Manual de Condutas Básicas em Cirurgia

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Manual de Condutas Básicas em Cirurgia apresenta um texto claro e objetivo sobre os principais aspectos do trauma e dos atendimentos de urgência, fundamentado na ampla experiência de seus autores. Esta obra é baseada em um conjunto de protocolos e procedimentos que devem ser adotados em situações específicas ou gerais, considerando os elementos essenciais para essa sistematização a quantidade de pacientes atendidos e a qualidade dos cuidados oferecidos. Sem dúvida, um guia prático indispensável para estudantes e profissionais desta complexa área.

45 capítulos

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Capítulo 1. Antibioticoterapia em Cirurgia

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Antibioticoterapia em Cirurgia

Marcos Tadeu Alves do Rosário, Marina Gabrielle Epstein e

Juliana da Silva Milhomem

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Parte 1 Ù Aspectos Gerais

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Introdução

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A disponibilidade dos antibióticos, a partir da década de 1940, determinou sua progressiva utilização em todo o mundo. O me‑ lhor controle e a prevenção das complicações infecciosas, em conjunto com a evolução da anestesia e com o grande avanço tecnológico observado nas últimas décadas, garantiram uma prática cirúrgica segura e a rea­li­zação de procedimentos mais complexos em pacientes em estado mais grave e idosos.

Esses fármacos, entretanto, passaram a ser objeto de análise crítica, em função de inúmeras causas: abuso na sua utilização, melhor conhecimento de sua farmacodinâmica, surgimento de resistência bacteriana, custos elevados e efeitos adversos.

Publicações recentes demonstraram que a prescrição inade‑ quada de antibióticos ultrapassa a taxa de 50%.

 

Capítulo 2. Nutrição e Cirurgia

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Nutrição e Cirurgia

Jorge Adalberto Dib e Aline Fioravanti Pasquetti

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Parte 1 Ù Aspectos Gerais

Introdução

O trauma desencadeia uma resposta metabólica e hormonal no organismo, a qual já está bem estudada no meio científico. Par‑ tindo‑se deste princípio, o ato cirúrgico pode ser considerado um tipo de trauma, já que interfere na homeostase geral do corpo.

Assim, os pacientes internados, além da doen­ça de base que levou a um trauma cirúrgico, apresentam uma série de outros fatores que contribuem para uma deficiên­cia nutricional, hídri‑ ca e/ou eletrolítica. Dessa maneira, a desnutrição encontrada em pacientes hospitalizados configura um fator preocupante às unidades hospitalares e às equipes multiprofissionais de saú­de.

Após a publicação do Ibranutri (Inqué­rito Brasileiro de

Avaliação Nutricional Hospitalar), em 1996, esse assunto ob‑ teve maior repercussão, pois constatou‑se: 48,6% dos pacien‑ tes internados encontravam‑se em estado de desnutrição, sen‑ do 12,7% destes desnutridos graves e 35,5% moderadamente desnutridos. Além disso, o estudo demonstrou: uma vez que a porcentagem de pacientes desnutridos aumentou com o tem‑ po de internação hospitalar, esta configurou‑se como um fator independente do surgimento da desnutrição.

 

Capítulo 3. Cuidados Pré e Pós‑operatórios

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Cuidados Pré e

Pós‑operatórios

Orlando Contrucci Filho, Rafaela Cristina Coelho Muniz e

Raul Ramos

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Parte 1 Ù Aspectos Gerais

Introdução

Uma avaliação pré‑operatória bem feita, por meio de exame físico e anam­ne­se completos, associados, quando necessário,

à rea­li­zação de exames laboratoriais tem grande impacto nas taxas de morbidade e mortalidade perioperatórias. É necessário estabelecer, nesse momento, uma boa relação médico‑paciente, respondendo a perguntas e anseios que o enfermo ou seus fa‑ miliares possam ter, ganhando assim a confiança do paciente, o qual deve ser capaz de entender, em termos básicos, sua doen­ça e os procedimentos a que será submetido.

Para isso, deve‑se sempre considerar que o risco de uma ope‑ ração cirúrgica é o somatório do risco cirúrgico e risco anes‑ tésico, logo as equipes cirúrgica e anestésica devem trabalhar em plena concordância, para evitar a exposição do paciente a riscos indevidos. Assim sendo, o cirurgião deve sempre rea­li­zar uma avaliação pré‑operatória antes da cirurgia; se necessário, de acordo com as comorbidades e riscos do paciente, esta ava‑ liação pode ser solicitada à equipe clínica ou mais especifica‑ mente a um cardiologista.

 

Capítulo 4. Outros Cuidados Pré e Pós‑operatórios

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Outros Cuidados

Pré e Pós‑operatórios

Orlando Contrucci Filho, Rafaela Cristina Coelho Muniz e

Raul Ramos

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Parte 1 Ù Aspectos Gerais

I� ntraoperatório | Preparação da sala cirúrgica e paramentação

Após rea­li­zar um bom pré‑operatório, é necessário garantir um intraoperatório seguro, diminuindo as chances de com‑ plicações no pós‑operatório. Para começar, o ideal é que, an‑ tes da cirurgia, o paciente tome um banho cuidadoso, de pre‑ ferência com produtos degermantes e esponja para fricção. A sala cirúrgica deve estar bem preparada e limpa, com ilumi‑ nação adequada, e todos os equipamentos necessários para o ato operatório devem estar disponíveis. O paciente deve ser corretamente posicionado na mesa cirúrgica e seguro na mesma, utilizando somente roupas estéreis, assim como toda a equipe cirúrgica, a qual deve estar devidamente paramen‑ tada, utilizando roupa estéril, propés, touca e máscara. To‑ das as barreiras devem ser impermeá­veis à água e a outros fluidos, para evitar contaminação. Durante toda a cirurgia, é essencial que a temperatura da sala seja mantida entre 20°C e 23,8°C, evitando expor o paciente à hipotermia. Alguns pa‑ cientes, por sua vez, necessitam de aquecimento ativo, além da manutenção da temperatura ­ideal da sala e do uso de co‑ bertores, meias, toucas e de limitação de exposição do pa‑ ciente.

 

Capítulo 5. Resposta Metabólica ao Trauma

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Resposta Metabólica ao Trauma

Alexandre Zanchenko Fonseca, Lucas Meira Abrahão e

Luiz Vagner Sipriani Junior

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Parte 1 Ù Aspectos Gerais

Introdução

Toda agressão tem uma resposta fisiológica específica. Entre‑ tanto, dependendo da intensidade da agressão sofrida, a respos‑ ta endócrino‑metabólica e imunológica pode ser tanto benéfica na recupe­ração do in­di­ví­duo quanto maléfica – como nos casos dos traumas extensos.

A resposta endócrino‑metabólica ao trauma ocorre con‑ forme a alteração de certos hormônios, além também da libe‑ ração de mediadores humorais, como citocinas (fator de ne‑ crose tumoral, interleucinas e outros), radicais livres de oxi‑ gênio, opioides endógenos, ácido araquidônico e produtos de seu metabolismo (prostaglandinas e tromboxanos) e comple‑ mento ativado. Em decorrência da hipovolemia, dor e hipo‑ xia, seguem‑se alterações neuroendócrinas, hemodinâmicas, renais e metabólicas que, em conjunto, constituem a reação metabólica ao trauma.

 

Capítulo 6. Epidemiologia do Trauma

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Epidemiologia do Trauma

Aline Fioravanti Pasquetti, Daniel Eichemberg Fernandes e

Maia e Isadora Piccinini

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Parte 1 Ù Aspectos Gerais

Histórico

Os maiores avanços nos cuidados com o trauma deram‑se, ini‑ cialmente, nos perío­dos de guerra. Muitos conceitos importan‑ tes – incluindo transporte pré‑hospitalar, reanimação volêmi‑ ca, tratamento de lesões de vísceras ocas e órgãos, assim como tratamento intensivo –, evoluí­ram com base nas observações durante os conflitos militares.

A primeira organização especializada em trauma foi o Co‑ mitê de Trauma (COT) do Colégio Americano de Cirur­giões

(ACS, American College of Surgeons), em 1922. Uma outra organização de impacto, denominada Associação Americana de Cirurgia do Trauma (AAST, American Association for the

Surgery of Trauma), foi fundada em 1938, destacando‑se pela união de diversas especialidades na abordagem do trauma, pelo desenvolvimento científico e pela criação de um perió­dico com a primeira publicação datada de 1961.

 

Capítulo 7. Atendimento Pré‑hospitalar

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Atendimento

Pré‑hospitalar

Daniel Eichemberg Fernandes e Maia, Paolo Regaiolli e

Emile Morales Ochiussi

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Parte 1 Ù Aspectos Gerais

Introdução

O atendimento pré‑hospitalar no trauma baseia‑se em três pon‑ tos: avaliação, estabilização e tratamento definitivo, sendo de fundamental importância estimar e reduzir a morbimortali‑ dade.

A avaliação é determinar o que aconteceu. Já a estabilização

é reconhecer e tratar lesões que possam causar risco de morte e transportar a vítima para um local onde receberá tratamen‑ to definitivo.

Com fre­quência, o atendimento ao trauma exige compe‑ tências maiores do que apenas o conhecimento da ­área da saú­ de, sendo, por vezes, necessária a atuação dos especialistas em resgate naquelas situações em que haja perigo iminente à vida, tanto do paciente quanto da equipe atuando em sua remoção do local do acidente. A equipe de atendimento só deve atuar após os outros profissionais terem afastado perigos ou removido a vítima para um lugar sem risco. O início do tratamento não deve ser atrasado, apesar das condições encontradas na cena, pois já se é conhecido e comprovado empiricamente o conceito conhecido como “hora de ouro”, que consiste em não perder tempo no atendimento, especialmente na primeira hora após a ocorrência das lesões, pois isso pode repercutir na diminuição da possibilidade de recupe­ração do paciente.

 

Capítulo 8. Atendimento Inicial ao Politraumatizado

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Atendimento Inicial ao

Politraumatizado

Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior, Otávio Lima de

Holanda, Francine Papaiordanou e

Luiz Vagner Sipriani Junior

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Parte 1 Ù Aspectos Gerais

Introdução

O tratamento de um paciente vítima de trauma grave requer avaliação rápida das lesões e instituição de medidas terapêuticas de suporte de vida. Visto que, neste caso, o tempo é essencial, convém uma abordagem sistematizada, chamada de avaliação inicial, a qual inclui:

Preparação

Triagem

Avaliação primária (ABCDE)

Reanimação

Medidas auxiliares à avaliação primária e à reanimação

Consideração da necessidade de transferência

Avaliação secundária (da cabeça aos pés) e anam­ne­se de‑ talhada yy Medidas auxiliares à avaliação secundária yy Reavaliação e monitoramento contínuos após reanimação yy Tratamento definitivo. yy yy yy yy yy yy yy

 

Capítulo 9. Vias Aéreas

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Vias Aéreas

Murillo de Lima Favaro, Paolo Regaiolli e

Emile Morales Ochiussi

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Parte 1 Ù Aspectos Gerais

Introdução

A lesão das vias aéreas (VA) em decorrência de trauma é im‑ portante causa de óbito. Por isso, o cuidado com a passagem de ar e a oferta de oxigênio são prioridades no atendimento ao paciente politraumatizado.

XX

Etiologia

As obstruções têm sua etiopatogenia gerada pelo próprio meca‑ nismo de trauma, constituindo‑se dos fragmentos do impacto ou mesmo das conse­quências às lesões adjacentes: yy yy yy yy

Corpo estranho (p. ex., prótese dentária)

Fragmentos ó

­ sseos (p. ex., fratura de face ou base de crânio)

Líquidos (p. ex., conteú­do hemorrágico ou conteú­do gás­trico)

Idade anatômica disfuncional (trauma de laringe e traqueia).

Muitas vezes, pode não haver obstrução das VA mas a ausên‑ cia de resposta verbal ou a diminuição do nível de consciên­cia podem ser indicativos de que o paciente não esteja oxigenando adequadamente.

 

Capítulo 10. Choque Hemorrágico

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Choque Hemorrágico

Karina Moreira de Oliveira Roda,

Daniel Eichemberg Fernandes e Maia e

Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior

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Capítulo 10 Ù Choque Hemorrágico 51

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Introdução

Apesar de diversos avanços obtidos, principalmente no s­ éculo

20, quanto ao tratamento do paciente politraumatizado, o trau‑ ma permanece como a primeira causa de mortalidade do adulto jovem, nos âmbitos nacional e mundial, sendo o choque hemor‑ rágico sua principal causa e o responsável por aproximadamen‑ te 40% das mortes relacionadas com este dado.

As mortes pós‑traumáticas, afinal, ocorrem em três perío­dos definidos: o primeiro pico, nos minutos iniciais após o trauma, sendo provocada por lesões graves como traumas encefálicos extensos e lacerações de grandes vasos. Nesta fase, devido à gravidade das lesões, apenas métodos educacionais e preven‑ tivos, além de um serviço pré‑hospitalar extremamente rápi‑ do e efetivo, seriam capazes de contribuir para a redução do número de óbitos.

 

Capítulo 11. Trauma Cranioencefálico

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11

Trauma

Cranioencefálico

João Kleber de Almeida Gentile e

Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior

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Parte 2 Ù Traumas ou Emergências Traumáticas

Introdução

As intervenções no crânio, executadas até o surgimento da me‑ dicina moderna, na metade do s­ éculo 19, se restringiam quase apenas ao tratamento das fraturas e à drenagem de possível he‑ matoma extracerebral e de coleções purulentas associadas. As conquistas essenciais para o desenvolvimento da neurocirurgia moderna foram o avanço da cirurgia geral ‒ especialmente com a anestesia ‒, a antissepsia e a teoria das localizações cerebrais.

Ela foi estabelecida nas duas últimas décadas do s­ éculo 19 e pri‑ meiras décadas do ­século 20, graças, principalmente, aos pionei‑ ros Victor Horsley (1857‑1916) e Harvey Cushing (1864‑1939).

No Brasil, a moderna neurocirurgia nasceu no fim dos anos

 

Capítulo 12. Trauma Facial

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Trauma Facial

Solange da Silva Amorim, Fernando Alves Maciel e

Daniel Eichemberg Fernandes e Maia

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Parte 2 Ù Traumas ou Emergências Traumáticas

Introdução

O trauma facial é, sem dúvida, uma das á­ reas mais desafiadoras da cirurgia maxilofacial e, apesar dos diversos avanços alcan‑

çados com o uso de biomateriais e técnicas cirúrgicas, a ava‑ liação inicial e o tempo para tratamento das lesões nos estágios iniciais permanecem difíceis no cuidado desses pacientes. As fraturas faciais podem ocasionar obstrução das vias aé­reas, hi‑ poventilação e hemorragias intensas, capazes de comprometer­ a estabilidade do paciente, levando a óbito. Dessa maneira, o atendimento ao paciente com trauma facial obedece às regras gerais de qualquer trauma, seguindo os princípios do Advan‑ ced Trauma Life Support (ATLS), visando estabilizá‑lo para que um diagnóstico anatômico preciso, por meio de exame clínico e imagiológico minuciosos, seja obtido e possibilite planejar o tratamento.

 

Capítulo 13. Trauma Raquimedular

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Trauma Raquimedular

Mariana Campoy Noé Diaz e

Daniel Eichemberg Fernandes e Maia

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Parte 2 Ù Traumas ou Emergências Traumáticas

“Desde que a coluna do paciente esteja devidamente protegida, o exame vertebral e a exclusão de traumas à coluna podem ser postergados sem riscos, especialmente na presença de alguma instabilidade sistêmica.” (ATLS)

4 a 8 h seguintes, como conse­quência de uma redução geral do fluxo sanguí­neo no local da lesão.

XX

XX

Introdução

Trauma raquimedular (TRM) é definido como uma lesão trau­ mática, caracterizada por um conjunto de situações que acarre­ tam comprometimento da função da medula espinal em graus variados de extensão. Dentre as causas mais frequentes estão acidentes automobilísticos, quedas, mergulhos e ferimentos por arma de fogo,.ocorrendo na proporção de 4 homens para 1 mu­ lher, na faixa etária entre 18 e 35 anos.

 

Capítulo 14. Trauma Torácico

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Trauma Torácico

Fernando Furlan Nunes, Maurício Rocco de Oliveira e

Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior

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03/05/2013 13:17:36

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Parte 2 Ù Traumas ou Emergências Traumáticas

Introdução

O trauma torácico pode levar a repercussões logo na fase inicial, durante a avaliação do politraumatizado. Conclui‑se, assim, que o conhecimento do diagnóstico e das medidas envolvidas com o trauma torácico é de extrema importância para o médico geral.

Traumas torácicos são responsáveis por 20 a 25% de todas as mortes por trauma, e as complicações do trauma de tórax contribuem para outros 25% de todas as mortes. Quanto aos

óbitos imediatos após acidentes de veí­culos motorizados, as le‑ sões bruscas mais frequentes levando a um desfecho fatal são as cardía­cas com o rompimento da câmara e as da aorta torácica. O

óbito precoce (durante a hora de ouro) é causado por obstrução das vias aéreas, podendo ocasionar alguns dos principais pro‑ blemas respiratórios (p. ex., pneumotórax hiperten­sivo, hemotó‑ rax maciço e tamponamento cardía­co). Essas situações clínicas são facilmente gerenciadas se prontamente reconhecidas, sendo tratadas com procedimentos técnicos por médico habilitado.

 

Capítulo 15. Trauma Cardíaco

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15

Trauma Cardía­co

Daniel Eichemberg Fernandes e Maia,

Ana Carolina Mühlberger e Paola Markiewicz

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Parte 2 Ù Traumas ou Emergências Traumáticas

Introdução

A primeira referência conhecida da gravidade dos traumas cardía­cos remonta a milênios. Hipócrates, Aristóteles e Gale‑ no comentaram sobre o prognóstico quase que uniformemente sombrio de tais lesões. Até o fim do s­ éculo 19, quase todos os estudiosos dos campos da ciên­cia e da medicina descartaram a possibilidade de correção cirúrgica bem‑sucedida de trauma cardía­co penetrante. No início do s­ éculo 18, Boerhaave rotulou todo trauma penetrante cardía­co como fatal. Em 1883, Theo‑ dore Billroth declarou: “O cirurgião que tenta a sutura de uma ferida do coração deve perder o respeito de seus colegas.” Em

1896, Paget afirmou: “A cirurgia do coração, provavelmente, atingiu os limites estabelecidos pela natureza para todas as ci‑ rurgias: nenhum método novo e nenhuma descoberta podem superar as dificuldades naturais que atendem a uma ferida no coração.”

 

Capítulo 16. Trauma Toracoabdominal

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16

Trauma

Toracoabdominal

Daniel Eichemberg Fernandes e Maia e Stéphanie Santin

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Capítulo 16 Ù Trauma Toracoabdominal 93

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Introdução

O trauma toracoabdominal consiste em lesão traumática fe‑ chada ou penetrante que acomete o espaço pleural e a cavidade abdominal por lesão diafragmática associada.

Considera‑se anatomicamente a região da transição tora‑ coabdominal o segmento que compreende o 4o espaço inter‑ costal (EIC), linha mamilar anterior, 7o EIC posterior, ângulo escapular até a borda da última costela. Nessa ­área, observa‑se maior chance de acometimento diafragmático nos ferimentos penetrantes.

A incidência real das lesões traumáticas diafragmáticas ain‑ da não é conhecida, apesar da grande importância desses fe‑ rimentos. Em muitos casos, o diagnóstico é feito tardiamente, dias ou anos após o trauma, pois o paciente pode se apresentar assintomático durante a avaliação inicial.

 

Capítulo 17. Trauma Abdominal

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17

Trauma Abdominal

Daniel Eichemberg Fernandes e Maia e

Paulo José Costa Maia

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03/05/2013 13:32:23

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XX

Parte 2 Ù Traumas ou Emergências Traumáticas

Introdução

A avaliação do abdome é um desafio para a análise inicial do paciente politraumatizado. Durante o exame primário, inclui‑se um rápido reconhecimento da possibilidade de hemorragia na cavidade abdominal, seja por trauma penetrante ou fechado. O mecanismo, a energia cinética e o tipo de lesão, assim como o estado hemodinâmico do paciente, determinam a prioridade e o melhor método de avaliação abdominal.

As lesões abdominais que passam despercebidas ainda são a maior causa de mortes evitáveis. Enganam‑se aqueles que consideram sangramentos de órgãos sólidos e lesões de vísceras ocas facilmente reconhecíveis. Geralmente, a avaliação é pre‑ judicada por intoxicação alcoó­lica, uso de substâncias ilícitas, lesões de estruturas adjacentes (arcos costais, coluna e pélvis) e trauma do sistema neurológico. Qualquer paciente que sofra um trauma significativo do tronco deve ser considerado como um paciente que tenha possíveis lesões de vísceras abdominais ou lesões vascula­res.

 

Capítulo 18. Trauma Geniturinário

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18

Trauma Geniturinário

Maurício Hachul, Naim Carlos Elias e Lucas Meira Abrahão

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30/04/2013 19:19:29

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Capítulo 18 Ù Trauma Geniturinário 105

XX

Trauma renal

XX

Introdução

O rim é o orgão do trato geniturinário mais comumente lesado nos traumas (aproximadamente entre 1 e 5% de todos os trau‑ mas). Por vezes, grandes hematúrias não significam abordagem cirúrgica do rim; por outro lado, hematúrias mínimas podem mascarar o aspecto do trauma grave, representado pela lesão do pedículo ­vascular renal.

A maioria das lesões renais é causada por traumas fechados

(p. ex., acidentes com veí­culos automotores, esportes de contato, crimes violentos, quedas), que constituem 82 a 95% dos traumas renais nos EUA. Acometem, principalmente, pacientes jovens, sendo que 70 a 80% das lesões ocorrem em pacientes com menos de 44 anos. Das lesões renais contusas, 90% são simples, como a contusão do parênquima renal ou lacerações superficiais que não se estendem para a medula renal ou para o sistema cole‑ tor; e 10% são maiores, estendendo‑se até a medula renal ou o sistema coletor, promovendo sangramentos mais expressivos e extravasamento de urina para a cavidade abdominal. As lesões de vasos sanguí­neos renais associam‑se a desacelerações rápi‑ das, que podem causar trombose da artéria renal e ruptura da veia renal; ou causadas por trauma penetrante, compreendendo os projéteis de arma de fogo e os ferimentos por arma branca que diferem significativamente no tipo e na gravidade da lesão.

 

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