma considerável piora na já fragilizada qualidade de vida. A depressão é a 4 a causa de incapacidade no mundo e a previsão é de que, em 2020, será a 2a causa.1,2

Essa dependência física pode tornar o idoso dependente de seus familiares, que nem sempre aceitam a função de cuidadores, sendo a institucionalização, nesse caso, uma alternativa. O idoso institucionalizado é obrigado a se adaptar a uma rotina, e à distância da família, situação que pode piorar o quadro clínico.

É comum que o idoso deprimido experimente uma piora de seu estado geral com queixas somáticas (físicas), característica que pode confundir o diagnóstico e levar a um decréscimo significativo da qualidade dos anos últimos anos a serem vividos. 1,2

 

6 - Delirium

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Delirium

Ana Cristina Canêdo Speranza | Rodrigo Bernardo Serafim |

Priscila Mansur Taublib

Introdução

Delirium é um distúrbio global transitório da cognição, caracterizado por início agudo e curso flutuante dos sintomas. É desencadeado por determinado evento, como uso de fármacos ou doença subjacente em pessoas vulneráveis, particularmente idosos. Sua etiologia não é específica e pode surgir em qualquer ponto no curso de uma doença.

Trata-se de uma síndrome geriátrica, e pode ser o único sinal clínico de uma condição médica subjacente, especialmente em idosos frágeis com demência.

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5a edição (DSM-5),1 o delirium é caracterizado por um distúrbio da atenção e da consciência, desenvolve-se em um breve período de tempo (horas ou dias), representa uma queda em relação à cognição basal, tem curso flutuante, requer a coexistência com um distúrbio adicional da cognição (memória, orientação, linguagem, visuoespacial ou percepção), e costuma estar associado a uma condição médica, intoxicação por substância ou efeito colateral medicamentoso, que devem ser descartados.

 

7 - Doença de Parkinson

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Doença de Parkinson

José Elias Soares Pinheiro

Introdução

James Parkinson, médico inglês nascido em 1755, escreveu, em 1817, a monografia An

Essay on Shaking Pally, na qual descreveu a doença de Parkinson, caracterizada por tremor involuntário, perda da força muscular, alteração da marcha e postura. Os estudos de Braak et al., publicados em 2003, elaboraram um comprometimento progressivo, lento, iniciado nas regiões caudais do tronco encefálico, ascendendo no sentido caudorrostral. São 6 os estágios que reforçam que manifestações não motoras precedem em anos os sintomas motores.1

Definição

A doença de Parkinson, parkinsonismo primário ou doença de Parkinson idiopática é uma doença neurodegenerativa, multissistêmica e progressiva decorrente da disfunção neuroquímica dopaminérgica associada a déficit colinérgico, serotoninérgico, noradrenérgico, além de alterações neuroanatômicas do tronco encefálico.

Caracteriza-se principalmente por comprometimento motor: bradicinesia, condição obrigatória, associada a rigidez ou alteração postural e/ou tremor de repouso. Sintomas não motores, como hiposmia, constipação intestinal, transtorno do humor, alterações comportamentais do sono REM, dor e fadiga, podem preceder em anos o surgimento dos sintomas motores. A doença de Parkinson tem alta prevalência em idosos, com predominância no sexo masculino, sem distinção de classe socioeconômica ou grupo genético. É considerada a segunda doença neurodegenerativa em idosos.2-4

 

8 - Acidente Vascular Encefálico

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8

Acidente Vascular

Encefálico

Marco Oliveira Py

Introdução

Na maioria dos países desenvolvidos, as doenças cerebrovasculares representam a terceira causa de mortalidade, ficando atrás apenas das neoplasias e das doenças cardíacas em geral. Além disso, são a maior causa de incapacitação nos países ocidentais. Cerca de 31% dos sobreviventes de um acidente vascular encefálico (AVE) precisam de auxílio para realizar as atividades de vida diária, 20% requerem ajuda para deambular e 16% necessitam de assistência institucional, como internação em hospitais de apoio.1 No

Brasil, as doenças cerebrovasculares ainda são a maior causa de mortalidade, embora desde 1999 tenham sido ultrapassadas pela doença coronariana nos estados das regiões

Sul e Sudeste. Embora o número total de óbitos por doenças cerebrovasculares venha aumentando a cada ano no país, houve redução significativa na mortalidade proporcional por AVE entre 1980 e 2004. Esse fato pode ser observado em ambos os sexos e todas as faixas etárias, sendo mais evidente nos estados das regiões Sul e Sudeste (com maior

 

9 - Manejo dos Transtornos do Sono no Idoso

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9

Manejo dos Transtornos do Sono no Idoso

Nezilour Lobato Rodrigues | Luiz Eduardo D’Almeida

Machado Sampaio | Almir Ribeiro Tavares Júnior

Introdução

Os transtornos do sono são comuns entre idosos, mas não são considerados parte normal do envelhecimento. Sexo feminino, humor deprimido e doenças físicas são os fatores de risco mais consistentemente identificados.1

O sono precário no idoso pode resultar em aumento do risco de quedas, risco de institucionalização, baixa qualidade de vida e aumento de mortalidade. Estima-se que mais da metade dos idosos tenha pelo menos uma queixa de sono. Com o envelhecimento ocorrem mudanças no ciclo normal do sono que podem dificultar a identificação de distúrbios com ele relacionados, sendo importante distinguir as alterações do sono e os problemas do sono: embora as alterações do sono sejam uma parte inerente do processo de envelhecimento, os problemas do sono não são.2

Os transtornos do sono em idosos envolvem fatores médicos, psiquiátricos, cognitivos, comportamentais e ambientais. Este capítulo visa orientar o diagnóstico e o tratamento dos transtornos do sono nesta população.

 

10 - Crises Epilépticas e Epilepsia

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10

Crises Epilépticas e Epilepsia

Elisa Franco de Assis Costa

Introdução

As crises epilépticas, convulsivas ou não, costumam ser de curta duração e transitórias.

Entretanto, estão relacionadas com importante morbidade e riscos, principalmente para os idosos, pois têm natureza imprevisível; podem levar a quedas e lesões; estar associadas a danos neurológicos; levar a incapacidade para executar as atividades da vida diária, dentre elas a condução de veículos; e reduzir a qualidade de vida. Além disso, importantes complicações e riscos também podem advir do tratamento medicamentoso com anticonvulsivantes, especialmente nos idosos mais frágeis.1,2

A Associação Brasileira de Epilepsia (ABE) propõe a definição e classificação de epilepsia com base nas diretrizes da Liga Internacional contra a Epilepsia (ILAE, 20052009), conforme exposto na Tabela 10.1, juntamente com os conceitos de crise epiléptica e de crise convulsiva.3-7

A expressão predisposição persistente do cérebro é essencial para o conceito de epilepsia, de modo que a ocorrência de apenas uma crise, desde que exista a probabilidade aumentada de recorrência, é suficiente para o seu diagnóstico. Anteriormente, para diagnóstico de epilepsia era necessário que o indivíduo tivesse apresentado 2 ou mais crises não causadas por um fator imediato definido.4,6,7

 

11 - Hipertensão Arterial

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Hipertensão Arterial

Érika Maria Gonçalves Campana | Elizabete Viana de Freitas |

Andrea Araujo Brandão | Maria Eliane Campos Magalhães |

Roberto Pozzan

Introdução

A hipertensão arterial (HA) é uma doença de alta prevalência em idosos, tornandose fator determinante para as elevadas morbidade e mortalidade dessa população. 1-3

No Brasil, a prevalência estimada de HA em idosos é de 65%, podendo chegar a 80% em mulheres.2,3 O componente sistólico da pressão arterial (PA) é mais importante do que o diastólico em idades avançadas. Indiscutivelmente, o tratamento anti-hipertensivo é benéfico e reduz a morbidade e mortalidade cardiovascular nesse grupo.

Alguns estudos mostram redução média de 34% em acidentes vasculares encefálicos

(AVE), 19% em eventos coronarianos e 23% em mortes vasculares, após redução de

12 a 14 mmHg da pressão arterial sistólica (PAS) e de 5 a 6 mmHg da pressão arterial diastólica (PAD), com o tratamento da HA. 4,5

 

12 - Doença Coronariana Crônica

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Doença Coronariana Crônica

Kalil Lays Mohallem | Elizabete Viana de Freitas |

Roberto Gamarski

Peculiaridades da cardiopatia isquêmica no idoso

A doença isquêmica cardíaca é a principal causa de mortalidade mundial, e a maioria das mortes ocorre em pacientes com mais de 65 anos de idade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) prevê um aumento nas mortes cardiovasculares nas próximas décadas, como consequência do envelhecimento populacional global. Em virtude da heterogeneidade no envelhecimento, características como lucidez mental, aspectos emocionais, massa muscular e envolvimento social constituem itens fundamentais no julgamento clínico e na abordagem desses pacientes. Idosos com doença arterial coronariana (DAC) associada a outras doenças crônicas são os que mais usam os serviços de saúde e apresentam piores desfechos clínicos. As comorbidades não cardíacas aumentam o risco de internação hospitalar e morte em pacientes com DAC.1 Essas comorbidades podem agravar a fisiopatologia da DAC, reduzir sua capacidade fisiológica de compensação, interagir com o tratamento de forma benéfica ou aumentando os efeitos colaterais.

 

13 - Lesões Orovalvulares

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13

Lesões Orovalvulares

Roberto Gamarski | Elizabete Viana de Freitas |

Kalil Lays Mohallem

Introdução

As doenças valvares em idosos tendem a evoluir para insuficiência cardíaca, sendo superadas apenas por doença arterial coronariana e hipertensão arterial sistêmica como etiologia de insuficiência cardíaca na terceira idade.

As calcificações degenerativas nessa população desenvolvem-se em várias estruturas cardíacas, principalmente no esqueleto fibroso cardíaco e na porção fibrosa das cúspides valvares. Processos degenerativos extensos podem originar disfunções hemodinâmicas significativas, comprometendo o quadro clínico. A lesão mais comumente encontrada em idosos é a valvopatia aórtica calcificada ou degenerativa. Outra lesão degenerativa frequente é a calcificação do anel mitral. Processos degenerativos mixomatosos, valvopatia decorrente de isquemia e secundária à dilatação da aorta também são constantes. Os sintomas e o exame físico nos valvopatas podem ser modificados pelo envelhecimento, pela menor demanda física, que mascara ou simula sintomas, e por comorbidades.

 

14 - Doença Cardiovascular | Fibrilação Atrial

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Doença Cardiovascular |

Fibrilação Atrial

Kalil Lays Mohallem | Elizabete Viana de Freitas |

Roberto Gamarski

Fibrilação atrial

Arritmias são frequentes em idosos, e sua prevalência aumenta tanto em cardiopatas como em não cardiopatas, em razão de alterações fisiológicas e estruturais decorrentes do envelhecimento (enrijecimento arterial, hipertensão arterial sistólica, hipertrofia ventricular com consequente aumento atrial esquerdo). Nesse contexto, a fibrilação atrial (FA) é a arritmia mais encontrada na prática clínica, chegando a uma prevalência em torno de 9% nos pacientes com mais de 80 anos de idade.1 Sua incidência tem aumentado progressivamente em todo o mundo, em todas as faixas etárias, provavelmente relacionada com aumento dos níveis de catecolaminas relacionadas com o estresse urbano.2 Ela pode ser desencadeada por medicamentos (broncodilatadores, anfetaminas, descongestionantes nasais), substâncias como álcool, cafeína e cocaína, por doenças da tireoide, infecções, embolia pulmonar isquemia miocárdica.

 

15 - Insuficiência Cardíaca Crônica

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Insuficiência Cardíaca

Crônica

Marcelo Westerlund Montera

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) tem alta prevalência em nosso meio; segunda causa mais comum de internação hospitalar, acomete cerca de 5 milhões de brasileiros, e a cada ano são registrados 270 mil casos novos. 1 Em idosos, a insuficiência cardíaca prevalece em 10% dos homens e 8% das mulheres acima de 60 anos de idade, sendo a principal causa de mortalidade e morbidade. Os pacientes idosos apresentam resposta diferente aos medicamentos utilizados para tratamento da insuficiência cardíaca,2 decorrente da alta prevalência de comorbidades como hipertensão arterial, diabetes melito, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica e arritmias cardíacas, especialmente fibrilação atrial, associados a redução da massa miocárdica por aumento da morte de miócitos associada ao envelhecimento. 3 Contudo, apesar de sua alta prevalência e sua importância prognóstica nos pacientes idosos, não há muitos estudos que tenham analisado os benefícios clínicos da terapêutica farmacológica e não farmacológica para indivíduos com insuficiência cardíaca aguda ou crônica, nem diretrizes específicas sobre o manuseio da insuficiência cardíaca em idosos.4

 

16 - Síncope no Idoso

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Síncope no Idoso

Roberto Gamarski | Elizabete Viana de Freitas |

Kalil Lays Mohallem

Definição

Síncope é definida como a perda autolimitada da consciência e do tônus postural, decorrentes da redução transitória da perfusão cerebral. A pré-síncope é caracterizada pela perda do tônus postural sem perda da consciência. Assim, síncope e pré-síncope não são doenças, mas sim manifestações clínicas complexas de diferentes condições, de curta duração, que cursam com comprometimento transitório da perfusão cerebral.

Etiologia

Um primeiro pico de síncope tende a ocorrer entre os 10 e 30 anos de idade e pode acontecer um novo pico após os 65 anos, tanto em homens como em mulheres, conforme demonstrado no estudo de Framinghan, com aumento da incidência após os

70 anos.

Condições malignas e potencialmente fatais, como arritmias ventriculares, e condições benignas, como a síncope neurocardiogênica, podem se apresentar com síncope.

Independentemente de sua causa, episódios de síncope costumam ter como consequência um importante prejuízo para as funções física e psicológica do paciente idoso, de maneira que o risco do trauma físico muitas vezes acaba por diminuir a independência e a autonomia do idoso. Finalmente, episódios de síncope maligna, com trauma físico importante, podem ter consequências ainda maiores no paciente idoso.

 

17 - Doenças Respiratórias | Pneumonias

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17

Doenças Respiratórias |

Pneumonias

Adriana Carvalho

Introdução

A pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar causada por diferentes agentes bacterianos, virais, fungos ou parasitas, formando infecções específicas, com epidemiologia, patogênese, apresentação clínica e curso clínico diferentes entre si.

Nos EUA, ocorrem 5 a 10 milhões de casos de pneumonia ao ano, resultando em

1 milhão de hospitalizações. É a causa mais comum de morte no mundo e a sexta nos

EUA, sendo a doença infecciosa mais letal.1,2 A mortalidade da pneumonia comunitária varia de 1 a 5% nos pacientes tratados em nível ambulatorial, porém aproxima-se de 12% em pacientes hospitalizados, chegando a 40% naqueles que necessitam de internação nas unidades de terapia intensiva (UTI).3

A pneumonia comunitária é definida como aquela que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou que surge nas primeiras 48 horas após a admissão hospitalar.

A pneumonia nosocomial é aquela que se instala 48 a 72 horas após a internação. Uma terceira categoria, designada pneumonia relacionada com os cuidados de saúde, foi anteriormente incluída nas diretrizes mundiais pela crença de que pacientes que desenvolveram pneumonia após hospitalização por pelo menos 2 dias nos últimos 90 dias, pacientes institucionalizados, sob quimioterapia ou cuidados de feridas nos últimos 30 dias e pacientes em hemodiálise teriam maior probabilidade de a infecção ser decorrente de patógenos multirresistentes (MDR), apesar de oriundos da comunidade. Entretanto, verificou-se que, embora realmente exista risco potencial de infecção por patógenos MDR, as características do paciente são fundamentais para estabelecer este risco, e a maioria dos pacientes antes categorizados neste subtipo não apresentava infecção por patógenos MDR.4 Em consensos futuros, esta categoria não constará mais como especial, mas como parte das chamadas pneumonias comunitárias. Há ainda a pneumonia associada à ventilação mecânica, a qual acomete pacientes 48 horas após a intubação orotraqueal e a instituição do suporte ventilatório. Essas distinções ajudam na definição dos agentes etiológicos implicados e na escolha da terapêutica antimicrobiana empírica.

 

18 - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

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18

Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica

Adriana Carvalho | Ronaldo Nascentes

Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória crônica e progressiva, com efeitos extrapulmonares significativos, caracterizada por redução do fluxo aéreo expiratório não completamente reversível. A limitação do fluxo aéreo é em geral progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a gases ou partículas tóxicas.1,2 A limitação crônica do fluxo aéreo é causada por bronquiolite obstrutiva e por aumento do colapso bronquiolar em decorrência da redução da força de retração elástica pulmonar secundária à destruição total ou parcial dos septos alveolares (enfisema).

Em termos didáticos, a DPOC é dividida em enfisema pulmonar e bronquite crônica, que geralmente coexistem em um mesmo paciente. O enfisema pulmonar é caracterizado pela destruição e pelo alargamento dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal sem fibrose evidente, porém com consequente perda da arquitetura normal. A bronquite crônica é clinicamente definida pela ocorrência de tosse produtiva, por pelo menos 3 meses ao ano, por 2 anos consecutivos, excluindo-se outras causas possíveis, como bronquiectasias, tuberculose, fibrose cística e insuficiência cardíaca.3

 

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