Fisioterapia Intensiva, 2ª edição

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Durante vários anos, a abordagem do fisioterapeuta em uma unidade de terapia intensiva era limitada a uma intervenção respiratória e que muitas vezes não solicitava a presença 24 horas desse profissional.oje, em paralelo com o desenvolvimento tecnológico nessa área, o conceito de fisioterapeuta intensivista se tornou uma realidade profissional em que estes se tornaram capazes de abranger toda a plenitude da necessidade de um paciente, que não se resume apenas no foco do aparelho respiratório, e sim na visão mais completa do paciente crítico.

Entendemos que a dedicação do fisioterapeuta intensivista trouxe comprovação científica e uma formação específica.esmo com grande contestação a respeito de alguns aspectos, esse campo profissional vem se desenvolvendo a cada dia, não se preocupando apenas com o tratamento curativo, mas também com toda evolução do paciente durante sua estada na terapia intensiva, trazendo inserção junto à equipe multidisciplinar, de forma respeitosa e responsável.

O livro tende a interessar aos graduandos de fisioterapia, na busca do conhecimento da terapia intensiva, e também a profissionais, já que o material aqui descrito conta com uma série de informações atuais e vigentes de evidência clínica.

Uma boa leitura a todos.

O Autor

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Capítulo 1 - Unidade de Terapia Intensiva X Fisioterapeuta Intensivista

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Unidade de Terapia Intensiva X

Fisioterapeuta Intensivista

1

ROGÉRIO BRITO ULTRA

A idéia de ter locais específicos para os pacientes mais críticos surgiu na Dinamarca durante uma epidemia de poliomielite na década de 1950, devido à necessidade de suporte ventilatório para os pacientes. Posteriormente, estas unidades foram destacadas para abrigar pacientes operados que necessitassem de cuidados mais abrangentes. Assim, foi iniciado um movimento para tornar os profissionais que atuavam nessa área com determinados conhecimentos específicos, sendo o primeiro deles o médico intensivista.

Hoje, estas unidades correspondem em torno de 5 a 10% dos leitos de um hospital. Uma unidade de terapia intensiva (UTI) é um local destinado a pacientes graves ou potencialmente graves que necessitam de tratamento continuado durante

24 horas por uma equipe multidisciplinar formada por médico, fisioterapeuta, enfermagem, entre outros não menos importantes, como, por exemplo, dos setores de limpeza, manutenção, farmácia e laboratório. Todos treinados e voltados para o tratamento de pacientes críticos, seja assistencial ou ambiental.

 

Capítulo 2 - Prevenção e Controle de Infecção na UTI

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Prevenção e Controle de

Infecção na UTI

2

MARIA AUGUSTA NASCIMENTO LOPES

HELOISA ARRUDA MAGALHÃES

ROGÉRIO BRITO ULTRA

Todos os profissionais de terapia intensiva devem ter um expressivo cuidado em relação à infecção cruzada, isto é, à possibilidade de transmissão ao paciente de agentes infecciosos de outro indivíduo. Por isso, é muito importante o treinamento em relação à prevenção e ao controle de infecção na unidade de terapia intensiva, e os cuidados são tanto com os pacientes que são admitidos quanto aos que já se encontram internados.

O fisioterapeuta intensivo é um profissional que atua diretamente na assistência dos pacientes, e que intervém várias vezes sobre estes. Essa afirmativa ressalta a necessidade do conhecimento sobre a prevenção à infecção.

Todo hospital respeita as rotinas desenvolvidas pelo grupo voltado para o controle e prevenção de infecções, que é denominado Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) que, além das normatizações, realiza um treinamento de educação continuada com toda equipe de saúde.

 

Capítulo 3 - Avaliação Fisioterapêutica Intensiva

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Avaliação Fisioterapêutica

Intensiva

3

ROGÉRIO BRITO ULTRA

INTRODUÇÃO

A consciência sobre a avaliação fisioterapêutica sinaliza a necessidade de nos voltarmos cada vez mais para conhecimentos complexos e exatos, que devem estar fundamentados em uma avaliação da totalidade do indivíduo e não apenas do que é chamado queixa principal, compreendendo, para este acontecimento, outros fatos que envolvem a função geral do paciente. O objetivo da avaliação é definir os problemas do paciente corretamente. Tem como base tanto uma avaliação subjetiva quanto uma avaliação objetiva do paciente. Sem ser realizada de forma correta, é impossível desenvolver um plano apropriado de tratamento. Igualmente, um sólido conhecimento teórico é necessário a fim de desenvolver um plano apropriado para aqueles problemas que podem ser tratados pelo fisioterapeuta. Uma vez iniciado o tratamento, é importante avaliar sua efetividade regularmente em relação aos problemas e objetivos.

 

Capítulo 4 - Monitoração

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Monitoração

4

ROGÉRIO BRITO ULTRA

INTRODUÇÃO

A monitoração apresenta grande importância na unidade de terapia intensiva, já que dela parte toda a orientação para o manuseio do paciente internado.

Por definição, monitoração significa vigilância contínua, que é um fator primordial na manutenção da qualidade de atendimento na UTI. Hoje há um grande número de equipamentos voltados para o acompanhamento dos pacientes durante seu processo patológico. O entendimento do fisioterapeuta sobre eles é de fundamental importância para a compreensão das alterações metabólicas pertinentes a cada patologia, assim como a percepção das modificações que podem ocorrer em relação à imposição de demandas metabólicas. Para uma boa monitoração devem ser utilizados aparelhos de última geração e de alta tecnologia, mas devemos compreender que o exame físico e o de conhecimento científico são o primeiro passo para uma vigilância adequada.

Descreveremos a seguir as principais possibilidades de monitorações básicas em uma UTI.

 

Capítulo 5 - Interpretação de Exames Laboratoriais

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Interpretação de Exames

Laboratoriais

5

THIAGO REIS COELHO PIRES

ROGÉRIO BRITO ULTRA

A busca sobre a análise e interpretação de exames complementares de laboratório tem sido cada vez mais enfatizada na prática diária fisioterapêutica.

Deve-se destacar que por muitas vezes a complexidade destes tipos de exames torna sua interpretação não-patognomônica, fazendo com que seja indispensável a utilização de outros tipos de exames para um diagnóstico melhor e fidedigno.

Assim, a incumbência principal do fisioterapeuta intensivista é ter que tomar decisões racionais na assistência ao paciente crítico. O ambiente de terapia intensiva propicia uma melhor análise da situação clínica a fim de não colocar em risco o indivíduo tratado.

HEMATOLOGIA E IMUNOEMATOLOGIA

Hemograma

O corpo humano possui em seu sistema circulatório um líquido sanguíneo circulante em torno de 5 l, dos quais 3 l são compostos de plasma e 2 l por células. Na hematologia dá-se maior ênfase aos três elementos celulares do sangue, que são os eritrócitos (hemácias ou células vermelhas), leucócitos (células brancas) e plaquetas (trombócitos). São essas células que iremos abordar para interpretação.

 

Capítulo 6 - Gasometria Arterial

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6

Gasometria Arterial

MAURO CÉSAR DIAS

ROGÉRIO BRITO ULTRA

INTRODUÇÃO

Um importante exame é realizado na terapia intensiva a fim de monitorar os gases e o equilíbrio ácido-base, chamado de hemogasometria ou gasometria, que pode ser classificada de arterial ou venosa, dependendo do objetivo desejado, normalmente se faz necessário da arterial visando ao propósito descrito, enquanto a venosa só em situações de monitoração hemodinâmica invasiva.

O fisioterapeuta deve estar familiarizado com esse exame de modo a entender todo o processo.

O processo de respiração dos animais envolve dois gases principais, o oxigênio

(O2), e o gás carbônico (CO2). O oxigênio é utilizado nos processos de oxidação dos alimentos para produção de energia química, e o gás carbônico é formado como produto residual, juntamente com a água, como na reação (1) abaixo:

C6H12O6 + 6 O2 → CO2 + H2O

(1)

O oxigênio a ser inspirado difunde-se pelo sangue, onde se solubiliza no plasma sanguíneo, sendo distribuído nos tecidos pelo sangue arterial na concentração de

 

Capítulo 7 - Diagnóstico por Imagem

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Diagnóstico por Imagem

7

CRISTIANO GOMES DA SILVA

ROGÉRIO BRITO ULTRA

Dentro da unidade de terapia intensiva os exames de diagnóstico por imagem possuem um papel importante, ajudando a elucidar patologias e servindo como referência na evolução do tratamento dos doentes. É necessário que toda a equipe que trabalha na unidade de terapia intensiva tenha um conhecimento sólido, para que possa interpretar as imagens. Entre vários tipos de diagnóstico por imagem, podemos destacar a radiografia tóracica simples, a tomografia computadorizada, a ultrassonografia e a ressonância magnética como as mais utilizadas na UTI. Cada exame vai ter uma indicação, levando-se em conta a doença e a estrutura que vai ser avaliada.

O fisioterapeuta intensivo deve ter um amplo conhecimento quanto aos exames de imagem, já que eles vêm complementar a avaliação e implementar o diagnóstico funcional do paciente. A partir daí os objetivos são fechados, assim como as técnicas de tratamento adequadas. Nunca se deve ou se pode ignorar um exame de imagem em um paciente crítico, pela importância na indicação ou na contraindicação de uma técnica, que pode vir a piorar o prognóstico do indivíduo. Podemos citar como exemplo um paciente com um pneumotórax à direita (D), que apresenta o murmúrio vesicular diminuído à D. Sem analisar o exame de imagem, pode-se pensar em indicar uma VNI (ventilação por pressão positiva não-invasiva) que poderia piorar a situação do paciente.

 

Capítulo 8 - Oxigenoterapia

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Oxigenoterapia

8

ROGÉRIO BRITO ULTRA

A oxigenoterapia consiste na administração de oxigênio suplementar com o intuito de elevar ou manter a saturação de oxigênio acima de 90%, corrigindo os danos da hipoxemia.

O propósito da oxigenoterapia é tratar e prevenir a hipoxemia e os trabalhos respiratório e miocárdico excessivos. A única forma de garantir o método mais adequado para um fornecimento efetivo de oxigênio é a monitoração da PaO2 ou monitoração da saturação de hemoglobina pela oximetria, a fim de manter a SaTO2 superior a 90%, de modo que a PaO2 esteja acima de 60 mmHg, favorecendo o metabolismo aeróbico, já deixando claro que uma saturação periférica de oxigênio

(SaPO2) abaixo de 90% não torna confiável a sua monitoração em relação à PaO2, que certamente se encontrará em níveis bem abaixo de 60 mmHg.

Os objetivos clínicos específicos da oxigenoterapia são:

• Corrigir a hipoxemia aguda suspeita ou comprovada.

• Reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica.

 

Capítulo 9 - Assistência Ventilatória X Fisioterapeuta

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Assistência Ventilatória X

Fisioterapeuta

9

ROGÉRIO BRITO ULTRA

VINICIUS COCA

JOÃO CARLOS MORENO DE AZEVEDO

Uma situação comum para o profissional Fisioterapeuta que atua na Unidade de Terapia Intensiva é encontrar pacientes sob suporte ventilatório; por isso é muito importante o entendimento sobre esta situação, isto é, deve-se conhecer o que é uma via aérea artificial, os modos de assistência ventilatória e os tipos de técnicas que podem ser usadas nestes pacientes.

VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA

Introdução

Este tipo de ventilação é definido como uma técnica de ventilação artificial na qual não é empregado nenhum tipo de prótese traqueal, e utiliza-se como conexão entre o ventilador e o paciente uma máscara nasal ou facial (Figs. 1 e 2)).

Deve ser a primeira opção de suporte ventilatório em recém-nascidos, pois é uma terapêutica muitas vezes eficiente na prevenção da intubação traqueal. A modalidade mais utilizada é a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) por prongas nasais, que foi o primeiro modo ventilatório usado para RN, idealizado por Gregory.

 

Capítulo 10 - Abordagem Fisioterapêutica na Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA)

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Abordagem Fisioterapêutica na

Síndrome da Angústia

Respiratória Aguda (SARA)

10

ROGÉRIO BRITO ULTRA

INTRODUÇÃO

A síndrome da angústia respiratória aguda é a causa mais comum de insuficiência respiratória aguda (IrPA), definida como uma situação em que existem alterações na membrana alvéolo-capilar, com extravasamento de plasma para o interstício pulmonar e alvéolos, desenvolvendo um edema pulmonar não-cardiogênico.

Essa situação deixa os pulmões pesados, diminuindo sua área de insuflação, consequentemente gerando piora de sua mecânica e deterioração progressiva da troca gasosa. A necessidade de internação na terapia intensiva está sempre indicada para esses pacientes e o prognóstico tem uma grande dependência do diagnóstico precoce, tratamento clínico e suportes de vida adequados, entre eles o suporte ventilatório. O fisioterapeuta intensivo deve saber reconhecer, minimizar e prevenir as possíveis complicações funcionais desses pacientes para complementar e auxiliar no tratamento com a equipe multidisciplinar.

 

Capítulo 11 - Manobras Fisioterapêuticas na UTI

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Manobras Fisioterapêuticas na

UTI

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ROGÉRIO BRITO ULTRA

Várias manobras podem ser usadas pelo fisioterapeuta na UTI. Atualmente existe uma grande controvérsia a respeito da comprovação dessas técnicas, mas a evidência clínica parece ainda ser de grande valor para a maioria dos profissionais, principalmente aqueles com grande tempo de experiência e que elevaram o nome da fisioterapia dentro da terapia intensiva. Neste contexto, uma pergunta paira no ar: será que realmente se trata de “empirismo realizado pelo fisioterapeuta há mais de 30 anos” as diversas manobras que diminuíram o tempo de permanência dos pacientes no hospital, que melhoraram várias situações funcionais? Não me sinto à vontade para responder tal pergunta, nem com embasamento de trabalhos científicos recentes. Talvez por analisar a dificuldade de comprovação de determinadas técnicas e por verificar na prática clínica a repercussão das mesmas. Por isso, descreveremos técnicas e manobras que evidenciamos em seu funcionamento, mas ressaltamos que é preciso entender as diferenças clínicas, físicas e ter treinamento prático para que as técnicas atinjam suas metas.

 

Capítulo 12 - Fisioterapia Neonatal Intensiva

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Fisioterapia Neonatal Intensiva

12

CARINA ARAÚJO PERRUSO

LÍVIA GUIMARÃES STELMANN

CAMILA NEVES SILVA

ROGÉRIO BRITO ULTRA

Hoje, a assistência neonatal tem apresentado significativos avanços nos recursos terapêuticos para com os cuidados perinatais; a avaliação das condições fetais vem evoluindo de forma progressiva a ponto de se fazer uma detecção precoce dos fatores de risco, determinando o preparo adequado da equipe que atua na unidade de terapia intensiva neonatal.

Alguns bebês ao nascerem necessitam de cuidados intensivos e são encaminhados para estas unidades, na sua maioria são bebês prematuros ou que sofreram alguma alteração ao nascimento. O período neonatal é o intervalo de tempo compreendido do nascimento até o 28º dia de vida referindo-se, então, desde o nascimento até o momento em que a criança atinge a idade de 27 dias, 23 horas e

59 minutos. A unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) é destinada aos recém-nascidos (RN) gravemente doentes, com instabilidade hemodinâmica ou das funções vitais e alto risco de mortalidade. Esses bebês necessitam de vigilância clínica, monitoração e tratamento intensivo permanentemente.

 

Capítulo 13 - Fisioterapia Cardiológica Intensiva

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Fisioterapia Cardiológica

Intensiva

13

ROGÉRIO BRITO ULTRA

JOÃO CARLOS MORENO DE AZEVEDO

CARINA ARAÚJO PERRUSO

Este capítulo tem como objetivo elucidar os princípios da intervenção fisioterapêutica em pacientes com complicações cardiológicas que serão submetidos a cuidados intensivos, seja para compensação do quadro ou após cirurgia cardíaca, assim demonstrando o caminho que estes farão para o retorno de sua qualidade de vida.

REVISÃO ANATOMOFISIOLÓGICA DO SISTEMA

CARDIOVASCULAR

O coração é um órgão muscular envolto por um saco fibroso, o pericárdio, localizado no centro do tórax, entre os pulmões, sobre o diafragma, em uma região conhecida como mediastino, ocupando grande parte desta área.

Sua função é bombear sangue para os tecidos, fornecendo O2 e nutrientes, bem como remover dióxido de carbono mais escórias produzidas pelo metabolismo.

Sístole

Momento em que o coração, pela ação muscular, se contrai, fornecendo através do seu lado direito, pelas artérias pulmonares, sangue aos pulmões, enquanto a contração do seu lado esquerdo envia, através da artéria aorta, sangue para o restante do corpo.

 

Capítulo 14 - Abordagem Fisioterapêutica nas Úlceras de Pressão

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Abordagem Fisioterapêutica nas

Úlceras de Pressão

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GLAUCO FERNANDES

As úlceras de pressão correspondem a um problema sério da imobilização no leito, principalmente em pacientes críticos, já que muitas vezes até a troca de decúbito pode ser difícil, dependendo da complicação apresentada. Por isso, este capítulo visa elucidar todas as questões sobre as úlceras, sua prevenção e aspectos do tratamento fisioterapêutico.

DEFINIÇÃO

Qualquer lesão provocada por pressão mantida sobre a superfície da pele que causa dano ao tecido subjacente, sendo observada de uma forma geral sobre proeminências ósseas, poderá originar uma úlcera de pressão, que possui classificação em graus (estágios), devido ao dano tissular, que serão descritos a seguir:

Úlcera no estágio I: apresenta como característica um eritema persistente e temperatura da pele aumentada. Porém, em peles pigmentadas, esta hiperemia adquire tonalidade azulada. Também classificada como a que não apresenta lesão na integridade da pele, com hipóxia tissular por pressão.

 

Capítulo 15 - Abordagem do Paciente Geriátrico em Terapia Intensiva

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Abordagem do Paciente

Geriátrico em Terapia Intensiva

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ADRIANO ROBERTO TARIFA VICENTE

ROGÉRIO BRITO ULTRA

Em nenhum momento da história se discutiu tanto a respeito do idoso, em razão do crescimento populacional, e somente nos últimos anos houve uma maior mobilização para organizar o cuidado ao idoso, a Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia tem menos de 25 anos; o estatuto do idoso nasceu em 2003; os conselhos do idoso também se formaram há pouco tempo, ou seja, as organizações e leis para o idoso são novas e a maior parte dos leitos de UTI são destinados a idosos. O Brasil passará de 7,5% de população idosa em 1991, para 15% em 2025, entre estes, os com mais de 80 anos serão a população mais numerosa (Graficos 1 e 2).

Estas mudanças demográficas têm repercussão direta nas unidades de terapia intensiva, pois apesar de os idosos representarem aproximadamente 7,5% da população, eles consomem mais de 25% dos recursos de trauma e de terapia intensiva. Enquanto admissões por todas as faixas etárias têm diminuído, nos idosos acima de 65 anos houve um aumento de 23% nas últimas três décadas. Em 1970, cerca de 20% das admissões e 33% dos dias hospitalares eram usados por idosos; em 2000, estes números chegaram a 40% das admissões e 50% dos dias hospitalares.

 

Capítulo 16 - Abordagem Fisioterapêutica na Prevenção da Trombose Venosa Profunda (TVP)

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Abordagem Fisioterapêutica na

Prevenção da Trombose Venosa

Profunda (TVP)

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ROGÉRIO BRITO ULTRA

A trombose venosa profunda (TVP) é um problema que deve ser abordado pelo fisioterapeuta intensivista de forma bem cuidadosa e demonstra a grande importância da interação com o médico plantonista, já que não só os sinais clínicos, assim como os fatores de risco, devem ser levados em consideração.

Trombo significa coágulo sanguíneo. Trombose é a formação de um trombo, podendo ocorrer em uma veia na superfície corporal, e ser classificada de superficial quando está superficial em relação à pele, recebendo o nome de tromboflebite.

Quando se localiza mais profundamente, nas veias profundas ou no interior dos músculos, é chamada de TVP (Tabela I).

A TVP é causado por uma obstrução do segmento do sistema venoso profundo por um trombo resultado de um processo de hipercoagulação sistêmica, em associação com uma estase venosa local, decorrente quase sempre de redução da atividade física do paciente (imobilidade).

 

Capítulo 17 - Fisioterapia Intensiva no Paciente Queimado

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Fisioterapia Intensiva no

Paciente Queimado

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CARMEN MARIA KLIGMAN BARGUIL

O indivíduo vitimado por queimaduras de 2º e 3º graus atravessa várias fases desde a internação hospitalar (se necessário) até a alta ambulatorial. As modificações subsequentes à lesão térmica são proporcionais às áreas do corpo atingidas, ao agente causal e à profundidade da lesão (Tabela I).

As alterações endócrino-metabólicas pós-trauma térmico irão condicionar a instabilidade ou estabilidade clínica deste paciente, que é, em um primeiro aporte, monitorado pela equipe de Terapia Intensiva, integrada pelo fisioterapeuta. Nesse estágio, os objetivos da terapia física são monitorar a função cardiopulmonar, posicionar o paciente evitando fixações posturais e minimizar perdas osteomioarticulares.

O processo de reparação tecidual induzido pelo trauma térmico, no qual o tecido cicatricial sofre incessantes modificações e contínuos remanejamentos de estrutura pela lise e síntese do colágeno, multiplica o potencial da sequela da lesão térmica.

 

Capítulo 18 - Abordagem Fisioterapêutica Intensiva nas Lesões de Vias Aéreas

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Abordagem Fisioterapêutica

Intensiva nas Lesões de

Vias Aéreas

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ROGÉRIO BRITO ULTRA

VANESSA SCHWARTZ

A queimadura é considerada um problema frequente nos centros hospitalares, e pode ser provocada por agentes químicos, descargas elétricas, chamas de fogo e líquidos quentes, ocasionando diversas sequelas de ordem física e social.

A incidência de queimaduras de vias aéreas aumenta nos casos em que ocorram mais de 20% de SCQ e é mais comum em pacientes com queimadura afetando cabeça e pescoço. A lesão inalatória pode ocorrer mesmo em pacientes que não apresentem lesão cutânea.

Considera-se a lesão de vias aéreas como a mais grave de todas as complicações que um paciente queimado pode apresentar. Assim abordaremos a atuação do Fisioterapeuta Intensivista, demonstrando as condutas e recursos, contribuindo para uma melhora progressiva, diminuindo as sequelas e o tempo de permanência hospitalar.

FISIOPATOLOGIA

As lesões inalatórias podem ser leves, moderadas e graves, dependendo do agente, profundidade e extensão da queimadura e, principalmente, quando houver presença de escarro com fuligem, caracterizando, nesse caso, a gravidade da lesão.

 

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